白細胞介素35、降鈣素原及SOFA評分對膿毒癥病情嚴重程度及預后的評判價值*

查君敬，方長太，白兆青，程高翔

(安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽安慶 246003)

膿毒癥(sepsis)是由致病微生物感染引起的全身炎癥反應綜合征，其發(fā)病率高、病死率高，是重癥醫(yī)學科(ICU)內重癥患者死亡的主要原因之一[1]。目前的研究認為，膿毒癥發(fā)展的重要原因之一是機體的免疫功能紊亂，其過程涉及眾多炎癥因子[2]。降鈣素原(procalcitonin,PCT)由于其高特異性與敏感性，目前已作為膿毒癥診斷的重要生物標志物之一[3]；序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分可用于警示膿毒癥患者的病情嚴重程度及預后，被廣泛應用于ICU危重患者的預后評估中[4]。白細胞介素(interleukin,IL)-35是IL-12家族的新成員，主要由調節(jié)性T細胞(regulatory T cells,Treg)分泌[5]。相關研究顯示，IL-35可能廣泛參與了體內的免疫應答過程，如細胞內感染、炎癥過程、自身免疫疾病和腫瘤等[6]。既然膿毒癥的免疫特性是免疫反應障礙的復雜過程，那IL-35是否參與膿毒癥的調節(jié)并起到調控作用呢？目前雖有PCT和SOFA評分在膿毒癥患者病情及預后評估價值的研究報告，但有關IL-35、PCT及SOFA評分這三者間的相關性，且IL-35對膿毒癥患者病情及預后評判的研究甚少；與此同時，鑒于膿毒癥病理過程的復雜性，尋找有效的方法來評估膿毒癥患者的病情及預后，將有助于醫(yī)生盡早評估病情嚴重程度，并給予及時合理的治療[7]。因此本研究通過測定膿毒癥患者IL-35、PCT水平及SOFA評分，以揭示IL-35在膿毒癥患者病情嚴重程度及預后中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年4月至2018年2月安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院ICU收治的膿毒癥患者共54例，其中男26例，女28例；平均年齡(60.91±13.71)歲；膿毒癥原發(fā)疾病中肺部感染16例，血源性感染12例，泌尿系感染11例，腸道感染8例，急性重癥胰腺炎3例，其他4例。嚴格按照2016年美國重癥醫(yī)學會(SCCM)與歐洲重癥醫(yī)學會(ESICM)膿毒癥3.0定義及診斷標準[8]入選膿毒癥患者及對患者病情嚴重程度進行分組。對年齡小于14歲的兒童、合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、急性腎衰竭、急性心腦血管系統(tǒng)疾病、慢性肝腎疾病終末期、診斷膿毒癥至轉入ICU超過6 h的患者均不納入研究。本研究符合醫(yī)學倫理學的標準，并經醫(yī)院倫理委員會批準，所有的治療得到患者或家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1分組與方法 (1)根據膿毒癥患者病情嚴重程度分為兩組：膿毒癥組(n=36)與膿毒癥休克組(n=18)，比較不同嚴重程度患者血清IL-35、PCT水平及SOFA評分；(2)根據臨床轉歸情況，分為存活組(n=36)和死亡組(n=18)，比較兩組間IL-35、PCT水平及SOFA評分間的差異；(3)分析IL-35、PCT水平及SOFA評分對膿毒癥預后的評估價值。

1.2.2觀察及檢測指標 (1)對膿毒癥患者在確診后6～8 h采取靜脈血：其中對血清IL-35水平的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA，試劑盒購自上海拜力科技有限公司)，對血清PCT水平的檢測應用羅氏E170全自動電化學發(fā)光分析儀器(試劑盒選用儀器公司提供的匹配試劑)。(2)對患者確診后6～8 h的臨床指標最差值進行SOFA評分。(3)膿毒癥患者均按照指南要求接受膿毒癥規(guī)范治療，并收集膿毒癥患者年齡、性別等一般資料及住院后28 d預后情況。

2 結 果

2.1不同嚴重程度膿毒癥患者IL-35、PCT、SOFA評分及病死率比較 膿毒癥組與膿毒癥休克組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；膿毒癥休克組血清IL-35、PCT水平及SOFA評分、病死率均明顯高于膿毒癥組(P<0.01)，見表1。

2.2不同預后患者IL-35、PCT水平和SOFA評分比較 存活組與死亡組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但死亡組血清IL-35、PCT水平及SOFA評分明顯高于存活組(P<0.01)，見表2。

表1 膿毒癥組與膿毒癥休克組患者相關指標比較

表2 不同預后患者血清IL-35、PCT水平和SOFA評分比較

2.3血清IL-35、PCT及SOFA評分對膿毒癥預后的評估價值 采用ROC曲線分析并計算曲線下面積(AUC)值，血清IL-35、PCT及SOFA評分均對膿毒癥患者預后具有一定的評估價值(P<0.05)。IL-3、PCT和SOFA評分的AUC分別為0.873、0.823和0.902。當IL-35截斷值為0.40 ng/L時的靈敏度為66.67%，特異度為91.67%；當PCT截斷值為19.64 μg/L時的靈敏度為83.33%，特異度為77.78%；當SOFA評分截斷值10.50分時，靈敏度為83.33%,特異度為80.56%,見表3、圖1。

