高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療老年卒中后抑郁的臨床療效

腦卒中是嚴(yán)重危害全球人類健康的重要疾病之一,給病人家庭及社會(huì)都帶來了極大的負(fù)擔(dān)。卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD) 更是卒中后常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)病率為25%～79%[1]。PSD嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和社會(huì)心理狀態(tài),阻礙康復(fù)進(jìn)程,及時(shí)發(fā)現(xiàn)PSD并且早期介入治療不僅可加速病人的康復(fù)過程,改善康復(fù)效果,而且可防止抑郁狀態(tài)的進(jìn)展以及卒中復(fù)發(fā),降低死亡率。傳統(tǒng)的抑郁癥及情緒障礙的治療方法主要為藥物及心理干預(yù)。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉的抗抑郁效果已得到普遍認(rèn)同,但其對(duì)卒中后抑郁的治療效果如何,尤其是老年人,目前報(bào)道不多。本研究擬通過高頻rTMS治療PSD,探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年4月在我院康復(fù)科住院的不伴有認(rèn)知功能受損的老年P(guān)SD病人40例,病程11～40 d,平均(21.56±4.32)d。按隨機(jī)數(shù)字表法分為rTMS治療組和對(duì)照組,每組20例。rTMS治療組男12例,女8例，年齡63～71 歲,平均(67.7±2.90)歲;對(duì)照組男11例,女9例，年齡64～72 歲,平均(68.45±2.70)歲。2組病人性別、年齡、病程、受教育年限、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)分等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診;(2)抑郁癥狀為首發(fā),抑郁的診斷符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)[3];(3)病人健康問卷(PHQ-9)評(píng)分≥5分;(4)知情并同意參加研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有抑郁或抗抑郁藥物治療史者;(2)合并嚴(yán)重心肺或其他臟器功能障礙的病人;(3)體內(nèi)有金屬異物或植入特殊裝置者;(4)有明顯失語及智能障礙不能順利完成相關(guān)檢查的病人。

1.2 方法

1.2.1 治療方案:2組均給予常規(guī)藥物治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)藥物治療包括調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血糖血壓、抗血小板聚集,鹽酸氟西汀膠囊(商品名:百憂解,禮來蘇州制藥有限公司, 20 mg/片, 頓服,1次/d)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練由2名專業(yè)康復(fù)治療師給予偏癱肢體綜合康復(fù)治療,每天1次,每次40 min,每周5 d,共12周。治療組在此基礎(chǔ)上同時(shí)給予高頻rTMS,采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的CCY系列磁刺激治療儀,線圈直徑12.5 cm,線圈表面產(chǎn)生1.2 T的磁場(chǎng)。治療部位為左前額葉背外側(cè)區(qū),每日采用80%最大刺激強(qiáng)度(0.96 Tesla)刺激1個(gè)序列,刺激頻率為10 Hz,刺激4 s,間隔26 s,連續(xù)刺激60次為1個(gè)序列,每周5次,連續(xù)治療12周。對(duì)照組: 給予假刺激治療,隨機(jī)選擇刺激位置,不接通電源,刺激療程同磁刺激組。

1.2.2 評(píng)定方法:治療前后采用PHQ-9抑郁量表、改良Barthel指數(shù)量表(MBI)進(jìn)行調(diào)查。PHQ-9抑郁量表為評(píng)定病人抑郁程度的量表,以4分為界限,>4分者診斷為抑郁。MBI為評(píng)價(jià)病人日常生活能力的量表,正常100分,得分越低，生活功能障礙越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分表示,比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后PHQ-9評(píng)分比較 治療前2組PHQ-9評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療第12周末,rTMS組及對(duì)照組PHQ-9評(píng)分均優(yōu)于治療前(P<0.05),且rTMS組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組治療前后MBI評(píng)分比較 治療前2組病人MBI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療第12周末,rTMS組及對(duì)照組MBI評(píng)分均優(yōu)于治療前(P<0.05),且rTMS組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

