家庭動力對慢性心力衰竭患者出院后生活質(zhì)量及心功能的影響

范 珊， 馬 琴， 胡 陽， 邢 娟， 姜淑霞

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1感染性疾病中心， 2腎病科， 3干部保健中心, 烏魯木齊 830054)

心力衰竭(heart failure, HF)是各種結(jié)構(gòu)性和/或功能性心臟疾病的終末階段，是以典型癥狀為特征的臨床綜合征[1]?！吨袊难懿?bào)告2017》中指出，2000年我國35～74歲人群之間慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%[2]。由于其高死亡率、高住院率、龐大的醫(yī)療開銷，在很多國家HF已經(jīng)成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題[3]。在我國，心衰1年生存率為86%，全因死亡率和再入院率為41%，5年的死亡率高達(dá)50%。疾病反復(fù)發(fā)作或呈遞進(jìn)式加重，不斷增加患者消極情緒，從而降低患者的生活質(zhì)量。并且CHF患者需長期治療，定期隨訪，不僅需要其具有較高的依從性，而且需要來自家庭的支持及督促。家庭動力是研究家庭內(nèi)部成員心理、行為、溝通及溝通過程，是以家庭氣氛、個(gè)性化、系統(tǒng)邏輯以及疾病觀念四個(gè)維度來衡量。其能夠客觀的反應(yīng)出病人所處的家庭環(huán)境氛圍、家庭成員對疾病的正確認(rèn)知，進(jìn)而增加病人治療的愿望，從而配合治療提高療效。有研究發(fā)現(xiàn)家庭動力和疾病的預(yù)后具有相關(guān)性[4]，對于CHF的患者也需要家庭的支持，從而改善患者的生活治療、心功能，提高患者的依從性。故本研究旨在探討家庭動力對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及心功能的影響，從而為提高慢性心衰患者的療效及制定個(gè)體化護(hù)理方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年5月-2017年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心就診的539例CHF患者作為研究對象。其中19人失訪，7人死亡不能參與本項(xiàng)研究。參與本課題的患者平均年齡(65±11)歲，男性患者286例(55.75%)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并且研究對象簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為CHF的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]；(2)參照紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級評估為Ⅱ～Ⅳ級心能；(3)能夠表達(dá)個(gè)人意愿，并能閱讀和書寫中文，順利完成問卷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能障礙，合并腫瘤患者，患免疫及血液疾病患者，精神障礙患者，同時(shí)參與其他類似課題患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 (1)一般情況調(diào)查： 包括患者性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、家庭收入、記錄患者入院時(shí)N末端腦鈉肽(N-terminalpro-brain natriuretic peptide，NT-ProBNP)、心臟彩超、6分鐘步行試驗(yàn)情況。對參加本課題的2組患者，均采集空腹靜脈血3 mL置于非抗凝管中，以3 000 r/min離心10 min，取上清液后置于-20℃冰箱中保存，待所有標(biāo)本收集齊后對NT-proBNP進(jìn)行測定。(2)采用《系統(tǒng)家庭動力自問卷》[6]對患者家庭動力進(jìn)行評分，其包括四個(gè)維度分別為家庭氣氛、個(gè)性化、系統(tǒng)邏輯以及疾病觀念，一共29個(gè)條目，每個(gè)條目按1～5計(jì)分。每個(gè)條目均≤2分則為高家庭動力組，每個(gè)條目均>2分則為低家庭動力組?？偡衷礁邉t表示家庭動力越低。該問卷同質(zhì)信度Cronbach′sα系數(shù)為0.824，重測信度 0.743～0.892。本研究高家庭動力組290例，低家庭動力組223例。與高家庭動力組患者相比，低家庭動力組患者具有較低文化程度及較低家庭收入，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余變量無差異(P<0.05)，見表1。(3)采用明尼達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(minnesota living heart failure questionnaire,MLHFQ)[7]對患者生活治療進(jìn)行評估。該量表共21個(gè)條目，涉及身體、情緒和其他3個(gè)領(lǐng)域。各個(gè)條目分0～5分計(jì)分?？傆?jì)分越高其生活質(zhì)量越差。該問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.79～0.84，重測信度 0.40～0.85。(4)采用8項(xiàng)Morisky藥物依從性量表(eight-item morisky medication adherence scale,MMAS-8)對患者服用依從性進(jìn)行評價(jià)。其分別對是否忘記服藥、擅自減少或停用藥物等8個(gè)方面進(jìn)行評估?？偡譃?分，數(shù)值越高代表依從性越好。

