翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式下 醫(yī)學(xué)類藥理學(xué)教材改革的建議

云宇 王蕾 馬文婕 李秀芳 段為鋼

摘 要 藥理學(xué)是醫(yī)學(xué)課程中學(xué)生反映較難的課程，而藥理學(xué)教材內(nèi)容上世紀(jì)80年代定型后長期未有結(jié)構(gòu)性修改，存在總體定位不清、章節(jié)區(qū)塊意識不強(qiáng)和理論系統(tǒng)性不徹底等問題。為了明確藥理學(xué)教材在醫(yī)學(xué)類人才培養(yǎng)中的定位，根據(jù)認(rèn)知規(guī)律強(qiáng)化教材內(nèi)容的區(qū)塊結(jié)構(gòu)，盡可能理清藥理學(xué)知識的條理，本文提出了相應(yīng)的合理化建議。本文還對代表性藥物的選用、具體藥物作用機(jī)制、藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)等內(nèi)容的編寫一并提出了看法。

關(guān)鍵詞 藥理學(xué) 教材改革 區(qū)塊結(jié)構(gòu) 認(rèn)知規(guī)律

中圖分類號：G424? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ?DOI：10.16400/j.cnki.kjdks.2019.04.060

Abstract Pharmacology was regarded as one of the most difficult subjects， and the outline was almost not constructively modified after its frame structure was settled in 1980s. There are several shortcomings in current pharmacology textbooks： the aim of the textbooks was not clear， the frame structure of the textbooks was not well established， and the pharmacology theory was not thoroughly systematic. In order to solve the problems， the present article provided several constructive suggestions. The present article also provided suggestions to how to select the representative drugs， and how to compile their action mechanisms， pharmacological effects， clinical applications and adverse reactions.

Keywords pharmacology; textbook reformation; frame structure; cognitive rule

藥理學(xué)是一門研究藥物與機(jī)體（含病原體）相互作用規(guī)律的科學(xué)，也是一門古老但又年輕的學(xué)科，也是醫(yī)學(xué)教育的必修課程。經(jīng)過幾百年的發(fā)展，已經(jīng)分化出藥代動力學(xué)、毒理學(xué)、分子藥理學(xué)等學(xué)科。由于課程的分化，醫(yī)學(xué)院校的藥理學(xué)課程內(nèi)容主要就是藥效學(xué)。然而藥理學(xué)教材從上世紀(jì)80年代定型以后，幾乎所有的新版藥理學(xué)教材只有微小調(diào)整而無明顯進(jìn)步。從給學(xué)生開展翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式后的反映來看，藥理學(xué)算是醫(yī)學(xué)課程中“第一或第二”難學(xué)的課程。根據(jù)多年的教學(xué)經(jīng)驗，目前教材的主要問題有：（1）總體定位不清;（2）章節(jié)的區(qū)塊意識不強(qiáng);（3）理論的系統(tǒng)性不徹底。教材改革是人才培養(yǎng)方案改革的核心環(huán)節(jié)，以前有文獻(xiàn)對藥理學(xué)教材改革提出過一些建議，[1， 2]但均未涉及上述核心問題。本文就醫(yī)學(xué)類藥理學(xué)教材的改革提出一些值得參考的建議，望能提高翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中學(xué)生線下學(xué)習(xí)的效果，增強(qiáng)學(xué)生對相應(yīng)知識點(diǎn)的理解能力。

1 課程的總體定位

藥理學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中屬于骨干課也是橋梁課，既連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，也連接藥學(xué)和醫(yī)學(xué)，[3]但在醫(yī)學(xué)中，藥理學(xué)總體上還是歸屬于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。因此，藥理學(xué)教材的定位應(yīng)該是為臨床用藥提供基礎(chǔ)的學(xué)術(shù)服務(wù)，而不是直接的應(yīng)用服務(wù)。這就要求醫(yī)學(xué)生要掌握藥物與機(jī)體相互作用的基本規(guī)律，利用基本規(guī)律去認(rèn)識和理解各類藥物的作用機(jī)制、藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和藥物相互作用等內(nèi)容，而不是非常具體的用藥方案甚至用藥細(xì)節(jié)。也正因為如此，藥理學(xué)教材應(yīng)偏重學(xué)術(shù)性而非應(yīng)用性。防病治病的具體用藥方案是臨床科學(xué)的任務(wù)，藥理學(xué)教材可以強(qiáng)調(diào)共性的用藥原則或治療原則，但不應(yīng)該越位去談具體的用藥方案。因此，醫(yī)學(xué)教育中的藥理學(xué)實際上就是“基礎(chǔ)藥理學(xué)”，以區(qū)別后來需要學(xué)習(xí)的臨床藥理學(xué)、毒理學(xué)和（包含在臨床課中的）治療學(xué)等課程內(nèi)容，同時藥理學(xué)也不是藥物學(xué)。

