基于文獻(xiàn)的針灸治療腎結(jié)石的用穴規(guī)律探討

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

泌尿系結(jié)石可根據(jù)結(jié)石發(fā)生部位的不同，分為腎、輸尿管、膀胱和尿道結(jié)石[1]。腎結(jié)石屬泌尿系結(jié)石中發(fā)病率較高的疾病之一，是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。腎結(jié)石好發(fā)于中年階段，男性較女性患病率高，主要表現(xiàn)為腰部疼痛，多呈持續(xù)性或間歇性，可見血尿,伴尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿流中斷、惡心、嘔吐等。近年來?yè)?jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，腎結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其發(fā)病率為1.0%～5.0%，其中南方地區(qū)的發(fā)病率為4%～5%，北方為1%～2%[3]。50%～60%的患者在門診或住院結(jié)石微創(chuàng)治療后，10年之內(nèi)會(huì)再次復(fù)發(fā)[4]，故越來越多的患者尋求針灸保守治療。針灸治療腎結(jié)石具有較好的臨床療效，且目前未有針灸治療腎結(jié)石的用穴規(guī)律研究報(bào)道，本研究可為臨床實(shí)踐及科研提供一定的用穴指導(dǎo)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)發(fā)表年限：1979年1月1日至2017年9月28日；②研究類型：針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻(xiàn)；③臨床干預(yù)措施：包括中醫(yī)或中西醫(yī)綜合療法的針灸療法；④在期刊發(fā)表上為漢語類文獻(xiàn)；⑤碩士及博士研究生論文。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)檢出和重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無對(duì)照試驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)；③外文文獻(xiàn)及英文版文獻(xiàn)；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)；⑤以文摘、綜述、新聞報(bào)道為主文獻(xiàn)；⑥會(huì)議論文；⑦與腎結(jié)石無關(guān)、非針灸治療為主的文獻(xiàn)；

1.3 檢索策略

1.3.1 數(shù)據(jù)庫(kù) 中國(guó)知網(wǎng)(CNKI，1979-2017)，維普資訊(VIP，1990-2017)，中國(guó)生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM，1990-2017)及萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(1989-2017)。

1.3.2 檢索式 題名或主題詞(輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石、尿路結(jié)石、尿道結(jié)石、上尿路結(jié)石、石淋)+題名或主題詞(針灸、穴位、針刺、經(jīng)絡(luò)、腧穴、艾灸、火罐、放血、穴位注射、穴位埋線、火針、電針、耳針)。

1.3.3 檢索導(dǎo)航范圍 醫(yī)藥衛(wèi)生全部期刊。

1.3.4 原文獲取方法 對(duì)上述電子期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ①數(shù)據(jù)庫(kù)建立：采用Excel 2007建立腎結(jié)石針灸治療處方的主穴數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行描述性分析。②數(shù)據(jù)挖掘方法：運(yùn)用Weka 3.8數(shù)據(jù)挖掘軟件對(duì)針灸治療腎結(jié)石穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，利用UCINET及NetDraw對(duì)穴位進(jìn)行可視化中心度分析圖繪制。

2 結(jié)果和分析

2.1 檢索結(jié)果和分析 根據(jù)上述檢索策略，初步檢索的相關(guān)文獻(xiàn)共有1230篇，如圖1進(jìn)行文獻(xiàn)篩查，最后納入9篇并分析穴位頻次分布、經(jīng)脈選用頻次分布、特定穴運(yùn)用頻次分布及穴位分部頻次分布等。

2.2 描述性分析結(jié)果

2.2.1 穴位頻次分布分析 對(duì)9篇針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻(xiàn)處方的主穴進(jìn)行頻次和頻率分析，共涉及26個(gè)穴位，總頻次為41次。將穴位使用頻率按降序排列，排名前五的穴位分別是：腎俞、京門、阿是穴、三陰交、陰陵泉。結(jié)果見表1。

2.2.2 經(jīng)脈頻次分布分析 排除9篇針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻(xiàn)處方中的阿是穴，其余主穴分布與經(jīng)脈涉及9條經(jīng)脈，包括任、督二脈及除去手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)的其余7條正經(jīng)；涉及25個(gè)穴位，總頻次為38次。其中，同名經(jīng)的穴位使用頻率由高到低依次為：太陽(yáng)經(jīng)26.32%、太陰經(jīng)26.32%、陽(yáng)明經(jīng)18.42%、少陽(yáng)經(jīng)10.53%、任脈7.89%、少陰經(jīng)5.26%、督脈2.63%、厥陰經(jīng)2.63%。見表2。