表3 各指標評價膿毒癥患者預后的ROC AUC及截斷值

圖1 入ICU時各指標預測膿毒癥死亡的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是一種器官功能障礙，是由于機體對感染反應失控，嚴重時可危及生命[8]。目前的研究證實，膿毒癥發(fā)生的機制之一是大量微生物與天然免疫細胞(如巨噬細胞)上模式識別受體結合，從而引起這些細胞的過度活化，釋放大量促炎因子和趨化因子。美國一項大規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)機體在對膿毒癥的基因組反應中不僅使大量參與炎癥反應的基因表達激活，還使參與抗原識別、T細胞增殖和凋亡、T細胞受體功能和NK細胞功能的基因表達得到抑制[9]。因此一些炎性生物標志物被提出來以評估膿毒癥的診斷及預后，以期對膿毒癥患者進行早期識別和及時干預[3,10]。

IL-35是一種新發(fā)現(xiàn)的免疫抑制細胞因子，主要由Treg細胞產生，具有維持外周免疫耐受，抑制效應T細胞增殖、Th17細胞分化和IL-47合成方面的重要作用[11]。目前的研究認為IL-35在不同疾病中呈現(xiàn)差異性表達,在類風濕性關節(jié)炎、支氣管哮喘等自身免疫性疾病中是炎癥抑制因子，隨著疾病的控制，其水平呈上升趨勢，可能與保護因子存在有關；而在慢性乙型肝炎等感染性疾病患者中重型感染患者IL-35水平明顯高于普通患者[6]。其中關于IL-35在膿毒癥病情發(fā)生、發(fā)展過程中所起到作用研究甚少，因此本研究旨在探討IL-35在膿毒癥病情嚴重程度及對預后的價值。本研究結果提示，膿毒癥休克組及死亡組血清IL-35水平均明顯上升，因此IL-35水平同膿毒癥患者病情嚴重程度及預后相關。隨著IL-35水平的升高，提示膿毒癥患者的病情越嚴重，預后也越差。既往有研究顯示IL-35水平變化會對外周血淋巴亞群CD4+及CD8+水平有所影響，而CD4+及CD8+水平的變化可進一步加劇IL-35的異常表達[12-13]。因此提示IL-35可預測膿毒癥患者的感染程度，而且在膿毒癥病情發(fā)展過程中可能參與其中的免疫調節(jié)。相關研究發(fā)現(xiàn)重癥膿毒癥患者炎癥介質較膿毒癥患者下降，抗炎介質會進行性升高[14]，原因可能為在膿毒癥休克期，機體處于“免疫麻痹”狀態(tài)，抗炎介質的表達占主要優(yōu)勢，機體通過分泌IL-35發(fā)揮自我保護作用。但是也有研究得出相反的結果，即血清IL-35水平隨著膿毒癥病情的加重會逐漸降低，原因可能為隨著膿毒癥病情的加重，機體對炎性反應的抵抗能力下降，與機體呈現(xiàn)過度自身免疫反應狀態(tài)有關[12]。

PCT因其較高的特異性，且SOFA評分作為一種經典的評分系統(tǒng)，二者被臨床廣泛應用于評估膿毒癥患者的疾病嚴重程度及預后[10,15]。在本研究中PCT水平和SOFA評分越高，患者病情越嚴重，預后也越差。本研究通過ROC曲線分析，IL-35區(qū)分生存組和死亡組的能力弱于SOFA評分，優(yōu)于PCT，其中 SOFA評分預測死亡的AUC、靈敏度和特異度均較高，這進一步證實SOFA評分為評估膿毒癥預后的有效手段。IL-35為0.40 ng/mL時是區(qū)分生存組和死亡組的最佳截斷值，并具有較高的特異度，這提示IL-35在預測膿毒癥患者預后方面具有良好的應用前景，可以利用IL-35及其他監(jiān)測指標可以對膿毒癥患者進行危險分層，對膿毒癥患者盡早開展個體化治療，以改善預后。

本研究結果表明，IL-35在膿毒癥病情嚴重程度的判斷及預后的評估方面均具有較高的價值，并且提出了IL-35在膿毒癥患者預后中的最佳截斷值，為患者的免疫調理和治療提供新方向和新選擇。無論是提高IL-35的表達或者抑制IL-35的降解，可能為炎性疾病的治療提供新的方法[16]。對于重癥膿毒癥患者可以進行適當?shù)拿庖哒{節(jié)治療，以改善患者的預后。但是本課題仍然存在一些不足：(1)本研究只檢測了膿毒癥患者入ICU 24 h內的血清IL-35水平，未對入ICU后不同時間段的炎癥因子水平進行動態(tài)監(jiān)測；(2)本組納入病例數(shù)相對較少，且只是一家醫(yī)院收治的患者，因此均需在今后的工作中進一步實踐，去驗證IL-35截斷值的評估效果。