退變型子宮平滑肌瘤的MRI診斷與鑒別診斷

袁建華，張雅麗，戴灼南，司建榮（通訊作者）

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 廣東 佛山 528200）

子宮平滑肌瘤（uterine leiomyoma），或稱為子宮肌瘤（uterine myoma）和子宮纖維瘤（uterine fibroid），是育齡期婦女最常見的良性腫瘤，MRI檢查對子宮肌瘤的診斷有明顯優(yōu)勢[1]。不同部位或不同病理類型的子宮肌瘤應(yīng)該用不同的方法治療[2，3]；腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)中的組織粉碎器可致術(shù)前誤診為子宮肌瘤的子宮肉瘤在腹腔內(nèi)廣泛播散[4]；故治療前的定位分型，特別是腹腔鏡術(shù)前良惡性（或潛在惡性）的鑒別尤為重要[1]。本研究回顧性分析術(shù)前有MRI檢查，經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)的子宮肌瘤和子宮平滑肌肉瘤，目的是更進(jìn)一步提高退行性改變的子宮肌瘤（即退變型肌瘤）的MRI診斷和鑒別診斷的能力。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集2010年1月至2018年10月間在我院行MRI檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的子宮肌瘤36例，年齡25～66歲，平均45±3.5歲；臨床癥狀有月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長、子宮異常出血24例，下腹部腫塊7例，下腹脹痛或隱痛2例，超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮腫塊3例。子宮平滑肌肉瘤1例，年齡68歲，主訴為子宮不規(guī)則出血1年。

1.2 MRI掃描技術(shù)

所有病例術(shù)前行平掃和增強(qiáng)掃描，用Siemens公司Avanto 1.5T磁共振成像儀，相控陣表面線圈；掃描范圍下界為會陰部，上界在子宮底或腫塊上緣以上平面；行矢狀面、冠狀面和橫斷面三個(gè)方位掃描。平掃描序列主要參數(shù)：T1WI：TR 500ms、TE 9.8ms，矩陣320×224，層厚4.4mm，層間距 0.4mm；T2WI：TR 3870ms、TE 76ms，矩陣256×192，層厚4.4mm，層間距0.4mm；DWI：TR 5500ms、TE 74ms，矩陣288×174，層厚為4.4 mm，層間距0.4mm，b值800s/mm2，ADC值圖為自動生成。增強(qiáng)掃描T1WI+脂肪抑制主要參數(shù)：TR 4.7ms、TE 2.3ms，矩陣288×174，層厚2.5mm，層間距0mm。用自動注射器經(jīng)肘部靜脈注射釓噴酸葡胺注射液，用量0.1mmol/kg。

1.3 手術(shù)與病理學(xué)檢查

所有病例行開腹、或腔鏡（腹腔鏡和子宮腔鏡）、或聯(lián)合方式行子宮切除術(shù)或腫瘤剔除術(shù)。手術(shù)切除的標(biāo)本石蠟包埋切片，HE染色。

1.4 子宮肌瘤的病理學(xué)分型

（1）按病灶數(shù)量，分為單發(fā)型和多發(fā)型（2枚以上）。（2）按病灶部位，分為黏膜下、肌壁間、漿膜下、子宮頸和闊韌帶內(nèi)肌瘤。多發(fā)肌瘤如果上述2以上種情況同時(shí)存在，則定義為混合型。（3）按病理組織學(xué)，分為以下三型[1，2，5]。常見型，主要由排列成旋渦狀或編織狀的平滑肌纖維束構(gòu)成，其間有不同數(shù)量的膠原纖維；細(xì)胞型，主要由排列緊密的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，無膠原纖維或膠原纖維極少；退變型，為常見型肌瘤中存在廣泛的退行性改變，如透明變性、黏液變性、囊性變性、水腫變性、紅色（出血）變性、脂肪變性和鈣化；上述幾種變性可同時(shí)存在，以最廣泛、最主要的一種變性特征定義該瘤的類型。如果是多發(fā)病灶存在變性，該病例則以最顯著的一種退變類型定義。

