OSAHS患者同期多平面手術(shù)前后睡眠結(jié)構(gòu)的變化及療效分析*

陳惟虎 胡春玖 汪永干 畢永華 胡聯(lián)國 計莉

目前,國內(nèi)外針對中重度OSAHS患者的治療是個性化的綜合治療,一線治療仍然是經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療。然而,由于各種原因,部分患者不能耐受CPAP。所以對于那些不愿接受和不能耐受CPAP治療的患者,手術(shù)治療對減輕患者上氣道阻塞程度及改善患者的臨床癥狀,仍具有積極作用。而且,OSAHS患者大部分存在鼻腔、腭咽、舌等多個平面狹窄,進行上氣道手術(shù)時,存在風(fēng)險。所以對此類患者手術(shù)方式的選擇是手術(shù)者必需著重考慮的。我們自2013年以來,采用同期多平面手術(shù)治療中重度OSAHS患者,療效滿意。

資料與方法

1 一般資料

經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）,按2009年OSAHS的診斷和外科治療指南[1]確診為重度OSAHS患者；給于無創(chuàng)輔助通氣（CPAP）治療不能耐受或直接拒絕,愿意接受手術(shù)治療的患者；上氣道CT顯示多平面（鼻平面、腭咽平面、舌后氣道平面）有狹窄；無嚴(yán)重基礎(chǔ)病。除外有頜面結(jié)構(gòu)異常的患者。

2 手術(shù)方式

采用同期多平面手術(shù)治療。根據(jù)上氣道CT及常規(guī)咽腔形態(tài)學(xué)檢查,術(shù)前個性化評估,行兩個平面或者三個平面同時手術(shù)治療。具體如下：

2.1 鼻平面,鼻腔擴容術(shù)[2]

①鼻中隔偏曲矯正：鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形,在盡可能保留自體鼻中隔軟骨的前提下,修剪軟骨和骨交界處的軟骨部分,切除彎曲的鼻中隔骨性部分,對明顯偏曲的鼻中隔軟骨在凹面?zhèn)刃袆澓蹨p張,或切除部分彎曲軟骨。②下鼻甲肥大的處理：術(shù)前根據(jù)鼻竇冠狀位CT,下鼻甲黏膜肥厚的可行低溫等離子打孔消融；如為下鼻甲骨內(nèi)移可將下甲骨折外移,擴大鼻腔有效通氣容積。③異常的中鼻甲處理：泡狀中鼻甲的給予外側(cè)半切除。中鼻甲息肉樣變的要切除息肉。反向偏曲的中鼻甲行中鼻甲內(nèi)移固定。

2.2 口咽平面,爭取微創(chuàng)處理,盡可能保留正常黏膜

選擇低溫等離子輔助的腭咽成形術(shù)(H-UPPP)[3]：首先使用8872型號低溫等離子刀頭(美國Arthrocare),進行雙側(cè)扁桃體被膜外消融切除,7號絲線縫合前后弓以關(guān)閉扁桃體窩。后再用8872型號刀頭解剖腭帆間隙,消融間隙內(nèi)脂肪組織。然后,使用4855型號刀頭從懸雍垂根部兩側(cè)向硬腭方向進行打孔消融,每側(cè)各打2孔。最后軟腭及懸雍垂黏膜分別前后對位間斷縫合,修剪冗長的懸雍垂。

2.3 舌平面,舌根舌體消融術(shù)[4]

485 5型號刀頭于舌中線自舌盲孔前5mm處自后向前行3點消融,各點相距1cm,深入舌組織1.5cm,消融功率為4w,時間15s。舌體兩側(cè)緣各2點打孔消融。舌根扁桃體肥大的用8872型號刀頭進行消融切除。

3 觀察指標(biāo)及療效評估

主觀癥狀為Epworth嗜睡量表評分；客觀指標(biāo)為PSG參數(shù)[5],記錄患者術(shù)前和術(shù)后6個月的AHI、夜間最低血氧飽和度和睡眠結(jié)構(gòu)（睡眠分期及時間）。療效評估依據(jù)OSAHS診斷和外科治療指南[1]。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0進行分析。定量資料數(shù)據(jù)采用xˉ±s表示,配對t檢驗用來分析比較治療前后的各項指標(biāo)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

