基于前哨淋巴結(jié)活檢制定乳腺癌手術(shù)方案對患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的影響

時(shí)雪亮 黃勤杰 施超 王俊磊

[摘要] 目的 探討基于前哨淋巴結(jié)活檢制定乳腺癌手術(shù)方案對患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的影響。方法 方便選取2016年8月—2018年5月該院300例行前哨淋巴結(jié)活檢的乳腺癌手術(shù)患者為研究對象，依據(jù)活檢結(jié)果制定手術(shù)方案并據(jù)此分為實(shí)驗(yàn)組（前哨淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移行乳房單純切除聯(lián)合低位淋巴結(jié)清掃術(shù)，150例）和對照組（前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性乳腺癌改良根治術(shù)，150例），對比觀察兩組療效，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 兩組手術(shù)均順利完成，成功率100.00%。術(shù)后隨訪，實(shí)驗(yàn)組患側(cè)疼痛12.00%，上肢腫脹3.33%，活動(dòng)受限8.67%，各項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.730，5.541，6.128；P<0.05），實(shí)驗(yàn)組癌癥復(fù)發(fā)率（3.33%）與對照組（2.67%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.847，P>0.05）。結(jié)論 基于前哨淋巴結(jié)活檢制定乳腺癌手術(shù)方案效果確切，能有效避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，對減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量具有積極意義，且對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)無明顯影響，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢；手術(shù)方案；并發(fā)癥；復(fù)發(fā)率

[中圖分類號] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（c）-0099-03

Effect of Breast Cancer Surgery Based on Sentinel Lymph Node Biopsy on Postoperative Complications and Recurrence Rate

SHI Xue-liang， HUANG Qin-jie， SHI Chao， WANG Jun-lei

Department of General Surgery， Qidong People's Hospital， Qidong， Jiangsu Province， 226200 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of breast cancer surgery based on sentinel lymph node biopsy on postoperative complications and recurrence rate. Methods A total of 300 patients with breast cancer surgery who underwent sentinel lymph node biopsy from August 2016 to May 2018 were convenient selected and enrolled in the study. According to the biopsy results， the surgical plan was developed and divided into experimental group （sentinel lymph node untransfered breast simple resection combined with low-grade lymph node dissection， 150 cases） and control group （150 cases of sentinel lymph node metastatic breast cancer modified radical mastectomy）， the efficacy of the two groups， statistical complications and recurrence rate were compared. Results Both groups of operations were successfully completed with a success rate of 100.00%. After operation， the pain of the affected side was 12.00%， the swelling of the upper limb was 3.33%， and the activity was limited by 8.67%. The indexes were lower than the control group， and the difference was statistically significant （χ2=5.730， 5.541， 6.128； P<0.05）， the cancer recurrence rate （3.33%） in the experimental group was not significantly different from the control group （2.67%）（χ2=0.847， P>0.05）. Conclusion The surgical procedure based on sentinel lymph node biopsy is effective and can effectively avoid unnecessary axillary lymph node dissection. It has positive significance for reducing postoperative complications and improving patients' quality of life， and has no obvious effect on long-term recurrence. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Breast cancer； Sentinel lymph node biopsy； Surgical plan； Complications； Recurrence rate

乳腺癌起源于乳腺上皮組織，是威脅女性健康的第一大惡性腫瘤。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，我國女性乳腺癌人群發(fā)病率40/10萬～45/10萬，且受多種因素影響仍呈上升趨勢，增長速度超世界平均水平2倍以上，形式嚴(yán)峻[1]。手術(shù)是臨床治療乳腺癌的首選方法，包括乳腺手術(shù)和腋窩淋巴結(jié)手術(shù)兩個(gè)部分，乳腺癌根治術(shù)自創(chuàng)立以來一直被視為治療該病的經(jīng)典術(shù)式，雖然療效確切，但術(shù)中全腋窩淋巴結(jié)清掃，組織損傷大，淋巴管遭破壞嚴(yán)重，常導(dǎo)致諸多問題，影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。前哨淋巴結(jié)（SLN）是原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)，是阻止腫瘤細(xì)胞從淋巴結(jié)擴(kuò)散的屏障，可用于判定惡性腫瘤在該區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，進(jìn)而為術(shù)中淋巴結(jié)處理提供依據(jù)參考[2]。該院近年基于SLN活檢予以乳腺癌患者不同的手術(shù)方案，在保證療效同時(shí)減少不必要手術(shù)創(chuàng)傷方面取得理想效果，文章現(xiàn)以2016年8月—2018年5月該院300例該院乳腺癌手術(shù)患者為例進(jìn)行分析探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院300例行SLN活檢的乳腺癌手術(shù)患者為研究對象，患者均為女性，依據(jù)活檢結(jié)果制定手術(shù)方案并據(jù)此分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（150例）：年齡25～84歲，平均（53.4±11.7）歲；左側(cè)病變73例，右側(cè)病變77例；浸潤性導(dǎo)管癌109例，非浸潤性導(dǎo)管癌41例。對照組（150例）：年齡26～86歲，平均（53.1±12.0）歲；左側(cè)病變74例，右側(cè)病變76例；浸潤性導(dǎo)管癌112例，非浸潤性導(dǎo)管癌38例。一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①粗針穿刺活檢或腫物切除病理診斷乳腺癌，單側(cè)乳腺病變；②首次接受乳腺癌手術(shù)，術(shù)前未行新輔助治療；③均行腋窩處SLN活檢且成功；④行全乳房切除術(shù)；⑤配合隨訪；⑥簽署知情同意書；⑦倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①雙側(cè)乳腺癌或多中心病灶；②合并其他惡性腫瘤；③SLN跳躍轉(zhuǎn)移及假陰性；④中晚期乳腺癌；⑤一般狀況差等手術(shù)不耐受或禁忌者；⑥中途失訪或退出，臨床資料不全。

