超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢淋巴結(jié)不同部位的對照研究*

陳思詩，李長毅，陳 彬，陳貴華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400010)

肺癌、肺結(jié)核、肺炎、肺結(jié)節(jié)病等肺部疾病常累及縱隔及肺門淋巴結(jié)，其中在肺癌的診療過程中，縱隔及肺門淋巴結(jié)精準的診斷和分期是決定其治療和預(yù)后的關(guān)鍵[1]。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)可以突破氣道表面和管壁結(jié)構(gòu)的限制，檢查范圍從支氣管腔內(nèi)擴展到腔外，從而獲取標本用于免疫組織化學(xué)在內(nèi)的組織活檢及細胞學(xué)診斷，可以準確地了解肺門及縱隔內(nèi)病變的性質(zhì)和范圍。因其高敏感性和高特異性，以及創(chuàng)傷小、操作簡便安全、費用低、患者耐受性好[2-3]，且良好的取材在一定程度上能滿足基因檢測的要求等優(yōu)勢[4-5]，被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)及美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)在2007年聯(lián)合推薦為肺癌術(shù)前淋巴結(jié)分期的重要手段[6]。盡管如此，有研究指出EBUS-TBNA仍有接近約28%的惡性淋巴結(jié)疾病漏診率[7]，其原因受很多因素影響。國內(nèi)外學(xué)者分別針對淋巴結(jié)的直徑、位置、穿刺針數(shù)、是否采用負壓抽吸、手術(shù)者技能熟練程度等方面進行了不同的研究[3-7]。結(jié)合淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)及惡性腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點，文獻表明淋巴管最初引流到淋巴結(jié)的包膜下竇[8-9]，早期腫瘤細胞可能集中在該區(qū)域，在包膜下區(qū)域(即淋巴結(jié)包膜下)針吸活檢可能會獲得更多惡性細胞，有助于提高診斷效率。目前尚少有系統(tǒng)的研究及文獻報道，故本研究致力于探討超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢術(shù)中，細針穿刺靶淋巴結(jié)的不同部位(包膜下或中心)，兩者陽性診斷率及標本質(zhì)量的差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2016年1月至2017年12月在本院就診，行CT或正電子發(fā)射計算機斷層顯像CT(PET-CT)檢查提示縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)病變，確診肺癌或疑似肺癌的78例患者為研究對象。納入標準：(1)胸部CT掃描、PET-CT提示縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)病變；(2)確診肺癌或疑診肺癌伴縱隔和(或)肺門淋巴結(jié)病變；(3)淋巴結(jié)直徑大于或等于0.5 cm。排除標準：嚴重心肺功能不全、凝血障礙及不能耐受者。在術(shù)前將檢查項目、目的、方法、穿刺過程以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和診療結(jié)果告知患者及家屬。本研究符合人體試驗倫理學(xué)標準，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準,入選患者均簽授書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1研究方式 所有納入試驗的患者由3名EBUS-TBNA經(jīng)驗豐富的呼吸內(nèi)科介入醫(yī)生操作完成。術(shù)前要求禁食8 h，禁飲1 h，完善血常規(guī)、凝血象、心電圖、胸部CT 檢查等。患者取仰臥位，給予2%利多卡因+阿托品0.5 mg術(shù)前霧化吸入，術(shù)中給予利多卡因及芬太尼0.05 mg+咪達唑侖5 mg鎮(zhèn)靜、陣痛麻醉。普通電子支氣管鏡經(jīng)鼻腔探查氣管及支氣管情況，退出換eBUS探查病變淋巴結(jié)，選定靶淋巴結(jié)，測量其直徑并記錄。將21G的穿刺針迅速刺穿支氣管壁，并超聲觀察證實細針已刺入靶淋巴結(jié)內(nèi)，連接負壓，如WALLACE等[10]的報道，在超聲EBUS引導(dǎo)下分別在淋巴結(jié)包膜下及中心部位穿刺，每針抽吸10次后取出標本，見圖1。

A：淋巴結(jié)包膜下部位取樣；B：淋巴結(jié)中心部位取樣

圖1EBUS實時監(jiān)測下于淋巴結(jié)不同部位穿刺截圖

1.2.2分組 LEE等[11]研究表明單個淋巴結(jié)穿刺2針即可獲取診斷所需標本量。增加標本量并不能提高陽性診斷率[12]。故本研究每組淋巴結(jié)穿刺2針，包膜下及中心各1針；根據(jù)穿刺順序不同分為A、B兩組。A組先于淋巴結(jié)中心部位穿刺1針，后于淋巴結(jié)包膜下穿刺1針；B組先于淋巴結(jié)包膜下穿刺1針，后于淋巴結(jié)中心部位穿刺1針。為了避免交叉污染干擾結(jié)果，前、后2針間需更換穿刺針。將取出的標本進行組織活檢和(或)細胞石蠟包埋切片檢查。