表1 針灸治療腎結(jié)石穴位頻次分布表

表2 針灸治療腎結(jié)石經(jīng)脈選用頻次分布表

2.2.3 特定穴運(yùn)用頻次分布分析 9篇針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻(xiàn)處方中特定穴的運(yùn)用涉及16個(gè)穴位，總頻次為27次。背俞穴使用頻率最高，占29.63%；其中，穴位頻次排名前兩位的特定穴分別為腎俞、京門。見表3。

表3 針灸治療腎結(jié)石特定穴運(yùn)用頻次表

2.2.4 穴位分部頻次分布分析 9篇針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻(xiàn)處方中按穴位分部分析，主要選取下肢部(占52.64%)和背部(23.68%)的穴位。見表4。

表4 針灸治療腎結(jié)石穴位分部頻次分析表

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘的目的是找出強(qiáng)規(guī)則，其需明確的參數(shù)是支持度(Support)、置信度(Confidence)和提升度(Lift)。支持度主要是測(cè)量關(guān)聯(lián)的普遍性；置信度主要是測(cè)量精確度(可信度)；提升度主要是用于度量規(guī)則是否可用的指標(biāo)。

2.3.1 運(yùn)用Weka 3.8數(shù)據(jù)挖掘軟件對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 本研究選擇以置信度≥80%、提取提升度>1和前項(xiàng)數(shù)為1或2項(xiàng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果見表5。其中穴位相關(guān)性排第一的為腎俞-中極(占22.22%)。

表5 腎結(jié)石高頻主穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表(前十項(xiàng))

注：置信度皆為1，支持度皆大于1。

2.3.2 利用UCINET及NetDraw進(jìn)行可視化中心度圖繪制 圖中穴位的顯示度(即方形大小)和結(jié)點(diǎn)大小正相關(guān)，相關(guān)性用連線表示。網(wǎng)絡(luò)圖中方形的大小代表穴位在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻次，方形越大，則該穴位在文獻(xiàn)中出現(xiàn)的頻次越高；連線越多，代表該穴位組合與本病的關(guān)聯(lián)程度越高。如圖2所示。

3 討論

本研究因泌尿系結(jié)石所含括的概念較多且較模糊，為避免文獻(xiàn)檢索所造成的誤差，遂先將泌尿系結(jié)石中所包含的輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石、尿道結(jié)石的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面檢索，再?gòu)臋z索結(jié)果中篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行分析。本研究對(duì)9篇針灸治療腎結(jié)石的RCT文獻(xiàn)處方進(jìn)行了較為深入的挖掘分析，將文獻(xiàn)處方中的穴位頻次分布、經(jīng)脈選用頻次分布、特定穴運(yùn)用頻次分布及穴位分部頻次分等特征因素進(jìn)行分析總結(jié)，并發(fā)現(xiàn)了針灸穴位特征與其治療腎結(jié)石存在一定的關(guān)聯(lián)規(guī)律。

腎結(jié)石在中醫(yī)學(xué)范疇中屬于“石淋”“沙淋”“血淋”等，《諸病源候論》云：“腎主水，水結(jié)則化石，故腎客砂石”“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”；《中藏經(jīng)》曰：“虛傷氣，邪熱漸強(qiáng)，結(jié)聚而成砂石，又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類”，其發(fā)病部位在腎與膀胱，其病因病機(jī)為腎主水、司二便，與膀胱相表里，腎氣虛則膀胱氣化不利，濕濁停聚，蘊(yùn)而化熱，濕熱蘊(yùn)久，煎熬尿液，遂成砂石。結(jié)石阻塞尿路，氣機(jī)紊亂，氣滯不通，故腰部絞痛，甚至隨沖氣上逆而惡心嘔吐；熱傷血絡(luò)，血溢脈外，下走陰竅則見血尿；濕熱相合，下注膀胱，膀胱氣化失司，水道不利，故出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀[5]。故治療上多以補(bǔ)腎祛濕、理氣活血、止痛排石為主。合理的選穴是提高療效重要因素之一，諸穴合用以期達(dá)到最佳療效。