1.5 在MRI圖像上的主要觀察項(xiàng)目

（1）以正常子宮肌層作為參考基線，在平掃T1WI、T2WI、DWI和ADC值圖上腫瘤的信號強(qiáng)度定義為高、等、低信號，在增強(qiáng)T1WI上定義腫瘤強(qiáng)化的幅度為明顯強(qiáng)化（高于肌層）、中等強(qiáng)化（與肌層相等）、輕度強(qiáng)化（低于肌層）和不強(qiáng)化四種類型。并注意平掃和增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤信號的均勻性和脂肪信號的檢出。（2）在T2WI上確定腫瘤的位置在黏膜下、肌壁間、漿膜下、子宮頸和闊韌帶內(nèi)。（3）在T2WI上測量腫瘤數(shù)目、大?。╩m）和形態(tài)。（4）腫瘤邊緣的光整與分葉。（5）腫瘤邊界的與清楚與模糊。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

病理學(xué)確診子宮肌瘤36例，其中并存子宮腺肌癥5例，子宮腺瘤樣瘤1例，子宮內(nèi)膜癌1例；確診子宮平滑肌肉瘤1例。36例子宮肌瘤中，（1）單發(fā)型9例；多發(fā)型27例，其中1例病灶多達(dá)25枚。（2）單發(fā)型9例中，黏膜下肌瘤2例，肌壁間肌瘤3例、漿膜下肌瘤1例，子宮頸肌瘤2例，闊韌帶內(nèi)肌瘤1例；多發(fā)型27例均為混合型。（3）按病理組織學(xué)，常見型15例，退變型21例，細(xì)胞型0例。21例退變型中，透明變性8例，黏液變性4例，囊性變4例，水腫變性3例，紅色（出血）變性2例，未發(fā)現(xiàn)脂肪變性和鈣化。

2.2 MRI結(jié)果

（1）子宮肌瘤的大小、形態(tài)和邊界：大小3～135mm；基本呈圓形或類圓形，輪廓邊緣光整，無分葉，邊界清楚；無論大小，在T2WI上約半數(shù)腫瘤的邊緣有完整或不完整的線狀高信號環(huán)，增強(qiáng)掃描可以強(qiáng)化。也有一些形態(tài)特異的病灶，2枚粘膜下肌瘤，呈輪廓光整的息肉狀突入宮腔；本組共有4枚宮頸肌瘤，其中1例呈輪廓光整的息肉狀，長55mm，脫垂到陰道；1例呈最大徑為65mm的梨形；1例子呈不規(guī)則形、彌漫性生長，與正常肌層無清楚界限，類似子宮頸肥大（圖1）。

