前臂游離皮瓣在口腔鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用*

楊文宇 后軍 肖鋒 方冬冬 李承靖 孫明 胡玉坤 薛浩偉

口腔頜面部惡性腫瘤種類較多,其中屬口腔鱗狀細(xì)胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC）最為常見(jiàn),頭頸部惡性腫瘤約40%為鱗狀細(xì)胞癌,而口腔黏膜原發(fā)惡性腫瘤的90%以上為鱗狀細(xì)胞癌。OSCC發(fā)病率較高,具有易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)間早,預(yù)后差,因此OSCC也是作為口腔頜面外科醫(yī)生工作的重點(diǎn)。OSCC手術(shù)后常常導(dǎo)致舌體、口底、頰部、腭部等口腔內(nèi)重要組織結(jié)構(gòu)的缺損,從而引起嚴(yán)重的功能障礙,導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量顯著下降[1]。臨床觀察,大部分手術(shù)后復(fù)發(fā)的OSCC患者往往是因?yàn)樾迯?fù)手段的限制,切除病灶時(shí)沒(méi)有達(dá)到足夠的安全緣所致。如何修復(fù)這些因腫瘤術(shù)后導(dǎo)致的缺損,盡可能保證手術(shù)安全緣,提高手術(shù)治愈率成為口腔頜面外科醫(yī)生迫切要解決的課題。

游離橈側(cè)前臂皮瓣 (radial forearm free flap,以下簡(jiǎn)稱RFFF)由我國(guó)學(xué)者楊果凡在世界范圍內(nèi)最先報(bào)告應(yīng)用于四肢瘢痕攣縮的治療,因此又被稱為中國(guó)瓣(Chineseflap)。很快RFFF就被推廣應(yīng)用于頭頸部缺損的修復(fù)與重建手術(shù)中,尤其是應(yīng)用于口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)的缺損修復(fù)重建手術(shù),口腔內(nèi)舌體、頰部、口底、軟腭等幾乎所有的黏膜及黏膜下軟組織大面積缺損都可應(yīng)用RFFF修復(fù)。雖然近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,已開(kāi)發(fā)各種新的皮瓣如胸大肌、背闊肌、腓骨肌皮瓣等,但RFFF目前仍是頭頸腫瘤手術(shù)缺損修復(fù)時(shí)最常應(yīng)用的游離皮瓣[2]。

資料與方法

1 一般資料

201 3年6月～2017年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一、第二附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治患者11例,男性8例,女性3例,年齡42～72歲,平均59歲。其中舌癌6例,頰癌4例,口底鱗癌1例。皮瓣最小面積為4.0cm×4.5cm,最大為7.0cm×6.0cm。手術(shù)前均取得患者及家屬知情同意。

2 手術(shù)方法及步驟

2.1 對(duì)口腔鱗癌常規(guī)行根治手術(shù),頸淋巴清掃術(shù)時(shí)注意適當(dāng)保留頜外動(dòng)脈近心端及頸內(nèi)、外靜脈分支,以備血管吻合之需。

2.2 再置取前臂游離皮瓣,血管蒂由橈動(dòng)脈及頭靜脈組成,注意保護(hù)血管蒂,避免皮瓣血管蒂分離（圖 1）。

圖1前臂皮瓣的置取

2.3 術(shù)區(qū)頜外動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈與橈動(dòng)脈吻合,面 靜脈或頸外靜脈與前臂皮瓣的頭靜脈吻合（圖2）。

圖2血管吻合后

2.4 確認(rèn)血管通暢后,前臂皮瓣修復(fù)癌腫切除后的病損（圖3）。

圖3術(shù)后皮瓣恢復(fù)情況

結(jié)果

本課題組一共完成手術(shù)11例,舌、頰、口底等處缺損成功修復(fù),術(shù)后外形恢復(fù)滿意。經(jīng)術(shù)后半年隨訪,大部分患者皮瓣黏膜化明顯,全部患者咀嚼功能基本恢復(fù)；部分患者舌及口底鱗癌術(shù)后語(yǔ)言功能稍有改變,總體恢復(fù)狀況滿意。

討論

口腔鱗狀細(xì)胞癌等口腔頜面部惡性腫瘤治療過(guò)程中,腫瘤是否充分?jǐn)U大切除是手術(shù)是否達(dá)到治愈效果的首要因素,而由于口腔頜面部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、局部軟組織相對(duì)肢體軀干處少等解剖局限,進(jìn)行擴(kuò)大切除后造成的頜面部巨大缺損及功能障礙制約是手術(shù)治療口腔頜面部惡性腫瘤的重大因素之一[3],臨床醫(yī)生也在不斷探尋各種皮瓣修復(fù)頜面部缺損[4]。