1.2.3評價標準 診斷標準：EBUS-TBNA病理檢查診斷發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移為陽性結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異形細胞或高度可疑癌細胞，經(jīng)開胸活檢術(shù)、縱隔鏡、胸腔鏡、CT引導(dǎo)活檢、淺表腫大淋巴結(jié)活檢等檢查確診為肺癌也認為是陽性結(jié)果；若EBUS-TBNA未發(fā)現(xiàn)惡性細胞，經(jīng)上述檢查確診為肺癌，則認為是陰性結(jié)果；患者在6個月及更長時間后復(fù)查胸部CT等影像學(xué)檢查，病灶未進一步增大，則認為是良性病變。淋巴結(jié)定位參照文獻[13]。

病理標本質(zhì)量由對實驗單盲的有經(jīng)驗的同一名細胞病理學(xué)者進行分析。對同一淋巴結(jié)的A組標本及B組標本進行評分，根據(jù)MAIR等[14]標準(腫瘤細胞數(shù)、細胞退化程度、適當(dāng)結(jié)構(gòu)和組織的保留、背景血凝塊)評價標本質(zhì)量，總分0～2分：質(zhì)量差，細胞病理學(xué)醫(yī)師不能進行診斷；3～5分：質(zhì)量一般，但細胞病理學(xué)醫(yī)師可進行診斷；6～8分：質(zhì)量優(yōu)，細胞病理學(xué)醫(yī)師可明確診斷，見表1。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 共有78例病患參加此次研究，其中男61例，女17例，年齡34～87歲，總共96例淋巴結(jié)入組。取樣成功率為100%。所有淋巴結(jié)穿刺2針，共192針(96×2)，淋巴結(jié)定位記錄為3R、4R、4L、7N、10N、11R、11L、12R、12L。根據(jù)穿刺淋巴結(jié)部位(包膜下或中心部位)先后順序不同分為A組及B組，兩組年齡、性別、淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)直徑大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 標本質(zhì)量評價標準(分)

表2 入組患者及淋巴結(jié)特征

結(jié)合患者手術(shù)活檢、縱隔鏡檢查、隨訪復(fù)查等，排除10例良性病變淋巴結(jié)，確診惡性腫瘤的淋巴結(jié)有86例；根據(jù)EBUS-TBNA病理結(jié)果，確診惡性腫瘤的淋巴結(jié)有79例，其中非小細胞肺癌33例(鱗癌12 例，腺癌18例，未明確分型3例)，小細胞肺癌25例，未分型的腫瘤21例。

2.2標本質(zhì)量的比較

排除良性病變，確診惡性腫瘤的淋巴結(jié)86個，對172份標本進行質(zhì)量評分，A、B組標本質(zhì)量總評分分別為(6.15±1.79)、(5.62±1.89)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.058)；但其亞組分析發(fā)現(xiàn)A組與B組所取標本腫瘤細胞數(shù)評分分別為(1.36±0.75)、(1.06±0.83)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。再進行淋巴結(jié)直徑亞組統(tǒng)計學(xué)分析：5～10 mm腫瘤細胞數(shù)評分，A組(1.33±0.77)分明顯高于B組(0.67±0.69)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)；A、B組>10～15 mm腫瘤細胞數(shù)評分分別為(1.37±0.74)、(1.00±0.88)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.100)；A、B組直徑大于15 mm腫瘤細胞數(shù)評分分別為(1.37±0.77)、(1.27±0.81)分，P=0.576，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。另細胞蛻變程度比較，A組評分(1.56±0.59)分，B組評分(1.36±0.65)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)。而在適當(dāng)結(jié)構(gòu)和組織的保留、背景凝血塊評分中，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖2、3，表3。

惡性細胞數(shù)較少，且破碎退化細胞多，退化程度較重，適當(dāng)結(jié)構(gòu)和組織保留較少，血凝塊多

圖2中心部位穿刺所取樣本病理圖片(HE×200)

惡性細胞數(shù)較多，破碎退化細胞較少且退化程度較輕，適當(dāng)結(jié)構(gòu)和組織保留較多，血凝塊少

圖3包膜下部位穿刺所取樣本病理圖片(HE×200)

2.3病理檢查陽性診斷率的比較 EBUS-TBNA病理結(jié)果陽性診斷率為91.9%(79/86)，其中淋巴結(jié)包膜下組陽性診斷率為83.7%(72/86)，淋巴結(jié)中心組68.6%(59/86)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.019)；兩者結(jié)果一致性為68.6%(59/86),見表4。

表3 穿刺淋巴結(jié)包膜下及中心標本質(zhì)量評分結(jié)果分)

表4 EBUS-TBNA淋巴結(jié)不同部位穿刺病理診斷結(jié)果(n)

3 討 論

本項前瞻性研究共有78例患者進行EBUS-TBNA檢查，對穿刺淋巴結(jié)不同部位(包膜下/中心)的陽性診斷率及標本質(zhì)量進行比較。本研究EBUS-TBNA陽性診斷率為91.9%。HERTH等[15]報道502例縱隔及肺門淋巴結(jié)病變患者，經(jīng)EBUS-TBNA穿刺共572例淋巴結(jié)，其陽性診斷率為94%；KINSEY等[16]的Meta分析表明EBUS-TBNA的靈敏度為92%。均與本次研究結(jié)果相近。