圖1 女，43歲，子宮多發(fā)肌瘤。T2WI矢狀面。宮頸肌瘤致后壁呈“肥厚”改變；體部見2枚低信號常見型肌瘤。

（2）不同病理類型子宮肌瘤的MRI表現(xiàn)：常見型肌瘤15例，較小腫瘤信號基本均勻，較大腫瘤信號欠均勻，呈現(xiàn)旋渦狀表現(xiàn)；在T1WI上呈等或低信號，T2WI上呈低信號， DWI上呈低信號， ADC值圖呈低信號。增強(qiáng)掃描，強(qiáng)化幅度可以明顯、中等或輕微強(qiáng)化，強(qiáng)化方式可以均勻或不均勻。退變型肌瘤21例，MRI表現(xiàn)雖然呈多種多樣，但沒有變性的區(qū)域基本保持了上述常見型肌瘤的特點(diǎn)。透明變性8例，平掃變性區(qū)域表現(xiàn)與常見型相似，與常見型相比，增強(qiáng)掃描變性區(qū)域強(qiáng)化輕微或不強(qiáng)化。黏液變性4例，粘液變性區(qū)域在瘤體內(nèi)分布、大小和形態(tài)無規(guī)律，無清楚的邊界，在T1WI上多呈稍低信號，在T2WI上呈高信號；DWI上信號多變，ADC值圖呈高信號；增強(qiáng)掃描，粘液變區(qū)域明顯強(qiáng)化，而無變性區(qū)域反而呈相對低信號（圖2）。囊性變4例，囊性變區(qū)域可呈各種形態(tài)，邊界清楚，信號變化與水的信號相似，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。水腫變性3例，水腫區(qū)域分布有一定特點(diǎn)，在T2WI上呈間隔樣或不規(guī)整包膜樣顯著高信號，厚度不等，呈間隔樣水腫致腫瘤呈多個(gè)小結(jié)節(jié)“融合”而成的假象；水腫區(qū)域無清楚的邊界，信號變化與水相似，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化；在T2WI上，明顯水腫區(qū)域內(nèi)的平滑肌纖維束呈條索狀低信號。其中1例未經(jīng)治療，3個(gè)月后水腫范圍縮小，腫瘤體積也因此由110mm×78mm×110mm縮小為88mm×57mm×86mm（圖3）。局灶性紅色（出血）變性2例，紅色變性區(qū)域在瘤體內(nèi)范圍較大，邊界清楚，在T1WI上呈高信號，在T2WI、DWI、ADC值圖上信號混雜；1例增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，另1例在大的壞死灶中見微小的強(qiáng)化灶（圖4）。

圖2 女，25歲，多發(fā)子宮肌瘤。矢狀面。圖a是T2WI，顯示類圓形肌瘤內(nèi)黏液變性區(qū)呈斑片狀高信號，周邊顯著；圖b是T1WI增強(qiáng)掃描，顯示粘液變性區(qū)明顯被強(qiáng)化，無變性肌瘤區(qū)域反而呈相對低信。有1枚黏膜下常見型肌瘤（箭）；子宮直腸陷凹微量積液。

圖3 女，39歲，多發(fā)子宮肌瘤。矢狀面。圖a是T2WI，顯示橢圓形肌瘤周邊不規(guī)整、包膜樣水腫區(qū)呈高信號；圖b是T1WI增強(qiáng)掃描，顯示水腫區(qū)不被強(qiáng)化。有2枚漿膜下常見型肌瘤（箭）。2個(gè)月前，水腫范圍更大，腫瘤徑線比此圖像大30mm （圖像未提供）。

圖4 女，55歲，子宮多發(fā)肌瘤，2枚紅色變性。橫斷面，示子宮右后壁圓形腫塊，邊界清楚。圖a是 T2WI，腫塊以低信號為主；圖b是T1WI，腫塊以稍高信號為主；圖c是T1WI增強(qiáng)掃描，腫塊絕大部分不被強(qiáng)化。

（3）子宮平滑肌肉瘤1例，腫塊位于體部后壁壁間，最大徑線100mm，呈明顯不規(guī)則分葉狀，部分呈芽狀突入宮腔，部分邊界不清楚；T2WI上呈不均勻高信號；在T1WI上瘤內(nèi)有大范圍相對均勻的高信號區(qū)域，增強(qiáng)掃描該區(qū)域明顯強(qiáng)化；瘤體在DWI上呈高信號，ADC值圖上呈低信號，表明擴(kuò)散受限；腫瘤內(nèi)有明顯增粗的血管影（圖5）。

圖5 女，61歲，子宮平滑肌肉瘤。T2WI軸面。子宮右后壁分葉狀高信號腫塊，信號不均勻，芽狀向前突入宮腔，腫塊后緣與肌層邊界模糊（箭）；彌散明顯受限（圖像未提供）。

