糖尿病合并Graves病的診治分析

田曼

【摘 要】糖尿病（DM）合并彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┰谂R床并不罕見(jiàn)，兩者在發(fā)病機(jī)制上相互聯(lián)系，病情上相互影響，臨床上可以同時(shí)起病，也可以先后發(fā)病。近年來(lái)糖尿病合并Graves病的發(fā)病率有增高趨勢(shì)， 其病情較之單純的糖尿病或Graves病更為嚴(yán)重，需要引起臨床醫(yī)生的注意。

【關(guān)鍵詞】糖尿??；Graves病；診治

1 關(guān)于發(fā)病機(jī)制的說(shuō)明

（1）目前對(duì)于糖尿病和Graves病發(fā)病的病因和病機(jī)尚不甚明了，一般從遺傳、環(huán)境因素、感染、自身免疫性反應(yīng)等方面進(jìn)行闡述。[1]

無(wú)論是1型糖尿病還是2型糖尿病都認(rèn)為與遺傳因素密切相關(guān)。有研究認(rèn)為人類(lèi)第6對(duì)染色體上的白細(xì)胞抗原D（HLA-D）基因?qū)型糖尿病的發(fā)生有決定性影響[1]，當(dāng)易感個(gè)體受環(huán)境因素影響，如病毒感染或化學(xué)性毒物刺激等，直接或間接通過(guò)自身免疫反應(yīng)（有研究證實(shí)在1型糖尿病的發(fā)病過(guò)程中有許多粘附分子誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞向胰島浸潤(rùn)，形成胰島炎，從而損傷胰島細(xì)胞），引起胰島B細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)不足，從而造成了1型糖尿病的發(fā)生[2]。而2型糖尿病與遺傳和環(huán)境因素聯(lián)系更緊密，如胰島素受體基因、載脂蛋白Al及載脂蛋白基因、葡萄糖激酶基因等均與2型糖尿病有關(guān)，胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的基本環(huán)節(jié)，飲食習(xí)慣如高糖高脂和肥胖等均是2型糖尿病的誘因。[3]

而對(duì)于Graves病，目前被認(rèn)為是一種器官特異性自身免疫性疾病。其發(fā)生同樣與遺傳因素密不可分，如人類(lèi)白細(xì)胞抗原基因（HLA）決定T細(xì)胞的活性，能導(dǎo)致自身抗體TsAb分泌過(guò)多，最終發(fā)生GD；[4]而蛋白酪氨酸非受體型22基因，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4基因，殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體基因等也被認(rèn)為參與了GD的發(fā)病，但存在人種間的差異性。誘發(fā)該免疫反應(yīng)的因素可能是應(yīng)激、感染、創(chuàng)傷等環(huán)境因素。[5]

（2）糖尿?。―M）與Graves?。℅D）的相互影響更為復(fù)雜。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為他們有相同的遺傳、免疫學(xué)基礎(chǔ)。[6]

Regan和Wilder觀察的53位甲亢患者中得出，彌漫性毒性甲狀腺腫伴DM的發(fā)生率為1.7%，并不比一般人群高。近年文獻(xiàn)報(bào)道的Graves病病例中葡萄糖耐量異?；駾M的發(fā)生率明顯上升（1.7% ～ 65%），而且甲亢患者親屬DM的發(fā)生率也較高。有人對(duì)英國(guó)1310位成年DM患者分析發(fā)現(xiàn)，總的甲狀腺功能異常患病率為13.4%，其中甲亢（包括亞臨床甲亢）在1型DM女性患者中占7.3%，男性中占1.1%；在2型DM女性中占2.0%，男性中占1.1%。[7]

GD對(duì)于DM的影響，目前多從以下方面闡述。

（1）GD患者腸道葡萄糖吸收增加，且肝臟葡萄糖產(chǎn)生增加；[8]

（2）GD患者胰島素敏感性降低，存在胰島素抵抗；

（3）GD患者胰島B細(xì)胞存在缺陷，不能增加胰島素分泌以抑制餐后高血糖，在空腹及餐后胰島素原分泌增加，空腹血漿胰升糖素水平顯著上升；[9]