本研究結(jié)果顯示，腎俞、京門、阿是穴、三陰交、陰陵泉是針灸治療腎結(jié)石使用頻次排前五的穴位。腎俞為背俞穴，有主水補(bǔ)腎、通絡(luò)排石之功效。腎俞穴為腎之精氣深聚于腰背部的所在部位[6-7]，位于第2腰椎棘突下旁開1.5寸處，深層有第2、3腰神經(jīng)后支，故可對(duì)腎結(jié)石外排起作用。有研究顯示[8-12]，腎俞可促進(jìn)局部血液循環(huán)、緩解平滑肌及括約肌痙攣，促使結(jié)石下移并排出體外，且亦有鎮(zhèn)痛效果。京門屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，腎之募穴，位于在側(cè)腰部，章門后1.8寸，當(dāng)?shù)谑吖怯坞x端的下方；主治腹脹、腹痛、腰痛及腎炎等。腎俞與京門俞募相配、標(biāo)本兼顧，有益腎固本、通調(diào)膀胱氣機(jī)之意。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，位于內(nèi)踝高點(diǎn)上3寸，為肝脾腎三陰經(jīng)交會(huì)穴，是少腹及腎臟疾患之要穴，具有利濕通淋、溝通經(jīng)絡(luò)、交通三陰、調(diào)暢全身氣機(jī)之功效。研究表明三陰交可治腎結(jié)石引起的小便不利，有增加尿量以促進(jìn)結(jié)石排出的作用[13-19]。所謂“不通則痛”，腎結(jié)石引起的疼痛點(diǎn)以針刺阿是穴，可通經(jīng)活絡(luò)、暢行氣血而止痛，興奮平滑肌以利排石，故穴位刺激治療腎結(jié)石所致的疼痛有較好療效[20-22]。陰陵泉為脾之合穴，屬足太陰脾經(jīng)；位于小腿內(nèi)側(cè)，脛骨內(nèi)側(cè)下緣與脛骨內(nèi)側(cè)緣之間的凹陷中，在脛骨后緣與腓腸肌之間，比目魚肌起點(diǎn)上；可主治腹脹、小便不利等。諸上述穴位合用治療腎結(jié)石，體現(xiàn)“經(jīng)脈所過，主治所及”之理。

在特定穴方面，背俞穴運(yùn)用最多，背俞穴與臟腑密切相關(guān)，且背部區(qū)域是脊神經(jīng)所在之處，有相應(yīng)脊神經(jīng)后支平行伴行，針刺相應(yīng)背俞穴可起到脊神經(jīng)對(duì)相應(yīng)內(nèi)臟及肌肉調(diào)節(jié)[23]；經(jīng)過穴位分部頻次分布發(fā)現(xiàn)，針灸治療腎結(jié)石，主要選取下肢部和背部的的穴位，體現(xiàn)局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合的思想。

針對(duì)腎結(jié)石采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析對(duì)臨床選穴配穴具有實(shí)際指導(dǎo)作用。由表5可知：針灸治療腎結(jié)石中相關(guān)性排第一的是腎俞-中極(支持度22.22%)。因腎臟受T10-12神經(jīng)支配[24-26]，腎俞為腎之背俞，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，位于腎臟表面；針刺腎俞，能反射性解除腎平滑肌痙攣，使結(jié)石解除嵌頓而排出體外。中極為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之募穴，屬任脈，可振奮任脈之經(jīng)氣，腎俞配中極屬俞募配合；同時(shí)針刺腎俞、中極可緩解平滑肌，使結(jié)石從腎臟經(jīng)輸尿管-尿道排出。

由圖2可看出，針灸治療腎結(jié)石是以腎俞、三陰交為主要搭配，其中腎俞、三陰交與其他穴位相關(guān)性連線較多；連線越多，代表該穴位組合與本病的關(guān)聯(lián)程度越高。

本研究結(jié)果可為針灸臨床和科研提供新的選穴處方提供一定的思路和參考，但仍然存在不足之處，納入文獻(xiàn)辨證論治較少，故未進(jìn)行辨證分析；國(guó)外研究文獻(xiàn)較少，故僅納入國(guó)內(nèi)的臨床文獻(xiàn)；本研究可為針灸科及泌尿外科臨床醫(yī)生提供治療思路，并為高質(zhì)量RCT臨床研究方案設(shè)計(jì)提供一定參考。