EBUS-TBNA在肺癌縱隔分期及診斷中的應(yīng)用越來越被人們所接受，目前被認為是確認縱隔疾病的首選方法[17-18]，甚至有部分研究指出其可能在一定程度上開始挑戰(zhàn)縱隔鏡“金標準”的地位[19-20]，但這項技術(shù)目前因其陰性預(yù)測值較低[15]，仍需進一步評估和完善，以提高診斷率。本研究著重從淋巴結(jié)不同穿刺部位(包膜下/中心)方面對EBUS-TBNA的陽性診斷率及標本質(zhì)量進行評價。研究顯示EBUS-TBNA淋巴結(jié)包膜下穿刺較中心部位穿刺可取得更高的陽性診斷率(分別是83.7%、68.6%)，且兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.019)。對于EBUS-TBNA所取標本質(zhì)量的對照分析顯示淋巴結(jié)包膜下穿刺腫瘤細胞數(shù)評分高于中心部位穿刺評分，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)，這提示包膜下穿刺對比中心部位穿刺可獲得更多腫瘤細胞(圖2)。這可能與腫瘤細胞一般選擇性于淋巴結(jié)的包膜下竇集中有關(guān)[8-9]。尤其在本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，5～10 mm組淋巴結(jié)包膜下針吸腫瘤細胞數(shù)評分明顯高于中心部位(P=0.010)，而在>10～15 mm組及大于15 mm組中二者評分均無顯著性差異，提示臨床操作中醫(yī)生在術(shù)前CT或術(shù)中超聲測量淋巴結(jié)大小位于5～10 mm時，選擇性地在包膜下針吸可以獲取更多的腫瘤細胞。這有助于病理醫(yī)師在病理診斷的時候進行免疫組織化學(xué)等相關(guān)技術(shù)處理，便于進行準確的病理診斷和分型。更重要的是，足夠數(shù)量的腫瘤細胞有助于更深入進行驅(qū)動基因檢測和靶基因的篩選，為基因靶向治療提供依據(jù)[4-5]，這可能具有重要的臨床意義。WALLACE等[11]的相關(guān)報道應(yīng)用EBUS-TBNA對46例腫大淋巴結(jié)進行檢查，淋巴結(jié)包膜下穿刺并沒有提高診斷率。這可能與該研究淋巴結(jié)不僅限于肺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，還包括腹部胰腺癌、胃癌等腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，且所有淋巴結(jié)直徑均在10 mm以上；而本研究所選淋巴結(jié)直徑大于或等于5 mm，隨著淋巴結(jié)直徑增大，腫瘤細胞會進一步充滿整個淋巴結(jié)實質(zhì)從而影響結(jié)果[8-9]；另外其研究所選淋巴結(jié)僅46例，樣本量較小。故推測本研究與其結(jié)果不同可能與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來源、淋巴結(jié)直徑、淋巴結(jié)數(shù)量差異有關(guān)。

從表4還可以看出，評估標本質(zhì)量所有項目中，除腫瘤細胞數(shù)評分及細胞蛻變程度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，適當(dāng)結(jié)構(gòu)和組織的保留、背景血凝塊兩項評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但結(jié)合淋巴結(jié)中心髓質(zhì)血管較淋巴結(jié)包膜下多且病變淋巴結(jié)的中心多為壞死組織等結(jié)構(gòu)特點。TIAN等[21]的研究指出穿刺中心部位所取標本退化壞死細胞組織、血凝塊可能較多，而本研究兩組背景血凝塊評分未見明顯差異，與其結(jié)果不符，不排除本研究為單一中心等因素對標本質(zhì)量的影響。

此研究有一定局限性，因既往相關(guān)研究少，未明確規(guī)定淋巴結(jié)包膜下及中心部位的界限，僅憑操作者經(jīng)驗進行定位，這可能對研究結(jié)果有一定影響。此外，本研究在單一的中心進行，手術(shù)者對整個操作過程是清楚的，不能做到雙盲，在穿刺取樣時可能出現(xiàn)偏頗。另外本研究沒有進行現(xiàn)場細胞學(xué)快速評估，盡管有研究指出現(xiàn)場細胞學(xué)不能提高EBUS-TBNA的診斷率[22]，但其對提高穿刺一次成功率及評估標本質(zhì)量有一定幫助[23]。故仍需要進行多中心研究進一步論證。

綜上所述，EBUS-TBNA在肺癌診斷及分期的過程中，穿刺淋巴結(jié)包膜下較穿刺淋巴結(jié)中心部位可取得更多腫瘤細胞，特別是淋巴結(jié)大小位于5～10 mm時；且所取標本退化程度較輕，從而提高EBUS-TBNA陽性診斷率。這些發(fā)現(xiàn)為評估和完善EBUS-TBNA技術(shù)提供了合理的依據(jù)，但仍需更多多中心的大型研究去證實。