《傷寒論》協(xié)熱利探討

李文輝，王學軍，陳有明

(1.武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 7330002； 2.武威市疾病預防控制中心，甘肅 武威 733000)

協(xié)熱利病名始見于《傷寒論》太陽病第163條，“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”?！秱?》第34條載有“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，《傷寒論 》第32條載有“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，此兩條雖未言協(xié)熱利，但均有表邪未解，又有下利，因此亦屬協(xié)熱利之范疇。《傷寒論 》第163條、第34條和第32條雖均為表里俱病的協(xié)熱利，但第163條是表里俱寒，故桂枝人參湯溫中解表，表里兩解；第34條是表里俱熱，故以葛根黃芩黃連湯兩解表里之熱；第32條表實里虛，故葛根湯以解經(jīng)表之邪，升陽明之氣。三者雖然均為協(xié)熱利，但在疾病性質(zhì)上是迥然相反。筆者對《傷寒論》的經(jīng)文方藥加以淺析和考證，簡述如下，望與同仁商榷。

1 表里俱寒協(xié)熱利

1.1 第163條經(jīng)文淺析

第163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！碧柌?，表不解，理應發(fā)汗解表，而屢用攻下，表證未去，反傷脾陽，以致脾氣虛寒而下利，表邪不去則發(fā)熱(當惡寒之癥)，即“遂協(xié)熱而利”。因經(jīng)屢下，脾陽重虛，運化失職，升降失司，清氣下陷，氣機痞塞，故利下不止，心下痞硬[1]。陽虛內(nèi)寒之人，雖有表證但不可發(fā)汗，只能溫中助陽，以和肌表。若反發(fā)其汗，中陽更虛，胃寒更盛，胃氣上逆，則嘔吐。此時病勢之重點以里虛為主,故以理中湯以治痞硬與下利,僅用一味桂枝以和表[2],即以桂枝人參湯溫中解表，表里兩解。本證辨證關鍵在于發(fā)熱惡寒，下利，胃脘痞悶，口淡無味，時泛清水，脈遲弱，舌質(zhì)淡白，苔薄白。成無己的《注解傷寒論》載：“外證未除而數(shù)下之，為重虛其里，邪熱乘虛而入，里虛協(xié)熱，遂利不止而心下痞?！贝藯l與第34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”都為協(xié)熱利，但葛根黃芩黃連湯的協(xié)熱利是表里俱熱，本條協(xié)熱利是表里俱寒。

1.2 桂枝人參湯藥證分析

桂枝人參湯由桂枝四兩(別切)、甘草四兩(炙)、白術三兩、人參三兩、干姜三兩組成。以水九升，先煮四味，取五升；內(nèi)桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再、夜一服。方中以理中湯溫中祛寒，加桂枝以溫陽解表。諸藥共奏溫中助陽、以和肌表之效。表里兩解，以里為主，自然利止痞消，表證亦解。根據(jù)方證對應的藥證原則，臨床運用桂枝人參湯藥必備指征是發(fā)熱惡寒，下利，胃脘痞悶，口淡無味、時泛清水，胃納欠佳，神疲乏力，脈遲弱，舌質(zhì)淡白，苔薄白?？虑僭唬骸巴鉄岵怀潜聿唤?，下利不止，是里不解，病因則同，一以微弱之脈而心下痞硬，是脈不足而證有余，一以脈促兩端，反汗自出，是脈有余而證不足，表里虛實，當從脈而辨證矣，弱脈見于數(shù)下后，則痞硬為虛，故用理中之辛甘溫補，止利消痞硬，又加桂枝以解表，先煮四味后內(nèi)桂枝，和中之力饒，而解肌之氣銳，是于兩解中寓權宜法也?！盵3]

2 表里皆熱協(xié)熱利

2.1 第34條經(jīng)文淺析

第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！薄疤柌。鹬ψC”指太陽中風邪在表。邪在表當汗不當下，誤下，故曰“反”。 誤下下利不止，是表邪內(nèi)陷之故。脈象由原來的浮緩變?yōu)榧贝?促脈是脈來急數(shù)而有不規(guī)則的間歇。在此為脈勢急促，是陽氣被抑而求伸之象)，說明患者陽氣盛，雖經(jīng)誤下，但表邪未盡傳入里，正氣有抗邪外達之勢，因此說“表未解也”。既有表邪未解(即言桂枝證，醫(yī)反下之，表未解，當有發(fā)熱惡寒汗出之癥)，又有里熱下利，故稱此證為協(xié)熱利。表里之熱迫肺，肺氣不利故作喘；熱邪逼津外越，故汗出。表里皆熱，發(fā)熱一證，也自在言外。既為熱利，其大便黏穢、暴注下迫等癥自所不免[4]。治以葛根黃芩黃連湯兩解表里之熱。本證辨證關鍵在于下利臭穢，肛門有灼熱感、喘而汗出，口干而渴，苔黃，脈數(shù)(當兼有發(fā)熱惡寒汗出之癥)。葛根湯所治下利以二陽合病表實證為主，辨證關鍵在于發(fā)熱惡寒無汗。本方所治下利以里熱為主，辨證關鍵在于發(fā)熱惡寒汗出。