1.2.2 調(diào)查方法 本課題選取本科室經(jīng)專門訓(xùn)練的調(diào)查員完成。測試前調(diào)查員用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受評者解釋說明問卷內(nèi)容后向受評者發(fā)放制定好的問卷，由受評者獨(dú)立完成問卷。若問卷涉及家屬，為保證調(diào)查真實(shí)有效，需家屬回避，由受評者單獨(dú)填寫并當(dāng)場收回問卷。調(diào)查員逐一核查已經(jīng)完成的問卷表填寫情況以保證調(diào)查質(zhì)量。本研究共發(fā)放問卷539份，回收有效問卷539份，有效回收率為100%。

1.2.3 隨訪 由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師對2組患者進(jìn)行門診隨訪，記錄患者服藥情況，并復(fù)查2組患者出院及出院半年內(nèi)每月NT-proBNP、MLHFQ、心臟彩超，并記錄患者隨訪6個(gè)月內(nèi)再入院情況。

表1 不同家庭動力患者一般情況/例(%)

注：NT-ProBNP，N末端腦鈉肽；LVEF，左室射血分?jǐn)?shù)。

2 結(jié)果

2.1 不同家庭動力組患者出院及出院6個(gè)月生活質(zhì)量出院時(shí)，不同心功能分級的低家庭動力組和高家庭動力組患者生活質(zhì)量得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院6個(gè)月后各心功能分級的低家庭動力組患者生活質(zhì)量得分均高于高家庭動力組患者生活質(zhì)量得分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 不同心功能狀態(tài)患者出院時(shí)及出院6個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量情況 分)

2.2 不同家庭動力組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月內(nèi)每月血清NT-proBNP水平比較2組不同心功能患者出院后血清NT-proBNP呈下降趨勢。心功能Ⅱ級患者(出院時(shí))0、1、2、3個(gè)月，2組患者血清NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，第4、5、6個(gè)月高家庭動力組血清NT-proBNP水平低于低家庭動力組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。心功能分別為Ⅲ、Ⅳ級高家庭動力組和低家庭動力組患者出院第0、1、2個(gè)月血清NT-proBNP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05); 第3、4、5、6月高家庭動力組血清NT-proBNP水平均低于低家庭動力組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見圖1。

(A：心功能Ⅱ級患者；B：心功能Ⅲ級患者；C：心功能Ⅳ級患者; 注：與低家庭動力組比較，*P<0.05。)

2.3 不同家庭動力組患者規(guī)范化治療率及再入院率的比較高家庭動力組患者規(guī)范化治療率明顯高于低家庭動力組患者(44.3% vs 65.8%),2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低家庭動力組患者再入院率明顯低于低家庭動力組(15.9% vs 44.3%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