1 游離橈側(cè)前臂皮瓣手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防和處理

①根據(jù)惡性腫瘤切除后遺留的舌、頰、口底或軟腭的缺損范圍確定制取皮瓣的大小,皮瓣應(yīng)較估計(jì)缺損面積稍大；②將皮瓣置于缺損區(qū),在外科顯微鏡或有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的直視下以8-0無(wú)損傷尼龍線間斷縫合,先吻合靜脈,后吻合動(dòng)脈；③受區(qū)的靜脈端一般選用術(shù)區(qū)面靜脈或頸外靜脈與前臂皮瓣的頭靜脈吻合,受區(qū)的動(dòng)脈端一般選用術(shù)區(qū)頜外動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈與橈動(dòng)脈吻合；④血管重建開(kāi)放后,先放開(kāi)動(dòng)脈見(jiàn)皮瓣逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)的顏色,整個(gè)皮瓣肉眼可觀察動(dòng)脈搏動(dòng),皮瓣邊緣有滲血；再行靜脈通暢試驗(yàn),一般于靜脈吻合處近心端進(jìn)行,待試驗(yàn)結(jié)果顯示吻合口通暢后再縫合皮瓣,修補(bǔ)缺損創(chuàng)面；⑤供區(qū)一般可拉攏縫合,如供區(qū)缺損較大,需在患者腹部等處取全厚片修復(fù)供區(qū)。

血管吻合要點(diǎn)：①血管吻合首要原則就是要保證吻合為無(wú)張力吻合,寧松勿緊；②血管吻合針數(shù)總的原則是針數(shù)適當(dāng),無(wú)固定要求,一般為6～12針,臨床手術(shù)時(shí)需要根據(jù)供區(qū)與受區(qū)血管的口徑實(shí)際粗細(xì),靈活選擇合適的針線和針數(shù),盡量做到縫合處血管直徑與未縫合處血管盡量一致,也可略膨大；③做到上述要求需進(jìn)針時(shí)兩邊邊距針距都要均勻一致,兩端張力大致相等。若針距相差過(guò)大,吻合口容易出現(xiàn)皺縮不平,導(dǎo)致血管腔變窄并且破壞血管內(nèi)膜平整度,從而引起血流旋渦并造成血栓,以致血管吻合失敗,皮瓣慢慢壞死；④在吻合時(shí)選用合適的無(wú)損傷縫線（使用8-0或9-0無(wú)損傷線）可以有效減輕血管損傷,提高術(shù)后皮瓣成活率。

前臂游離皮瓣修復(fù)血管吻合成功后,最主要的不良事件是血管危象,尤其是靜脈血管危象導(dǎo)致的游離皮瓣邊緣的壞死,其應(yīng)急處理措施預(yù)案也較為簡(jiǎn)單,只需將壞死的前臂游離皮瓣剪除,局部創(chuàng)面拉攏縫合即可。

2 游離橈側(cè)前臂皮瓣在口腔頜面修復(fù)的優(yōu)缺點(diǎn)

游離橈側(cè)前臂皮瓣具有很多優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣供區(qū)前臂的解剖相對(duì)恒定,血管一般無(wú)明顯變異性,有利于皮瓣制備；②皮瓣薄而質(zhì)地優(yōu)良,皮下組織層次較少,有利于術(shù)后口腔內(nèi)缺損修復(fù)后成活率；③頜面部受區(qū)與皮瓣供區(qū)距離遠(yuǎn),可以兩組手術(shù)同臺(tái)進(jìn)行,節(jié)約手術(shù)時(shí)間,減少主刀醫(yī)師精力消耗,有效增加血管吻合成功率；④皮瓣的血管蒂可以依據(jù)受區(qū)條件加以延長(zhǎng),可利用對(duì)側(cè)血管作為供區(qū)；⑤皮瓣的血管管徑與頭頸部受區(qū)血管管徑相近,有利于提高血管吻合后的成功幾率；⑥如進(jìn)行舌體手術(shù),且患者對(duì)術(shù)后感知有一定要求時(shí),可分離前臂外側(cè)皮神經(jīng)制備對(duì)口內(nèi)理化刺激具有一定感知力的感覺(jué)皮瓣,并將前臂外側(cè)皮神經(jīng)與術(shù)區(qū)舌神經(jīng)吻合；⑦少數(shù)極端情況下可取一部分橈骨,形成骨皮瓣修復(fù)頜骨缺損,因橈骨離端可能對(duì)術(shù)后前臂穩(wěn)定性有影響需謹(jǐn)慎把握適應(yīng)證。