唐容川曰：“風在肌肉，陽明所司之界，本能翕翕發(fā)熱，若誤下之，則熱邪內(nèi)陷，為協(xié)熱下利……。今以其脈數(shù)而歇至，名為之促。所以促者，因熱而內(nèi)陷而表未解，故邪欲出而不得出，是以促急也。熱氣逆于肺則喘，熱氣蒸于肌腠則汗出，此太陽陽明協(xié)熱下利之證，故用葛根黃芩黃連湯治之?！盵5]

2.2 葛根黃芩黃連湯藥證分析

葛根黃芩黃連湯由葛根半斤、甘草二兩(炙)、黃芩三兩、黃連三兩組成。以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。方中重用葛根，既能發(fā)表解肌以解在表之邪，又能升清陽，止瀉利，使表解里和。因里熱已熾，故用黃芩、黃連以清里熱，甘草協(xié)調(diào)諸藥。諸藥共奏表里兩解、清熱止利之效。根據(jù)方證對應的藥證原則，臨床應用葛根黃芩黃連湯的必備指征是外感表證未解，熱邪入里，身熱，下利臭穢，肛門有灼熱感，心下痞，胸脘煩熱，喘而汗出，口干而渴，苔黃，脈數(shù)?！夺t(yī)方集解》載：“此足太陽陽明藥也。表證尚在，醫(yī)反誤下，邪入陽明之腑，其汗外越，氣上奔則喘，下陷則利，故舍桂枝而用葛根，專治陽明之表，加芩、連以清里熱，甘草以調(diào)胃氣，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太陽表里兩解之變法也?！盵6]

3 表實里虛協(xié)熱利

3.1 第32條經(jīng)文淺析

第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之?！眱山?jīng)或兩經(jīng)以上病證同時發(fā)生，無先后次第之分者，謂之合病。合病的發(fā)生，多是由于邪氣過盛，同時侵犯數(shù)經(jīng)，其病勢也比一經(jīng)發(fā)病為重[2]52。太陽與陽明經(jīng)表同時受邪，經(jīng)氣被遏，則既有惡寒發(fā)熱、頭項強痛等太陽經(jīng)表之證，又有緣緣面赤、額頭作痛、目疼鼻干、臥寐不寧等陽明經(jīng)表之證。兩陽合病，由于太陽、陽明兩經(jīng)受邪多少不同，病變各有側(cè)重。如36條“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”就是太陽病偏重，而本條是以陽明經(jīng)邪為重。陽明之氣抗邪于表，不能顧護胃氣，胃氣失和，升降失常，故出現(xiàn)下利和(或)嘔吐。太陽與陽明經(jīng)表同時受邪，經(jīng)氣被遏，寒邪外閉，玄府不通，當有發(fā)熱惡寒無汗之癥。以下利為主者，用葛根湯解經(jīng)表之邪，升陽明之氣。三陽病都是反映六腑的病變，是里證。腑的經(jīng)脈可以行于外，因此，陽明病的表證就叫經(jīng)表之證。表是一個定位，經(jīng)是受邪的經(jīng)絡。由此可見，陽明病里也有表里、寒熱、虛實[2]260。本證辨證關鍵在于發(fā)熱惡寒汗出而下利。

成無己曰：“太陽陽明合病者，與太陽少陽合病、陽明少陽合病，皆言必自下利者，以邪氣并于陰，則陰實而陽虛；邪氣并于陽，則陽實而陰虛。寒邪氣甚，客于二陽，二陽方外實而不主里，則里氣虛，故必下利，與葛根湯，以散經(jīng)中甚邪?！盵7]

3.2 葛根湯藥證分析

葛根湯即桂枝湯加麻黃、葛根。方中葛根升津液，濡筋脈，為君；麻黃、桂枝疏散風寒，發(fā)汗解表，為臣；芍藥、甘草生津養(yǎng)液，緩急止痛，為佐；生姜、大棗調(diào)和脾胃，鼓舞脾胃生發(fā)之氣，為使。諸藥合用，共奏發(fā)汗解表、升津舒筋之效。根據(jù)方證對應的藥證原則，太陽與陽明經(jīng)表同時受邪，經(jīng)氣被遏，同時由于陽明之氣抗邪于表，不能顧護胃氣，胃氣失和，升降失常，則下利同時，既有惡寒發(fā)熱、無汗、頭項強痛等太陽經(jīng)表之證，又有緣緣面赤、額頭作痛、目疼鼻干、臥寐不寧等陽明經(jīng)表之證。

成無己曰：“太陽病項背強幾幾，汗出惡風者，中風表虛也，項背強幾幾，無汗惡風者,中風表實也。表虛宜解肌，表實宜發(fā)汗，是以葛根湯發(fā)之也?！盵7]

4 討 論

通過以上分析，筆者認為：協(xié)熱利應指協(xié)表邪發(fā)熱而利。造成協(xié)熱利的原因雖皆為傷寒誤下，表證不解，但其病理機制卻有寒熱之分和虛實之別，而非皆由邪熱內(nèi)陷而致，在臨床實踐之中應判斷疾病的寒熱虛實。