我國年齡>55歲的人群心衰患病率為1.3%[8]。研究顯示接受住院治療的CHF患者一年內(nèi)全因死亡率和再入院率分別為7%和32%[9]。因此CHF已經(jīng)成為我國重大的公共衛(wèi)生問題，而二級預(yù)防在治療慢性心力衰竭過程中顯得尤為重要。但是除了長程合理、有效的藥物治療外，持續(xù)的家庭個(gè)體醫(yī)療護(hù)理對疾病的發(fā)生、發(fā)展也至關(guān)重要。家庭動力學(xué)是一門依托于家庭成員內(nèi)部及外部環(huán)境間相互作用的交叉學(xué)科，同時(shí)也可反映出家庭問題所在。羅玲英等[10]研究發(fā)現(xiàn)采用家庭動力學(xué)對2型糖尿病患者進(jìn)行持續(xù)護(hù)理干預(yù)，能提高患者的依從性及降糖效果。陳佩等[11]研究發(fā)現(xiàn)，家庭動力學(xué)能提高穩(wěn)定期老年慢性阻塞性肺疾病患者的生活質(zhì)量和幸福感。心功能是評價(jià)HF患者疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，同時(shí)也是制定臨床治療策略的重要條件之一。

目前NT-proBNP是學(xué)者廣泛接受的無創(chuàng)性評價(jià)心功能和預(yù)后的重要指標(biāo)[12]。在以往研究中關(guān)于家庭動力學(xué)對穩(wěn)定期CHF患者生活治療及心功能的給予影響甚少。本研究發(fā)現(xiàn)，在接受住院治療的穩(wěn)定期CHF患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上持續(xù)予以家庭動力學(xué)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)能有效降低血清NT-proBNP的濃度，尤其是在持續(xù)干預(yù)4個(gè)月后。提示家庭動力學(xué)能夠在一定程度上改善不同等級HF患者心功能狀況，減慢疾病的進(jìn)展。

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，針對慢性疾病的治療不僅包括癥狀緩解、生存周期延長，還包括患者生活質(zhì)量的提高。MLHFQ是目前國際上廣泛采用評價(jià)CHF患者生活質(zhì)量的工具之一。本研究結(jié)果顯示，高家庭動力組及低家庭動力組的CHF患者出院時(shí)生活質(zhì)量評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但出院6個(gè)月高家庭動力學(xué)低家庭動力學(xué)組生活質(zhì)量評分相應(yīng)領(lǐng)域的評分低于低家庭動力學(xué)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示高家庭動力對提高CHF患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量具有重要意義。有研究顯示，HF患者配合醫(yī)囑治療依從性差，再入院率較高，這可能在一定程度上對患者生活質(zhì)量造成影響[13]。

在本研究中高家庭動力患者規(guī)范化治療率為65.8%，說明家庭對CHF患者的支持及護(hù)理仍然不夠，需要針對性對患者家庭進(jìn)行有的放矢的干預(yù)。提倡建立醫(yī)院CHF延續(xù)性護(hù)理中心，增強(qiáng)醫(yī)院患者管理與家庭參與管理的協(xié)作程度，從而提高患者生活質(zhì)量和臨床預(yù)后。CHF延續(xù)性護(hù)理中心應(yīng)該加強(qiáng)對患者和家屬知識培訓(xùn)，建立良好的醫(yī)患溝通協(xié)作機(jī)制，提高患者家庭動力，強(qiáng)調(diào)門診定期規(guī)范化隨訪，提高患者依從性，及時(shí)針對患者疾病情況，制定個(gè)體化治療方案，促進(jìn)患者規(guī)范化治療和院外規(guī)范化管理，改善患者預(yù)后。本研究中雖然高家庭動力患者規(guī)范化治療程度欠佳，可能原因在于患者家屬缺乏科學(xué)的患者支持方法，缺乏有效的科學(xué)醫(yī)療指導(dǎo)，無法正確實(shí)施有效家庭支持和干預(yù)。

本研究說明高家庭動力對CHF患者預(yù)后的改善具有良好的促進(jìn)作用，在患者醫(yī)院隨訪治療中，不僅要針對患者進(jìn)行有效的隨訪治療，還需要對患者家屬開展針對性的教育，提高患者家庭支持力度，從而改善患者預(yù)后，延長生存時(shí)間。但本研究缺乏針對家庭動力程度患者開展針對性措施提高家庭動力支持的干預(yù)性研究，急需開展高質(zhì)量干預(yù)性研究進(jìn)一步明確該研究結(jié)論。