3 討論

子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的良性腫瘤，在子宮的生長部位、大小、數(shù)目、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（如異常子宮出血、對鄰近器官的擠壓）、生育需要、病理類型等決定了觀察隨訪、或積極治療。治療方法有多種[2，3]，如粘膜下肌瘤可用宮腔鏡剔除，富細(xì)胞型肌瘤對促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）敏感，MR引導(dǎo)下高強(qiáng)度聚焦超聲消融適用于常見型肌瘤，而子宮動脈栓塞術(shù)適用于血供豐富的肌瘤；腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)中的組織粉碎器可致術(shù)前誤診為子宮肌瘤的子宮肉瘤在腹腔內(nèi)廣泛播散[1，4]；潛在惡性的子宮肌瘤，如有絲分裂活躍型（mitotically active）、細(xì)胞型（cellular）、不典型型（atypical）、不確定惡性潛能的平滑肌腫瘤（smooth muscle tumors of uncertain malignant potential，STUMP）應(yīng)該完整手術(shù)切除[1]。選擇治療方式的基礎(chǔ)是子宮肌瘤的分類分型診斷。MRI因?yàn)榫哂卸鄥?shù)成像和良好的軟組織分辨力，能夠顯示組織學(xué)特征，是目前子宮肌瘤診斷和鑒別診斷最有價(jià)值和前景的影像學(xué)方法[1，3-6]。

MRI確定腫瘤在黏膜下、肌壁間、漿膜下相對容易。Shimizu K等[7]發(fā)現(xiàn)，同側(cè)卵巢往往在闊韌帶內(nèi)肌瘤最大橫徑線之上方（24/25例），而在漿膜下肌瘤最大橫徑線之下方（40/57例）。闊韌帶內(nèi)肌瘤還需要與卵巢腫瘤，如卵巢纖維瘤和Brenner瘤區(qū)別，如果發(fā)現(xiàn)子宮附件腫塊與子宮肌層是相連的，首先考慮子宮肌瘤；如果能夠顯示正常的卵巢，則能夠排除腫瘤來源于卵巢[2]。

子宮頸肌瘤容易呈現(xiàn)怪異生長模式[8-10]，本組4枚宮頸肌瘤中3枚就是如此；在臨床上子宮頸肌瘤容易擠壓膀胱、尿道和直腸引起相應(yīng)的癥狀，也容易誤診為其他病變。MRI上，腫瘤與子宮頸密切的聯(lián)系，典型的肌瘤信號特點(diǎn)，清楚的邊界，有助于區(qū)別來源于膀胱、直腸的腫瘤和子宮頸癌。

子宮肌瘤可以單發(fā)，也可以多發(fā)；大小可以僅是顯微鏡下可見，也可大到足以充滿腹腔[2]；本組中27/36例為多發(fā)。子宮肌瘤因?yàn)轶w積較大、生長快、激素治療、動脈栓塞等因素可引起各種變性[4]，從而增加了MRI鑒別診斷的難度，本組中變性率高達(dá)21/36例（注意：不是病灶數(shù)量的退變比例）。

無論子宮肌瘤是常見型還是退變型，基本呈圓形或類圓形（黏膜下和宮頸肌瘤有例外），輪廓邊緣光整，無分葉，邊界清楚銳利。

常見型子宮肌瘤有特異的MRI信號[1,2,4]，在T2WI上呈均質(zhì)性低信號，部分病灶周圍有高信號環(huán)（即假包膜）；假包膜病理上是擴(kuò)張的靜脈、淋巴管和水腫，因此可以被強(qiáng)化[1,2]；在T1WI上呈等或低信號，增強(qiáng)掃描瘤內(nèi)不均勻強(qiáng)化；在DWI上呈低信號，在ADC值圖上也呈低信號，比喻這種表現(xiàn)為熄燈現(xiàn)象（blackout phenomenon）。本組中15例常見型肌瘤的表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)描述一致，只是在T2WI上部分瘤體信號欠均勻，可能與輕度的變性相關(guān)。