2 內(nèi)容的區(qū)塊結(jié)構(gòu)

根據(jù)學(xué)習(xí)規(guī)律，并考慮到客觀世界的復(fù)雜性，人腦能較高效率記下來的條綱數(shù)是6，最多不要超過12，否則容易導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶上的混亂。[4]藥理學(xué)教材內(nèi)容較多，一般都有50章左右的內(nèi)容，如果缺乏“篇”水平的統(tǒng)領(lǐng)，容易導(dǎo)致內(nèi)容散亂;這是違反認(rèn)知規(guī)律的，不利于初學(xué)者學(xué)習(xí)。然而，該學(xué)習(xí)規(guī)律恰好是目前一些藥理學(xué)教材所忽視的。因此建議將藥理學(xué)的章節(jié)歸納為6-12“篇”，每篇設(shè)置6章左右，每章設(shè)置6節(jié)左右。

學(xué)界基本認(rèn)同將藥理學(xué)劃分為“總論”和“各論”兩大部分，前者主要講共性知識，后者主要講授各類藥物。目前教材總論的知識結(jié)構(gòu)基本合理，總論部分一般都建議用藥物的選擇性對各論進(jìn)行章節(jié)劃分。然而，目前的教材在各論章節(jié)的劃分方面并不嚴(yán)格遵循藥物選擇性的標(biāo)準(zhǔn)，有時甚至按照化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行劃分，如“%[-內(nèi)酰胺類藥”（見表1）。這樣的章節(jié)劃分導(dǎo)致前后矛盾，不利于學(xué)習(xí)，也不利于指導(dǎo)臨床藥物選用。

為了體現(xiàn)教材的藥理學(xué)主題，建議各論藥物在“篇”的基礎(chǔ)上再進(jìn)行合理的三級分類：即，一級分類（“章”）采用藥效學(xué)分類，二級分類（“節(jié)”）采用作用機(jī)制（分子藥理學(xué)）或臨床用藥分類，三級分類（節(jié)內(nèi)分類）則可按照化學(xué)結(jié)構(gòu)分類（藥物化學(xué)分類）。只有對于作用機(jī)制不清楚的藥物才在章、節(jié)水平進(jìn)行化學(xué)結(jié)構(gòu)分類。建議修改的藥理學(xué)教材的篇、章、節(jié)相關(guān)內(nèi)容參見表1。

早期藥理學(xué)教材的某些內(nèi)容在章、節(jié)水平出現(xiàn)藥物化學(xué)分類或忽視作用機(jī)制分類，可能與當(dāng)時的歷史背景有關(guān)。受限于當(dāng)時的科技水平，藥物發(fā)現(xiàn)后最先認(rèn)識的是藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)，其次是藥理作用和不良反應(yīng)，而作用機(jī)制的確認(rèn)往往會滯后很多年，甚至臨床使用幾十年的藥物（如青蒿素）其作用機(jī)制到現(xiàn)在依然不清楚（表2）。因此，早期藥理學(xué)教材在章節(jié)水平出現(xiàn)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類實屬無奈（總不能不分類嘛）。然而，藥理學(xué)發(fā)展到今天，已經(jīng)積累了足夠的認(rèn)識，應(yīng)該對早期教材中的不合理進(jìn)行調(diào)整。