統(tǒng)計從2013年7月～2018年2月在我科住院行手術(shù)治療,術(shù)后回訪資料齊全的54例患者。年齡26～59歲,男40例,女14例?？?4例患者中,有21例行鼻腔擴容術(shù)+低溫等離子輔助的腭咽成形術(shù)+舌根舌體等離子減容術(shù),19例患者行鼻腔擴容術(shù)+低溫等離子輔助的腭咽成形術(shù)。14例行低溫等離子輔助的腭咽成形術(shù)+舌根舌體減容術(shù)?；颊咝g(shù)前術(shù)后ESS評分結(jié)果顯示術(shù)后6個月較術(shù)前有明顯下降,P＜0.05。差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。睡眠結(jié)構(gòu)的變化,有快動眼睡眠期REM時間有所增加,平均從12.33±4.41%增加到19.91±2.56%。N3期深睡眠時間增加,N1,N2期時間減少,見表1。參照杭州會議OSAHS療效評定標(biāo)準(zhǔn),54例患者中,9例治愈(16.67%),顯效33例（61.11%）,有效9例（16.67%）,無效3例（5.56%）,總有效率達94.44%。

表1患者一般資料及各指標(biāo)的變化（xˉ±s）

討論

重度OSAHS患者在睡眠時反復(fù)發(fā)作呼吸暫?；蚝粑冉档??；镜牟±砩頌樗邥r反復(fù)間歇缺氧、睡眠片段化,頻繁微覺醒，導(dǎo)致白天嗜睡,乏力,有的注意力不集中,認(rèn)知力下降,進而工作效率及生活質(zhì)量均有明顯下降[6-10]。睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂是引起這些癥狀的原因之一。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的客觀檢查的表現(xiàn)主要是PSG參數(shù)中淺睡眠時間占總睡眠時間的所占比增多,深睡眠時間所占比明顯減少,REM期時間所占比減少或REM期次數(shù)減少,頻繁微覺醒事件等。

臨床上對于中重度OSAHS患者的治療,目前主要是CPAP治療。由于中重度OSAHS患者上氣道狹窄程度重,可有多面阻塞,治療所需的CPAP的吸氣壓較大,患者難以承受,甚至干擾患者睡眠,導(dǎo)致CPAP治療的依從性不高[11,12]。因此,針對患者上氣道狹窄或阻塞進行手術(shù)解除,睡眠呼吸時氣道阻力下降,不良呼吸事件減少?；颊咚呓Y(jié)構(gòu)得到改善,低氧得以糾正。嗜睡癥狀減輕,工作效率及生活質(zhì)量得以提高,有效防止了心腦血管疾病及意外的發(fā)生。

OSAHS患者,因長期慢性間歇性缺氧,全身各個系統(tǒng)的功能均有不同程度受損,對圍手術(shù)期的各種刺激的應(yīng)激性差,如麻醉插管、麻醉藥物以及疼痛、氣道分泌物增多等。容易誘發(fā)或加重心、肺、腦等器官疾病的發(fā)生。另外,由于重癥OSAHS患者也因長期低氧和或高碳酸血癥,上呼吸道肌肉張力減弱,呼吸中樞興奮性下降,術(shù)后拔除氣管插管時,咽腔容易塌陷,導(dǎo)致窒息或呼吸停止[13-15]。因此,探索對中重度OSAHS患者進行上氣道的微創(chuàng)治療,為提高患者圍手術(shù)期的安全具有重要的臨床意義。

低溫等離子消融術(shù)作用范圍小,對周圍組織損傷少,在縮小組織體積的同時可保持組織表面黏膜的完整,不對上皮功能造成影響。術(shù)中出血少,疼痛輕；術(shù)后局部組織水腫輕,恢復(fù)快。因此,低溫等離子消融術(shù)是近年來治療OSAHS的新型微創(chuàng)手段,其可對鼻腔、軟腭、舌根以及咽側(cè)索等上呼吸道進行全程干預(yù)處理。。

本研究主要針對中重度OSAHS患者,目的是爭取上氣道局部微創(chuàng)處理,以求術(shù)中對組織創(chuàng)傷小,出血少；能夠同期多個平面手術(shù),避免了多次治療給患者帶來恐懼心理和更多風(fēng)險。術(shù)前周密準(zhǔn)備。充分客觀評估,術(shù)中減少創(chuàng)傷,止血徹底,術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化,手術(shù)仍有滿意療效。本組其中3例無效的病例,術(shù)后氣道阻塞減輕,再用呼吸機治療時,壓力下降,后期也也接受并延續(xù)了CPAP的治療。本研究隨訪時間還不夠長,病例數(shù)較少,所以對于遠期療效,還有待大樣本量的長時間觀察。