失眠認(rèn)知行為療法對(duì)食道癌伴失眠患者的療效

曹 音, 高燕飛, 張喬陽(yáng), 張 怡

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 常州, 213000)

癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類身心健康的疾病，全球范圍內(nèi)癌癥的發(fā)病率和病死率呈升高趨勢(shì)[1], 而且眾多研究一致認(rèn)為癌癥患者會(huì)伴發(fā)嚴(yán)重的失眠、焦慮、抑郁問(wèn)題。Costa等[2]研究表明, 47%的癌癥患者會(huì)伴隨精神障礙，其中失眠、抑郁和焦慮占 68%, 嚴(yán)重影響癌癥患者的生存質(zhì)量。目前，改善癌癥患者失眠的方法有藥物治療和心理治療，心理治療因不影響患者生理機(jī)能而具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但其療效眾說(shuō)不一。近年來(lái)大量證據(jù)[3-6]顯示，失眠認(rèn)知行為治療(CBT-I)是治療失眠的有效措施。本研究選取食道癌伴失眠患者，分別采用CBT-I和催眠藥物(唑吡坦)治療，對(duì)比患者睡眠指標(biāo)的改善情況以及兩種方法的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年1—12月在本院腫瘤科住院的食道癌伴失眠患者66例，男32例，女34例，研究方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參加并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡30～80歲，初中以上文化，右利手，視力、聽(tīng)力正常; ② 符合食道癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)病理明確診斷; ③ 符合美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)失眠診斷標(biāo)準(zhǔn); ④ 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分>7～<29分; ⑤ 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分>7～<24分。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有頭部外傷病史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腫瘤腦轉(zhuǎn)移病史; ② 既往有精神疾病史、物質(zhì)濫用史、家族精神病史; 重癥焦慮和抑郁(即HAMA評(píng)分≥29分，HAMD評(píng)分≥24分); ③ 有睡眠呼吸暫停、不安腿綜合征等其他睡眠障礙; ④ 近2周內(nèi)服用精神類藥物，過(guò)去和現(xiàn)在接受認(rèn)知行為治療。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法: 采用電腦生成隨機(jī)序列方法將符合標(biāo)準(zhǔn)的食道癌伴失眠患者隨機(jī)分為CBT-I組和藥物組，各33例。CBT-I組中，男17例、女16例，平均年齡(56.16±9.65)歲，受教育年限為(10.78±4.52)年; 藥物組中，男15例、女18例，平均年齡(57.28±11.05)歲，受教育年限為(10.16±4.91)年。2組患者在年齡、性別、受教育年限等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2 CBT-I組干預(yù)方法: 主要包括刺激控制治療、睡眠限制治療、睡眠衛(wèi)生宣教、睡眠認(rèn)知治療、放松療法。具體執(zhí)行方法參考美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)知行為治療及非藥物治療方案[7-8], 由經(jīng)過(guò)專業(yè)CBT-I培訓(xùn)的睡眠?？漆t(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行。開(kāi)展團(tuán)體治療，每小組5～7人，每周開(kāi)展1次面對(duì)面團(tuán)體治療，每次2 h, 總療程6周。治療結(jié)束后的2、4周由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員對(duì)患者進(jìn)行隨訪。標(biāo)準(zhǔn)化CBT-I干預(yù)方法: ① 治療第1周，全面評(píng)估填寫(xiě)初診記錄表，布置睡眠日記。② 治療第2周，形成案例的個(gè)案概念化，查看睡眠日記，根據(jù)個(gè)案概念化，介紹治療方案，介紹每個(gè)治療技術(shù)的原理，確定患者能夠按照指導(dǎo)進(jìn)行，確定影響治療進(jìn)行的干擾因素，排除或改變干擾因素，促進(jìn)治療順利進(jìn)行，布置睡眠日記。③ 治療第3～5周: 查看睡眠日記和依從性，修改治療方案(如有需要)，討論治療依從性的問(wèn)題，增加治療成分(如有需要)，對(duì)抗-喚醒評(píng)估，討論睡眠干擾認(rèn)知，布置睡眠日記。④ 治療第6周: 總結(jié)3～5周的內(nèi)容，發(fā)展未來(lái)應(yīng)對(duì)失眠的活動(dòng)計(jì)劃，討論和確定患者認(rèn)為有幫助的治療技術(shù)，如有需要填寫(xiě)應(yīng)對(duì)卡，提供1套支持材料。