3 教材的理論性

3.1 總論的理論性問題

3.1.1 藥理學(xué)發(fā)展簡史的理論性

前文說到藥理學(xué)總論的內(nèi)容總體上成熟，但其中的藥理學(xué)發(fā)展簡史內(nèi)容就存在很大的不合理現(xiàn)象，即缺乏學(xué)術(shù)性歸納。藥理學(xué)發(fā)展簡史是讓學(xué)生了解這門課發(fā)展規(guī)律的重要內(nèi)容。然而，歷版藥理學(xué)教材對該部分內(nèi)容只是進(jìn)行藥理學(xué)（甚至生物學(xué)）事件羅列，一般性地將藥理學(xué)發(fā)展簡史分為古代、近代和現(xiàn)代。這種“萬能式”的分類方式是不利于學(xué)生理解的。在此建議：對于該部分內(nèi)容，可以用標(biāo)志性藥理學(xué)事件，按照認(rèn)識規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)，以提升其學(xué)術(shù)性和理論性，藥理學(xué)發(fā)展簡史的階段劃分參見表3。

3.1.2 不良反應(yīng)的理論性

現(xiàn)行教材基本上都忽視了“藥物不良反應(yīng)”和“藥品不良反應(yīng)”的區(qū)別，教材編寫時應(yīng)該增加該內(nèi)容。因為前者是學(xué)術(shù)概念，后者是法律概念。因為這兩個名詞很接近，如果混用會在今后的臨床工作中帶來不必要的麻煩。

3.2 各論章節(jié)相應(yīng)理論的系統(tǒng)性

現(xiàn)行教材各論部分的理論不徹底性較為突出。典型的問題是，有些“篇”和“章”缺乏統(tǒng)領(lǐng)性介紹內(nèi)容（有些教材甚至無“篇”），導(dǎo)致散亂的知識未能形成鏈條，從而出現(xiàn)“難學(xué)、難記”等問題。事實證明：碎片化的知識是不好掌握的，而鏈條化的知識則是有利于學(xué)習(xí)的。[11]因此，藥理學(xué)教材要主動將相應(yīng)的知識進(jìn)行鏈條化整理。

對此，各論部分的每一篇首先要介紹該篇涉及內(nèi)容的生理、及疾病的共性病理生理基礎(chǔ)和藥物特點(diǎn)。對于特別重要的篇，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥、心血管系統(tǒng)藥和內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝調(diào)節(jié)藥最好有專門的章進(jìn)行歸納，以對該篇后續(xù)章節(jié)內(nèi)容產(chǎn)生統(tǒng)領(lǐng)性作用，方便學(xué)習(xí)（表1）。對于具體某一章的藥，也應(yīng)該設(shè)置“概述”一節(jié)，對涉及的生理功能或生化特點(diǎn)、該類疾病的病理生理機(jī)制進(jìn)行簡要介紹，以直接統(tǒng)領(lǐng)本章的藥物。

3.3 藥物理論的系統(tǒng)性

對于具體的藥物，應(yīng)先交代與藥理作用有關(guān)的共性化學(xué)結(jié)構(gòu)，然后交代藥物的作用機(jī)制，繼而交代藥理作用，然后交代臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)（含禁忌癥）以及藥物相互作用。這些具體內(nèi)容要注意理論聯(lián)系，以主要作用機(jī)制為主線條。一般來講，藥物的作用機(jī)制可以貫穿（或解釋）藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)（含禁忌癥）以及藥物相互作用的整個內(nèi)容。

藥物的作用機(jī)制要重點(diǎn)介紹藥物的作用靶點(diǎn)，因為教材中絕大多數(shù)藥物的主要作用靶點(diǎn)是清楚的。由于很多藥物存在多靶點(diǎn)現(xiàn)象，[12]作為教材的藥理學(xué)應(yīng)該著重主要作用靶點(diǎn)的介紹。藥理作用也要圍繞主要靶點(diǎn)所致的藥理作用，臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)也盡量能夠用主要作用靶點(diǎn)解釋。對于次要的作用靶點(diǎn)以及涉及的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)，教材也可以介紹，但要放在次要位置，甚至還要注意甄別。特別地，不良反應(yīng)可能比較復(fù)雜，建議將不能用作用機(jī)制解釋的不良反應(yīng)列為其他不良反應(yīng)，而共性的不良反應(yīng)如過敏反應(yīng)、非特異性的消化道反應(yīng)等可列為一般不良反應(yīng)。