透明樣變性是最常見的變性類型[4,8]，發(fā)生率約60%，并且分布廣泛；組織學(xué)上為平滑肌細(xì)胞束之間均質(zhì)性、嗜酸性條帶狀物質(zhì)。透明樣變性區(qū)域的MRI表現(xiàn)與常見型肌瘤相似，只是增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化幅度相對低或不強(qiáng)化；本組中因?yàn)橥该鳂幼冃缘膮^(qū)域相對較小，MRI表現(xiàn)與常見型一致。

囊性退行性變也許是透明樣變性的極端表現(xiàn)，發(fā)生率約4%，是病灶內(nèi)出現(xiàn)了較大的液體聚集區(qū)[4]；囊性變區(qū)域信號與水的信號相似，增強(qiáng)掃描不被強(qiáng)化。從本組病例來看，囊變區(qū)域邊界清楚，形態(tài)多樣。

粘液樣變性區(qū)域是富含透明質(zhì)酸的粘多糖灶性聚集在細(xì)胞外，呈膠胨狀[4]；在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈現(xiàn)非均質(zhì)性高信號，增強(qiáng)掃描呈進(jìn)行性強(qiáng)化和分層狀強(qiáng)化，DWI上擴(kuò)散不受限[1,4]。本組病例見粘液變性區(qū)域在T2WI上邊界模糊；如果腫瘤有廣泛的黏液樣改變，則可以診斷為黏液樣平滑肌瘤[8]。

水腫變性可能的原因是腫瘤的引流靜脈機(jī)械性阻塞[8]；組織學(xué)上約50%的子宮肌瘤見水腫，當(dāng)水腫范圍足夠大時(shí)稱之為水腫變性（hydropic degeneration）或水腫性肌瘤 （hydropic leiomyoma），顯微鏡下見稀疏的平滑肌細(xì)胞或細(xì)胞束之間分布大量的液體[11,12]。MRI上水腫區(qū)域呈水樣信號，無清楚邊界，增強(qiáng)掃描不被強(qiáng)化；在T2WI上，水腫區(qū)高信號背景中見到的條紋狀、曲線狀低信號影，代表了被液體分開的平滑肌纖維束，稱之為 “纖維分裂征”（split fiber sign）[11]。本組中顯示的水腫范圍較小，但在T2WI上呈現(xiàn)間隔樣或包膜樣顯著高信號特點(diǎn)。水腫變性可致腫瘤快速增大，水腫也可自行減輕[11,12]，本組中1例發(fā)生水腫自行明顯減輕。

紅色變性（肉色樣變性，或出血變性），普遍認(rèn)為是腫瘤周圍的靜脈血栓或動脈栓塞所致的梗死，主要的病理變化是凝固性壞死，合并透明樣變性和含鐵血黃素沉積，病灶內(nèi)無炎性細(xì)胞和出血灶，病灶周圍有擴(kuò)張的血管[13,14]。紅色變性的肌瘤在T1WI上呈環(huán)狀或彌漫性高信號；而在T2WI上常呈低信號，但也可呈高信號[2,4]。T1WI高信號原因也不完全清楚，有人認(rèn)為是出血后的蛋白成分或正鐵血紅蛋白的縮短T1弛豫時(shí)間效應(yīng)[2]；也有人認(rèn)為腫瘤外周的明顯T1WI高信號、T2WI低信號環(huán)代表了腫塊周圍阻塞的靜脈[8]。無論如何，紅色變性區(qū)增強(qiáng)掃描不被強(qiáng)化，表明血流的完全中斷。本組中2例是局灶性凝固性壞死，1例在較大的壞死區(qū)域中有條點(diǎn)狀強(qiáng)化，說明壞死區(qū)中可有少量存活的組織?；诩t色變性發(fā)生的原因，Takeuchi等[13]認(rèn)為磁敏感加權(quán)成像診斷紅色變性更加敏感。

