穴位注射聯(lián)合球囊擴張術對真性球麻痹患者的康復療效分析

熊玉鑫 張躍華

（河南省三門峽市中心醫(yī)院 三門峽472000）

吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為進食困難或誤吸，極易引起營養(yǎng)不良、氣道阻塞、支氣管痙攣、吸入性肺炎等并發(fā)癥，降低患者生活質量，嚴重者可出現(xiàn)食物或痰液堵塞氣道，危及生命[1]。真性球麻痹性吞咽障礙主要發(fā)生在咽部期，吞咽反射的誘發(fā)極其微弱甚至消失，而在先行期、準備期、口腔期無障礙或障礙輕微。由于喉部上抬不充分，食管入口處擴張狀況差，環(huán)咽肌功能失調，食物極易在咽部滯留，臨床表現(xiàn)為吞咽后誤吸或滴水難進。因此該類型吞咽障礙較嚴重，治療難度大，常規(guī)康復治療臨床效果欠佳，患者需經鼻腔留置胃管或胃造瘺，不僅對患者生理心理帶來嚴重影響，還給社會和患者家庭帶來沉重負擔。目前針對腦卒中后真性球麻痹的康復治療多采用球囊擴張術，輔以針灸治療、局部電療及康復手法治療。諸多研究表明穴位注射對真性球麻痹患者的預后改善起到了關鍵作用[2]。我院采用穴位注射聯(lián)合球囊擴張術治療真性球麻痹患者20例，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年6月我院康復醫(yī)學科收治的40例真性球麻痹患者為研究對象，根據隨機數(shù)字表法均分為兩組。納入標準：（1）經MRI確診為初次腦卒中，延髓部存在缺血或出血病灶，達到真性球麻痹診斷標準者。（2）年齡18～80歲，病程小于90 d。（3）臨床資料完整，具有可追溯性。排除標準：（1）假性球麻痹、鼻咽癌術后等其他類型吞咽障礙患者。（2）嚴重營養(yǎng)不良，或伴發(fā)其他急危重癥者。（3）嚴重認知障礙不能配合者。觀察組20例，男 12例，女 8例；年齡 28.4～72.6歲，平均（61.34±4.22）歲。對照組20例，男13例，女7例；年齡 28.8～72.8歲，平均年齡（61.26±4.18）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用穴位注射聯(lián)合球囊擴張術治療。取雙側風池穴、廉泉穴，常規(guī)消毒后，選用甲鈷胺注射液（彌可保）2 ml，風池穴針尖朝向鼻尖方向刺入1 cm左右，廉泉穴朝向舌根方向刺入1 cm左右，回抽無血液，上述穴位分別注射0.7 ml左右，以有明顯酸脹感為度，每日1次，2周為1個療程，共治療1個療程。球囊擴張術選取16號帶氣囊導尿管從口腔插入食道中，確定進入食道并完全穿過環(huán)咽肌后（長約30 cm），利用注射器吸水并向導尿管球囊注水，使導管前端氣囊擴張。緩慢向外牽拉導管，確定擴張位置，根據環(huán)咽肌的緊張程度進行反復外拉提松等，并調整球囊水量。待阻力明顯減弱時及時抽出球囊水。往返重復操作5～10遍。每周治療5 d，2周為1個療程。共治療2個療程。對照組采用球囊擴張術治療，輔以普通針刺、局部神經肌肉電刺激、經口進食吞咽訓練、口顏面運動訓練等常規(guī)康復治療措施。

1.3 觀察指標 （1）治療前后參照洼田氏飲水試驗對本研究的40例患者進行吞咽障礙評定。顯效：吞咽障礙完全消失，洼田氏飲水試驗評定為1級；有效：吞咽障礙顯著改善，洼田氏飲水試驗評定為2級；無效：吞咽障礙無明顯改善，洼田氏飲水試驗評定較治療前無變化。采用神經功能缺損量表（NIHSS）[3]評估兩組患者神經功能。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。治療后觀察組吞咽障礙量表評分為（1.21±0.83）分，對照組吞咽障礙量表評分為（2.59±0.87）分，觀察組吞咽障礙量表評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.812，P=0.002）。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組NIHSS評分比較 治療前，兩組NIHSS評分比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組NIHSS評分比較（分，±s）

表2 兩組NIHSS評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療1個月后 治療2個月后觀察組對照組20 20 t P 17.48±4.42 17.31±3.10 0.172 0.810 8.19±2.31 11.23±3.24 8.192 0.000 4.42±1.21 7.12±2.21 6.311 0.000

3 討論

真性球麻痹是延髓的疑核、舌下神經核或其下運動神經元神經損害所致，可直接引起環(huán)咽肌功能障礙及腦干延髓吞咽中樞功能障礙等。隨著我國人口老齡化問題日益嚴重，真性球麻痹的發(fā)生率有逐漸上升的趨勢，并且此病具有治愈率低、負面影響嚴重等特點[4～5]，對患者及其家庭造成了嚴重影響，因此引起了康復科等諸多臨床學科的重視[6]。

中醫(yī)學認為腦卒中后吞咽障礙系氣機不暢、痰瘀阻絡引起。風池穴屬足少陽膽經，針刺該穴可息風化痰、化瘀通絡；廉泉穴系任脈之穴，在喉結上方，根據中醫(yī)“腧穴所在，主治所在”的針灸理論，針刺廉泉穴可調暢氣機、活血通絡、開竅利咽。在風池穴、廉泉穴穴位注射是將經絡理論和藥物原理相結合的治法，針藥并用，使神經細胞得到修復，功能得到代償。甲鈷胺注射液與其他輔酶維生素B12相比，對神經組織具有良好的傳遞性，其作用于穴位處可被機體緩慢吸收，藥物改善作用下吞咽中樞功能等可有效恢復。

球囊擴張術通過外力作用于環(huán)咽肌以調整環(huán)咽肌功能及血液循環(huán)，對減小食道上括約肌的靜止期壓力有良好作用，有利于改善食道上括約肌松弛的時間以及程度。有研究表明球囊擴張術可刺激環(huán)咽肌使其張力以及收縮性正?；痆7]。通過采用機械的方法進行擴張治療，可解決口咽部以及食道上括約肌高張性吞咽困難的癥狀，對真性球麻痹導致環(huán)咽肌失遲緩的吞咽困難有良好的改善作用。穴位注射聯(lián)合球囊擴張術改善吞咽障礙作用突出，協(xié)同作用下可促使環(huán)咽肌正常開放，還可提高咽反射靈敏度，緩解音啞等癥狀。有研究表明吞咽障礙原因較為復雜，單純行球囊擴張術不能有效治療，采取球囊擴張術聯(lián)合穴位注射治療是療效更為顯著的治療方案[8]。本研究結果表明采用穴位注射聯(lián)合球囊擴張術治療可有效改善真性球麻痹患者的吞咽功能，與王光明等[9]研究得出的結果較為一致，證實了穴位注射結合球囊導管擴張術對患者吞咽功能恢復治療效果的確切性。綜上所述，穴位注射針藥并用可促進真性球麻痹患者受損神經恢復，球囊擴張術可促進患者環(huán)咽肌肌張力恢復。穴位注射聯(lián)合球囊擴張術可有效改善真性球麻痹患者的吞咽功能。