特地要提的是，一般能用主要作用機(jī)制解釋的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)，不宜用多個作用機(jī)制來解釋。這對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維很重要，因為在臨床上，能用一個疾病解釋的癥狀，絕不用多個疾病來解釋。如，眾所周知，抑制Na+-K+ ATP酶的活性，繼發(fā)性增加心肌內(nèi)鈣是強(qiáng)心苷強(qiáng)心的機(jī)制;但在治療慢性心功能不全時部分教材還認(rèn)為其抑制腎素釋放（即抑制RAAS系統(tǒng)）也是其機(jī)理。顯然，抑制腎素釋放的機(jī)理是不合理的，因為經(jīng)典抑制RAAS系統(tǒng)的藥物在治療慢性心功能衰竭時能逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)從而延長心衰患者壽命，[13]而強(qiáng)心苷無逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)作用，也無延長壽命的確切報道，甚至因心肌鈣超載而惡化遠(yuǎn)期病程[14]（這也是強(qiáng)心苷現(xiàn)在不作為慢性心衰首選藥的主要原因）。

4 其他問題

關(guān)于代表性藥物的選入問題：入選教材的代表性藥物應(yīng)該重點(diǎn)考慮其對藥理學(xué)理論的貢獻(xiàn)而非目前臨床是否常用。如阿司匹林就是解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風(fēng)濕藥的代表藥，盡管該藥在這些方面的應(yīng)用很大程度上已被其他藥物代替。只要具有較大的理論貢獻(xiàn)，甚至有些淘汰的藥物，或者臨床不用的藥物也要不吝選入。而非代表性藥物主要是為了擴(kuò)充學(xué)習(xí)視野，建議多選用臨床常用的藥物。

關(guān)于藥物名稱問題：首先要說明的是，藥理學(xué)教材介紹的是藥物而非藥品（所以藥理學(xué)區(qū)別于藥物學(xué)）。因此，教材介紹的是藥物原型而不涉及其鹽類，一般也不考慮其劑型。如，臨床上曾出現(xiàn)過青霉素鉀鹽和鈉鹽，但教材只介紹活性原型青霉素即可，作為藥物名也不必提及其劑型。類似地，平喘藥“氨茶堿”應(yīng)以“茶堿”來介紹，因為氨茶堿是復(fù)鹽，乙二胺部分沒有直接的藥效貢獻(xiàn)。如果鹽基部分對藥物原型的影響非常大，一并介紹其鹽類也是可以的，如瀉下藥硫酸鎂。當(dāng)然，在藥物名下的內(nèi)容里，介紹常用的鹽形式和劑型是可以的。

關(guān)于藥理作用的介紹順序：一個藥物往往有多種藥理作用，應(yīng)該先按照劑量從小到大介紹能用作用機(jī)制解釋的藥理作用（即主要藥理作用），再介紹其他藥理作用。

關(guān)于臨床應(yīng)用的介紹順序：一個藥物往往有多種臨床應(yīng)用，應(yīng)該先按照劑量從小到大介紹主要藥理作用的臨床應(yīng)用，再介紹其他藥理作用的臨床應(yīng)用。

關(guān)于不良反應(yīng)的介紹順序：藥物的不良反應(yīng)是復(fù)雜的，建議按照劑量從小到大先介紹能用主要作用機(jī)制解釋的不良反應(yīng)，再介紹能用次要作用機(jī)制解釋的不良反應(yīng)，最后介紹非特異性不良反應(yīng)（即不好用已知機(jī)制解釋的不良反應(yīng)）。

5 結(jié)語

藥理學(xué)知識日益豐富，將繁雜的藥理學(xué)知識系統(tǒng)而又相對完整地介紹給醫(yī)學(xué)本科生是一個挑戰(zhàn)。用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)思維指導(dǎo)教材的編寫，有望在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中發(fā)揮重要作用。本文述及的建議值得醫(yī)學(xué)類藥理學(xué)教材改版時參考，也有望能更好的用于翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式下學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。

*通訊作者：段為鋼

昆明醫(yī)科大學(xué)藥理學(xué)微課程示范建設(shè)項目（J1301307405）

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