1.2.3 藥物組干預(yù)方法: 唑吡坦(思諾思)5 mg, 睡前20 min服用，每周使用藥物3～7 d。

1.2.4 資料收集和量表測(cè)定: 入組時(shí)收集患者的一般資料，指導(dǎo)患者每天記錄睡眠日記，在治療前，治療第2、4、6周，治療結(jié)束后第2、4周，分別評(píng)定匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分、入睡時(shí)間(SOL)、實(shí)際睡眠時(shí)間(AST)、睡眠效率(SE)。①PSQI量表[9]: 為臨床中最常用的評(píng)估患者主觀睡眠質(zhì)量的問(wèn)卷，具有較高的信效度，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差，通常以7分作為判斷睡眠質(zhì)量問(wèn)題的界值，本研究以PSQI總分≤7分為標(biāo)準(zhǔn)判定患者睡眠質(zhì)量較好。② HAMA: 是應(yīng)用廣泛的焦慮他評(píng)量表，包括14個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分0～4分5級(jí)?！?9分，可能嚴(yán)重焦慮; ≥21～<29分，肯定有明顯焦慮; ≥14～<21分，肯定有焦慮; ≥7～<14分，可能有焦慮; <7分，沒(méi)有焦慮癥狀。③ HAMD: 是應(yīng)用廣泛的抑郁他評(píng)量表，包含17個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分0～4分5級(jí)?！?4分，可能嚴(yán)重抑郁; ≥17～<24分，可能輕中度抑郁; ≥7～<17分，可能有抑郁; <7分，沒(méi)有抑郁癥狀。④睡眠日記被視作患者報(bào)告睡眠情況的金標(biāo)準(zhǔn)[10]?；颊呙刻煊涗浽诖采系臅r(shí)間、離開(kāi)床的時(shí)間、入睡時(shí)間、覺(jué)醒時(shí)間，這樣醫(yī)師每周可計(jì)算需要掌握的睡眠信息(SOL、AST、SE)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

① 藥物組: 治療第2周, PSQI、HAMA、HAMD、SOL、AST、SE均較治療前顯著快速改善(P<0.05); 治療第4、6周，各指標(biāo)較治療前顯著改善(P<0.05), 但療效較第2周下降，治療第6周的療效顯著低于第2周(P<0.05); 治療后第2、4周隨訪，各指標(biāo)與治療前相比無(wú)顯著差異(P>0.05), 說(shuō)明藥物組療效持續(xù)時(shí)間短。② CBT-I組: 治療第2周, HAMA、SOL較治療前顯著改善(P<0.05); 治療第4、6周，各指標(biāo)分別較治療前、治療第2周顯著改善(P<0.05); 治療第6周，各指標(biāo)較治療第4周顯著改善(P<0.05), 療效達(dá)到最高峰; 治療后第2、4周，各指標(biāo)與治療第6周相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 說(shuō)明CBT-I療效持久。③ 組間比較: 治療第6周以及治療后第2、4周, 2組間PSQI、HAMA、HAMD、SOL、AST、SE均有顯著差異(P<0.05), 藥物組療效差于CBT-I組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)點(diǎn)相關(guān)觀察指標(biāo)結(jié)果比較

PSQI: 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù); HAMA: 漢密爾頓焦慮量表; HAMD: 漢密爾頓抑郁量表; SOL: 入睡時(shí)間; AST: 實(shí)際睡眠時(shí)間; SE: 睡眠效率。

與治療前比較, *P<0.05; 與治療第2周比較, ▲P<0.05; 與治療第4周比較, #P<0.05; 與藥物組比較, △P<0.05。

3 討 論

失眠認(rèn)知行為療法是一種綜合性療法，包括睡眠限制治療、睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法以及認(rèn)知療法，可通過(guò)減少睡眠潛伏期、減少覺(jué)醒次數(shù)、提高睡眠質(zhì)量以及延長(zhǎng)總時(shí)間來(lái)改善患者失眠癥狀，其特點(diǎn)為起效緩慢，但遠(yuǎn)期效果好，治療后病情復(fù)發(fā)少。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性失眠的行為治療的實(shí)踐參數(shù)》中說(shuō)明，心理和行為療法對(duì)慢性原發(fā)性失眠、繼發(fā)性失眠、老年人失眠和長(zhǎng)期應(yīng)用催眠藥的患者，都是有效的(標(biāo)準(zhǔn))[12]。英國(guó)《精神藥理學(xué)會(huì)失眠、異態(tài)睡眠、晝夜節(jié)律紊亂循證治療共識(shí)》[13]中指出, CBT-I應(yīng)該作為提供給藥(A級(jí)證據(jù))?！吨袊?guó)成人失眠診斷與治療指南》[14]推薦CBT-I作為失眠的一線治療方法?；颊叩囊痪€治療方案，其有助于輔助失眠患者停藥(A級(jí)證據(jù))?！吨袊?guó)成人失眠診斷與治療指南》[14]推薦CBT-I作為失眠的一線治療方法。

本研究發(fā)現(xiàn), CBT-I組治療第2周, HAMA和SOL較治療前顯著改善，第4周所有觀察指標(biāo)顯著改善，第6周達(dá)到最好療效; 治療結(jié)束后第2、4周，仍維持與治療第6周相當(dāng)?shù)男Ч?，說(shuō)明療效延續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，這與CBT-I改善患者認(rèn)知和行為習(xí)慣有關(guān)，與多國(guó)研究[12, 15-16]對(duì)CBT-I的療效描述一致。本研究結(jié)果顯示, CBT-I治療癌癥伴失眠較催眠藥物更具長(zhǎng)遠(yuǎn)的療效，而催眠藥物療效較CBT-I迅速，故可以兩者聯(lián)合使用，癌癥伴失眠患者早期療效可以更多依靠催眠藥物幫助，待CBT-I療效顯著時(shí)，酌情減少催眠藥物，這樣既可以在早期緩解癌癥伴失眠患者的痛苦，又可減少催眠藥物用量，還能獲得較長(zhǎng)久的療效。

但本研究尚有不足之處，如整體患者例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，不能更長(zhǎng)期地觀察CBT-I的療效，以后還需要進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。