脂肪變性（或脂肪平滑肌瘤）[1,4,8]最常見于絕經(jīng)后婦女，發(fā)生率0.03～0.2%，組織學(xué)上是子宮肌瘤內(nèi)有成熟的脂肪組織灶，故有脂肪的MRI信號特征；反過來，在較大范圍的脂肪組織區(qū)域中，在T1WI和T2WI上的低信號帶，本質(zhì)上反映了平滑肌細(xì)胞和纖維組織，并且可以被明顯強(qiáng)化。鈣化性退變[4]，即子宮肌瘤內(nèi)出現(xiàn)各種形態(tài)的鈣化灶，在MRI所有序列上均無信號，CT掃描更易識別。

雖然本組中未發(fā)現(xiàn)細(xì)胞型子宮肌瘤，但其并不少見[3-6]；其MRI表現(xiàn)除邊界清楚外，信號變化與平滑肌肉瘤相似，也與常見型和退變型肌瘤重疊[1,4,5]；影像組學(xué)方法，如動態(tài)增強(qiáng)MRI定量灌注參數(shù)等有助于鑒別[3,6]，但該方法尚不能普及使用。其他類型潛在惡性子宮肌瘤少見，MRI表現(xiàn)也多樣化[1,4]，有待于進(jìn)一步研究。

與子宮肌瘤的鑒別，首先是子宮腺肌癥[2,15]，它常見，約50%的腺肌癥同時(shí)存在肌瘤。子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)異位性存在與肌層中，周圍有明顯反應(yīng)性增生的平滑肌細(xì)胞；可分為彌漫型、局限型（或腺肌瘤）和息肉型[16]。彌漫型結(jié)合帶≥12mm，局灶型在T2WI上表現(xiàn)為肌層內(nèi)邊界不清楚的低信號區(qū)域，息肉型是在子宮腔內(nèi)或脫垂到陰道內(nèi)的邊界清楚的、在T2WI上呈低或中等信號的腫塊[16]；上述三型病灶內(nèi)可見多發(fā)、代表了囊狀擴(kuò)張的內(nèi)膜腺或出血灶的T2WI上的高信號小灶，也可見在T1WI上高信號出血小灶。還有一種少見的囊性腺肌瘤[15]，主要發(fā)生在年輕女性，病理特點(diǎn)是病變的囊腔充滿血液，內(nèi)襯子宮內(nèi)膜，該出血性囊腔在T1WI上呈高信號。其次是局限性子宮肌層的收縮[2,15]，在T2WI上表現(xiàn)為肌層的低信號腫塊，類似于肌瘤和腺肌癥；因?yàn)槭湛s是一過性的，在不同時(shí)間的圖像上可見腫塊消失。與子宮肉瘤的鑒別重要而有一定難度。子宮肉瘤病理學(xué)上有平滑肌肉瘤、癌肉瘤（多見青年女性）和內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤；其中平滑肌肉瘤最常見，可以原發(fā)，也可以由肌瘤惡變而來。MRI表現(xiàn)為[1，4，17-19]實(shí)性為主的腫塊，結(jié)節(jié)狀邊緣，邊界不清楚，瘤內(nèi)出血灶（T1WI高信號）發(fā)現(xiàn)率高（86.7%），容易有囊性壞死區(qū)；實(shí)性部分T2WI上呈高信號，DWI（高b值）上呈高信號，ADC值圖呈低信號，即有明顯的擴(kuò)散受限。而由子宮肌瘤惡變而來的肉瘤呈現(xiàn)常見型肌瘤和上述肉瘤兩種成分相應(yīng)的MRI表現(xiàn)[18]。

本研究的不足之處是樣本量不夠大，未能含蓋子宮肌瘤所有的組織類型，也未能進(jìn)行大體病理與MRI對照研究，有待于進(jìn)一步收集研究。