在臨床應(yīng)用中,課題組也發(fā)現(xiàn)RFFF也有自身缺限：由于解剖局限,RFFF僅能提供皮膚及皮下筋膜組織,很少有充足肌肉層,因此在修復(fù)舌體較大缺損時(shí),無(wú)法提供肌肉層修復(fù),術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能損失較大,易帶來(lái)語(yǔ)言功能障礙；另一方面,在前臂皮瓣制取時(shí)要十分小心,避免皮膚層與供血血管的脫離。但一旦出現(xiàn)局部壞死,一般會(huì)導(dǎo)致術(shù)區(qū)瘢痕修復(fù),從而帶來(lái)張口受限、語(yǔ)言功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥,需術(shù)前與患者及家屬充分溝通以減少不必要的醫(yī)療糾紛。

3 游離橈側(cè)前臂皮瓣與其它游離皮瓣的優(yōu)勢(shì)

經(jīng)課題組總結(jié),適合于口腔頜面部缺損修復(fù)“理想皮瓣”應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①供區(qū)皮瓣血管解剖相對(duì)恒定、變異性小,血管蒂長(zhǎng)、易于切取及與受區(qū)血管相吻合；②口腔內(nèi)有唾液及多種細(xì)菌菌團(tuán)定植,皮瓣本身需要有一定的抗感染能力,在口腔內(nèi)惡劣的環(huán)境下亦能成活；③供區(qū)造成的傷害小,術(shù)后功能及外形得到保留,不能受到大的破壞；④皮瓣厚度適中,最好能帶部分感覺(jué)神經(jīng)或骨組織以利形成復(fù)合組織瓣；⑤供區(qū)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū),不干擾頜面部根治性手術(shù)如頸淋巴清掃術(shù)操作,供區(qū)受區(qū)手術(shù)可由兩組人員同時(shí)進(jìn)行,縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)效率,減輕手術(shù)人員疲勞,可有效增加血管吻合成功率。

前臂相當(dāng)符合本標(biāo)準(zhǔn),其血管蒂長(zhǎng),血供豐富,血管口徑粗大[5],幾乎不用手術(shù)顯微鏡也能完全成功；皮瓣薄而柔軟,抗感染力強(qiáng)。取瓣區(qū)遠(yuǎn)離受區(qū),便于兩組人員同時(shí)操作。解剖前臂皮瓣時(shí)可在電動(dòng)止血帶下進(jìn)行,出血極少,一般一個(gè)小時(shí)內(nèi)可完成全部操作。采用神經(jīng)感覺(jué)性前臂游離皮瓣修復(fù)因OSCC術(shù)后導(dǎo)致的口腔軟組織缺損,既實(shí)現(xiàn)了口腔重要器官諸如舌體,口底的再造,又恢復(fù)了舌體,口底的感覺(jué)功能,不僅提高了T3、T4期OSCC的患者適應(yīng)證,也極大的提高了患者的生存及生活質(zhì)量[6]。近年有學(xué)者在進(jìn)一步改良前臂皮瓣切口,術(shù)后術(shù)區(qū)基本不需植皮,避免取全厚皮片修復(fù)供區(qū)帶來(lái)的二次創(chuàng)傷[7]。只要術(shù)者經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練并掌握熟練的血管吻合技術(shù),在手術(shù)中注意精細(xì)操作,術(shù)后密切觀察皮瓣情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理血管危象,必要時(shí)盡快進(jìn)行手術(shù)探查,可以有效降低相關(guān)發(fā)生率,提高前臂皮瓣皮瓣修復(fù)手術(shù)的成功率。

綜上,前臂皮瓣是一種口腔鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后缺損修復(fù)中優(yōu)良的皮瓣,尤其適用于是舌、頰處鱗狀細(xì)胞癌切除術(shù)后較大軟組織缺損的修復(fù),有力保障了口腔頜面外科醫(yī)師在手術(shù)中徹底根治性切除口腔頜面部惡性腫瘤安全范圍,有利于降低鱗狀細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)率,值得在省級(jí)及有一定規(guī)模的市級(jí)三級(jí)醫(yī)院以上推廣應(yīng)用。