（4）脂類(lèi)氧化顯著增強(qiáng)，游離脂肪酸水平升高，因此，脂肪酸優(yōu)先氧化可作為葡萄糖耐量減退的一種解釋。這些因素都導(dǎo)致了GD患者的糖耐量異常，而長(zhǎng)期的代謝紊亂可導(dǎo)致永久性DM的發(fā)生。

2 關(guān)于臨床診斷的說(shuō)明

由于DM和GD在臨床上都有消瘦、乏力、多飲多食等相似癥狀，而GD的病人常伴發(fā)糖耐量異常，因此當(dāng)兩病并發(fā)時(shí)常出現(xiàn)漏診、誤診的情況。[10]臨床醫(yī)生需注意以下幾點(diǎn)：

（1）診斷為GD的病人，在進(jìn)行治療后，甲狀腺功能已恢復(fù)正常，但仍有血糖水平居高不下的，考慮為糖尿病，并進(jìn)行進(jìn)一步檢查；

（2）糖尿病病人在接受降糖治療，血糖水平控制可，但仍有多食，乏力，伴心悸、低熱、汗出、煩躁易怒、突眼等，考慮合并GD；

（3）對(duì)直系親屬患有甲亢的糖尿病病人應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能測(cè)定。

另外，有檢測(cè)65KD熱體克蛋白抗體的研究表明，l型糖尿病檢出率為83.3%，2型糖尿病為l3.3%，而單純的GD病人為陰性。[11]近來(lái)發(fā)現(xiàn)干擾素（IFN）在1型糖尿病和2型糖尿病中水平明顯高于正常人，可通過(guò)測(cè)IFN來(lái)協(xié)助診斷糖尿病。

3 關(guān)于治療的說(shuō)明

臨床上，DM合并GD時(shí)，應(yīng)當(dāng)二者兼治。

由于GD是消耗性疾病，首先飲食上要適當(dāng)放寬總熱量，蛋白質(zhì)要適當(dāng)增加，以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主。多進(jìn)食含豐富維生素、微量元素的食物。

糖尿病治療應(yīng)視病情給予口服降糖藥或胰島素治療，胰島素用量一般較單純糖尿病要大，這是因?yàn)榧谞钕偌に貫檗卓挂葝u素的激素，GD患者的胰島素降解加快，胰島素需求增加。[12]但是隨著針對(duì)GD的治療，甲狀腺功能恢復(fù)正常，部分患者的血糖水平可以自行恢復(fù)正常，故在降糖治療的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖水平，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量，謹(jǐn)防低血糖的發(fā)生。

甲亢的治療應(yīng)根據(jù)病情選擇抗甲狀腺藥物、碘131治療或手術(shù)治療，對(duì)病情重、甲狀腺明顯腫大者應(yīng)選擇手術(shù)治療；口服藥物的療程長(zhǎng)，且維持治療時(shí)間一般比單純性GD者稍長(zhǎng)，患者順應(yīng)性較差，治療后易復(fù)發(fā)；很多患者對(duì)碘131的治療心存疑慮，擔(dān)心該治療的副作用，但是隨著該治療技術(shù)的日漸成熟，越來(lái)越多的患者開(kāi)始接受，且該治療的復(fù)發(fā)率低，可以迅速達(dá)到治療效果，故是日后治療GD的重點(diǎn)。[13]

另外，兩病合并時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕甲亢危象、酮癥酸中毒，高滲性昏迷等的發(fā)生，并及時(shí)處理；GD合并DM的患者心律失常的發(fā)生率會(huì)增加，大約增加9%左右，所以要注意同時(shí)對(duì)心律失常的治療。[14]

4 結(jié)語(yǔ)

臨床上DM和GD兩病并發(fā)或相繼伴發(fā)的情況時(shí)有發(fā)生，并有上升趨勢(shì)，因此對(duì)其的診治也越來(lái)越受到關(guān)注和重視。雖然目前對(duì)其發(fā)生的病因和病機(jī)尚不是很清楚，但許多學(xué)者從遺傳、免疫方面進(jìn)行了闡述，而且隨著當(dāng)今分子生物技術(shù)的快速發(fā)展，相信會(huì)有更詳盡的關(guān)于本病發(fā)生機(jī)制的說(shuō)明，并出現(xiàn)更準(zhǔn)確的診斷技術(shù)和更佳的治療方案。

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