肌酸激酶同工酶在室間隔缺損介入治療中的意義

李明柱，孫勝濤，劉文龍，張慶彪，高芹玲，馬云霞，劉海濱，潘 筱△

(1．濰坊醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東濰坊 261000；2.臨沂市人民醫(yī)院兒內(nèi)科二病區(qū)，山東臨沂 276000)

心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)均為心肌損傷標(biāo)志物，是指心肌細(xì)胞在受到某些因素?fù)p傷的6～9 h之后，血中會(huì)有生化檢測(cè)標(biāo)志物出現(xiàn)。先天性心臟病(congenital heartdisease,CHD)室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)介入治療過(guò)程中，導(dǎo)絲及造影劑對(duì)心肌的直接刺激、封堵器與周?chē)募∧Σ良皩?duì)周?chē)募D壓造成的局部心肌缺血都會(huì)導(dǎo)致心肌損傷[1]。國(guó)內(nèi)外多篇文章報(bào)導(dǎo)cTnT與心肌損傷程度呈正相關(guān)，其在心肌損傷中更加具有特異度和靈敏度[2]，但少有文章對(duì)cTnT與CK-MB進(jìn)行比較分析，以此來(lái)研究CK-MB在介入治療所造成心肌損傷中的臨床價(jià)值。本文旨在研究VSD介入封堵治療所造成心肌損傷中，通過(guò)分析CK-MB與cTnT的關(guān)系，探討CK-MB的變化是否同樣有臨床價(jià)值，以此來(lái)確定一種更直接、更簡(jiǎn)便的檢測(cè)指標(biāo)評(píng)估VSD介入治療心肌損傷程度，并討論當(dāng)cTnT處于正常值范圍時(shí)，CK-MB數(shù)值的小范圍變化是否可以診斷心肌損傷。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇臨沂市人民醫(yī)院兒內(nèi)科二病區(qū)2017年3-12月住院接受介入封堵治療的CHD患兒50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于1.80歲，體質(zhì)量大于或等于6 kg，查體聽(tīng)診心臟雜音并經(jīng)彩色超聲多普勒初篩為VSD，最后經(jīng)左心室造影確診可行介入封堵治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：VSD缺損部位非膜周部、患有2種以上類(lèi)型CHD、介入治療前心肌損傷標(biāo)志物水平高于正常參考值、介入治療中出現(xiàn)呼吸驟停和(或)心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥、曾行心臟外科手術(shù)或其他心臟介入手術(shù)的患者[3]。50例患兒中男16例，女34例，年齡1.90～13.00歲，缺損范圍3～10 mm，體質(zhì)量9～48 kg。50例VSD患兒家長(zhǎng)對(duì)所做研究均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1介入治療方法 患兒均在全身麻醉下按VSD介入治療常規(guī)進(jìn)行介入治療[4]。所選封堵器均由北京華醫(yī)圣杰科技有限公司提供。介入治療成功標(biāo)準(zhǔn)：封堵器位置良好，無(wú)明顯殘余分流，無(wú)新發(fā)瓣膜反流，住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.2血標(biāo)本采集及測(cè)定方法 50例VSD患兒均于施行介入手術(shù)治療前1 d及術(shù)后6 h、24 h、3 d、5 d分別抽取靜脈血檢測(cè)血清cTnT和CK-MB水平。檢測(cè)這兩種心肌損傷標(biāo)志物的方法是：抽取受檢者3 mL的靜脈血，抽血時(shí)均無(wú)溶血現(xiàn)象，對(duì)取得的血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，并提取其上層的血清，將取得的血液標(biāo)本放入全自動(dòng)生化分析儀中進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)的過(guò)程完全按照試劑盒上的規(guī)定進(jìn)行[5]。

2 結(jié) 果

2.1VSD患兒不同時(shí)間點(diǎn)cTnT及CK-MB水平比較 VSD患兒術(shù)前1 d血清cTnT及CK-MB水平均在正常范圍，但術(shù)后6 h均高于正常值；術(shù)后24 h和術(shù)后3 d cTnT水平仍高于正常值，術(shù)后5 d恢復(fù)正常，CK-MB術(shù)后24 h恢復(fù)正常，cTnT及CK-MB水平均術(shù)后6 h最高。不同時(shí)間cTnT及CK-MB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步做兩兩比較可知，cTnT水平術(shù)后6 h、24 h、3 d均明顯高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后5 d與術(shù)前1 d比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CK-MB水平術(shù)后6 h明顯高于術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，術(shù)后6 h與各時(shí)間點(diǎn)CK-MB水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d兩兩間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間cTnT及CK-MB水平比較

a：P<0.05，與術(shù)前1 d比較；b：P<0.05，與術(shù)后6 h比較；c：P<0.05，與術(shù)后24 h比較；d：P<0.05，與術(shù)后3 d比較

2.2相關(guān)性分析 相關(guān)分析結(jié)果顯示，術(shù)后6 h，cTnT與CK-MB水平呈明顯正相關(guān)(r=0.826，P<0.01)；術(shù)前1 d、術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d，cTnT與CK-MB水平無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間cTnT與CK-MB的相關(guān)性分析