3 討論

PSD是腦卒中后最常見的情感障礙,李瑩等[4]運(yùn)用Meta分析方法綜合定量評(píng)價(jià)中國(guó)大陸地區(qū)腦卒中病人PSD的患病率,發(fā)現(xiàn)中國(guó)腦卒中病人的PSD總患病率為32.8%,其主要表現(xiàn)為情感低落、意志活動(dòng)減退、悲觀厭世、思維遲緩等癥狀,嚴(yán)重影響了腦卒中病人的神經(jīng)功能康復(fù)。關(guān)于PSD的治療,目前臨床上多采用抗抑郁劑,雖然抗抑郁藥物治療PSD有效,但這些藥物對(duì)于本病的繼發(fā)性特點(diǎn)尚無針對(duì)性,不良反應(yīng)多且很難在較短的時(shí)間內(nèi)使病人病情達(dá)到緩解。

表12組治療前后PHQ-9和MBI評(píng)分比較分,n=20)

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

PSD的發(fā)病機(jī)制目前主要有以下2種觀點(diǎn): 反應(yīng)性機(jī)制和原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制。反應(yīng)性機(jī)制認(rèn)為PSD是由家庭、社會(huì)、生理等多因素導(dǎo)致的病后生理、心理失衡所引發(fā)。原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制認(rèn)為PSD的發(fā)生可能是由于腦損害引起的5-羥色胺(5-HT)和去甲腎腎上腺素(NE)失衡[5]。近年來,有證據(jù)顯示rTMS能夠調(diào)節(jié)生物體大腦內(nèi)多種生化遞質(zhì)、酶的代謝及遞質(zhì)受體的結(jié)合力,對(duì)抑郁癥的療效顯著。2014年循證醫(yī)學(xué)指南已將rTMS治療抑郁癥給予A級(jí)推薦,但在卒中后抑郁人群中尚缺乏循證依據(jù)。根據(jù)頻率不同,rTMS可分為高頻和低頻刺激。高頻刺激能激化神經(jīng)元活動(dòng),使大腦皮層興奮性提高,而低頻刺激則抑制神經(jīng)元活動(dòng),使大腦皮層興奮性降低。PSD病人大腦皮層神經(jīng)元細(xì)胞興奮閾值發(fā)生改變,左外側(cè)前額葉功能減弱,右外側(cè)前額葉功能相對(duì)較強(qiáng),兩側(cè)大腦失去原有平衡,因此,改變大腦皮層興奮性,增加并實(shí)現(xiàn)大腦皮層的功能重建,是治療PSD的關(guān)鍵。本研究采用高頻率rTMS刺激病人左外側(cè)前額葉,使該區(qū)域興奮性提高,以恢復(fù)大腦兩側(cè)平衡,從而改善病人的情緒障礙,結(jié)果顯示傳統(tǒng)藥物治療對(duì)PSD的治療仍是有效的,而高頻rTMS聯(lián)合藥物治療12周后,病人抑郁程度及日常生活能力較單獨(dú)用藥效果更顯著,表明在PSD的治療中,高頻rTMS是積極有效的,這與以往報(bào)道結(jié)果類似[6-8]。過去認(rèn)為rTMS可作為藥物治療PSD無效的一種補(bǔ)充治療,且對(duì)于長(zhǎng)期效果研究較少,本研究表明在藥物治療基礎(chǔ)上采用rTMS治療可大幅度提高腦卒中并發(fā)抑郁的治療效果,且效果持續(xù)到12周。

rTMS治療的相關(guān)不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭痛,極少數(shù)病人可能誘發(fā)癲癇發(fā)作。在我們受試的40例病人中,只有3例表現(xiàn)為輕微的頭痛(15%),經(jīng)過休息自行緩解,未出現(xiàn)癲癇發(fā)作。rTMS因不良反應(yīng)少、療效明確、病人依從性高,其作為腦卒中并發(fā)抑郁的替代治療或補(bǔ)充治療手段是積極的,對(duì)于老年人安全有效,且效果持續(xù)到12周仍有改善,對(duì)于抗抑郁藥物不耐受的老年病人是一種很好的治療手段。

結(jié)合本研究及既往研究結(jié)果表明,高頻rTMS聯(lián)合藥物治療對(duì)改善腦卒中抑郁的效果是肯定的,臨床可進(jìn)行推廣。但由于被刺激皮質(zhì)區(qū)功能狀態(tài)和刺激參數(shù)不同,所引起的生物學(xué)效應(yīng)也不一樣,因此,rTMS如何更精確進(jìn)行靶向定位，且如何選擇合理的刺激頻率、強(qiáng)度、脈沖數(shù)目等標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)需進(jìn)一步研究,增加循證學(xué)依據(jù)。