3 討 論

CHD是先天性畸形中最常見(jiàn)的一類(lèi)，約占各種先天畸形的28%，指在胚胎發(fā)育時(shí)期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合的情形。通過(guò)介入方法治療CHD已成為臨床上的首選，本研究著重探討CK-MB對(duì)于評(píng)估介入所造成心肌損傷的臨床意義。

肌酸激酶(CK)在人體中有3種類(lèi)型的同工酶，包括CK-MM、CK-MB、CK-BB。CK-MM主要存在于骨骼肌中，其他器官含量很少；CK-MB主要存在于心肌中，極少部分存在于骨骼肌中；CK-BB則主要存在于大腦、肺、前列腺、胃腸道平滑肌等組織中。肌鈣蛋白(cTn)是由cTnI、cTnT、cTnC 3個(gè)亞基構(gòu)成，定位于橫紋肌肌動(dòng)蛋白肌絲上，并主要表達(dá)于心肌細(xì)胞中[6-7]。cTnT是原肌球蛋白結(jié)合亞基，絕大多數(shù)以復(fù)合物形式存在于心肌細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中，具有較強(qiáng)的定位作用[6-7]。由上述研究結(jié)果得出介入治療VSD可致心肌可逆性微損傷[8]，同時(shí)也明確了介入治療CHD對(duì)于心肌的創(chuàng)傷基本可以忽略。可逆性微損傷是指心肌缺血或介入性治療的機(jī)械作用等所造成的心肌組織微小損傷[9]。

作為評(píng)估心肌損傷的一個(gè)確切指標(biāo)，cTnT已得到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的廣泛認(rèn)可，尤其是在檢測(cè)心肌壞死方面特別是輕微損傷時(shí)，cTnT優(yōu)于CK-MB[10-11]。在本研究中，介入治療患兒術(shù)后6 h的cTnT與CK-MB呈明顯正相關(guān)，表明在介入造成心肌可逆性微損傷中，CK-MB水平變化也存在一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值，但僅局限于損傷早期。CK-MB雖作為診斷急性心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)，但在心肌微損傷診斷中易導(dǎo)致假陰性結(jié)果，即當(dāng)cTnT的值超出正常范圍時(shí)，CK-MB的值仍在正常范圍內(nèi)，這也表明了本研究中術(shù)后24 h之后二者的水平無(wú)線性相關(guān)。因此在評(píng)估介入治療所造成心肌損傷程度時(shí)，若只是單獨(dú)檢測(cè)CK-MB，當(dāng)檢測(cè)時(shí)間已超過(guò)其窗口期、或心肌損傷程度未達(dá)到引起其血清水平改變的閾值時(shí)，會(huì)表現(xiàn)出假陰性的結(jié)果。同時(shí)，在臨床上經(jīng)常可以看到某患兒因“發(fā)熱”或“秋季腹瀉”檢查CK-MB水平超出正常范圍，而cTnT數(shù)值處于正常值范圍，即被診斷為心肌損傷。CK-MB數(shù)值的變化并不能完全表示是否存在心肌損傷，如骨骼肌、非心源性疾病和劇烈運(yùn)動(dòng)或哭鬧均可能導(dǎo)致血清CK-MB水平升高，并且凡可使CK-BB升高的疾病均可使CK-MB結(jié)果假性升高[12]。有研究認(rèn)為當(dāng)CK-MB及總CK均升高時(shí)，CK-MB超過(guò)總CK的6%高度提示心肌損害[13]。在本次研究中，VSD造成的心肌可逆性微損傷中，均有cTnT水平增高且超出正常值范圍，且其變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，本研究認(rèn)為臨床中cTnT處于正常值范圍而單純只是CK-MB水平小范圍升高，并不能對(duì)心肌損傷做出診斷。CK-MB在心肌損傷發(fā)病4 h內(nèi)升高明顯，恢復(fù)速度較快，但是能對(duì)不穩(wěn)定心肌損傷進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)[14]，因此聯(lián)合檢測(cè)血清cTnT和CK-MB水平可以更加敏感、特異地反映心肌損傷，可作為病情變化的檢測(cè)指標(biāo)[15-16]。

在本次研究中，介入治療VSD可致血清cTnT及CK-MB升高，術(shù)后6 h左右出現(xiàn)峰值，未在特殊藥物治療的情況下隨后緩慢下降，術(shù)后24 h未再出現(xiàn)濃度峰值；介入治療患兒cTnT于術(shù)后5 d恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，CK-MB于術(shù)后24 h恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。在本研究中，介入治療患兒術(shù)后6 h的cTnT與CK-MB呈明顯正相關(guān)(r=0.826,P<0.01)，CK-MB對(duì)所造成的心肌損傷具有臨床意義。

綜上所述，在介入治療所造成的心肌可逆性微損傷中，血清CK-MB水平在損傷早期具有一定的臨床意義，但不可單獨(dú)對(duì)心肌損傷做出診斷。對(duì)于介入治療，cTnT的特異度、靈敏度及窗口期明顯優(yōu)于CK-MB，在評(píng)估心肌損傷程度時(shí)，臨床診斷中應(yīng)該聯(lián)合、多次檢測(cè)血清cTnT和CK-MB水平，以更加全面的對(duì)心肌損傷做出評(píng)估。