1.3 方法

1.3.1 SLN活檢方法 患者術(shù)中仰臥位，全身麻醉，患側(cè)上肢外展90°，肩部墊高30°，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取指示劑亞甲藍(lán)5 mg和吲哚青綠1.25 mg，分別以生理鹽水稀釋成1 mL，于患側(cè)乳房乳暈邊緣及腫瘤部位所在皮膚邊緣進(jìn)行皮下注射，隨后輕柔注射部位10～15 min。開啟熒光探測器，影像下觀察指示劑注射部位與同側(cè)腋窩處皮下淋巴管熒光走形，于淋巴管消失處體表投影位置作5～6 cm腋頂線平行切口，常規(guī)皮下分離，暴露腋窩處淋巴脂肪組織，再次探測熒光顯影最強(qiáng)處即為SLN。顯影不佳、定位困難者以傳統(tǒng)九分法定位，即按照腋頂線、腋中線、胸大肌外側(cè)緣、乳腺外側(cè)緣劃分一個(gè)四方形區(qū)域并均分成九個(gè)小格，SLN體表投影多位于相鄰胸大肌外緣和乳腺外緣的4個(gè)小格區(qū)域內(nèi)。定位后，常規(guī)取樣，送檢快速冰凍病理，根據(jù)活檢結(jié)果制定手術(shù)方案及分組。

1.3.2 分組及手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組：該組患者SLN活檢病理示陰性，腋窩淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，予以單純?nèi)榉壳谐?lián)合低位淋巴結(jié)清掃術(shù)

對照組：該組患者SLN活檢病理示陽性，腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，予以乳腺癌改良根治術(shù)，即全乳房切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)+I、II級腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組療效，術(shù)后隨訪，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥（中重度疼痛、水腫、患側(cè)上臂活動(dòng)受限）及復(fù)發(fā)率。疼痛評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用數(shù)字評分法（NRS），0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。水腫評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)測量健側(cè)與患側(cè)上臂肘中線上10 cm、下5 cm兩處臂圍，患側(cè)兩處臂圍差值>健側(cè)2 cm以上為水腫?；顒?dòng)受限評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表，滿分100分，該研究以量表評價(jià)<90分為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。復(fù)發(fā)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查、切除活檢病理等證實(shí)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，效果理想，術(shù)中無嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)及意外，手術(shù)成功率100.00%。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均（14.3±5.7）個(gè)月，對照組術(shù)后隨訪4～24個(gè)月，平均（14.1±5.6）個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.416，P>0.05）。隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組疼痛、腫脹、活動(dòng)受限發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組局部復(fù)發(fā)4例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例，對照組局部復(fù)發(fā)2例，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移2例，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 討論

乳腺癌同所有惡性腫瘤一樣，可以通過血行和淋巴進(jìn)行種植與轉(zhuǎn)移[4]。既往，臨床確診該病以后，以乳腺癌根治性手術(shù)切除為首選治療方法，術(shù)中需要行腋窩淋巴結(jié)清掃，會(huì)造成局部淋巴系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致淋巴管缺失，使淋巴液回流受阻，大量體液、蛋白質(zhì)皮下積聚，加之輔助放療、切口感染等因素，常常引起手臂腫脹、疼痛及活動(dòng)障礙等，影響正常生活[5]。局不完全統(tǒng)計(jì)，乳腺癌根治術(shù)后約20%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度上肢淋巴水腫[6]，其發(fā)病時(shí)間多變，可見于術(shù)后1、2年，甚至10年不等。

SLN活檢是20世紀(jì)90年代提出的乳腺癌腋窩手術(shù)新觀念。研究發(fā)現(xiàn)，SLN是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，SLN無轉(zhuǎn)移者，區(qū)域內(nèi)惡性腫瘤其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很小，且基本不會(huì)出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移，故不必?cái)U(kuò)大手術(shù)范圍。SLN活檢也由此成為預(yù)測腋窩其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及為制定手術(shù)方案提供可靠病理依據(jù)的有效方法。其應(yīng)用的最主要意義在于，可以使腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，從而縮小陰性患者的手術(shù)范圍，減少手術(shù)創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥，提高生活品質(zhì)。該次臨床研究結(jié)果顯示，基于SLN活檢結(jié)果進(jìn)行不同的乳腺癌手術(shù)方案，實(shí)驗(yàn)組乳腺癌復(fù)發(fā)率（3.33%）與對照組（2.67%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與張?jiān)碌热薣7]報(bào)道復(fù)發(fā)率（3.5%）相當(dāng)，提示SLN陰性患者不予以腋窩淋巴結(jié)清掃是安全可行的，對患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)無明顯影響。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腫脹發(fā)生率（3.33%）與對照組（25.33%）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，疼痛及患側(cè)肢體活動(dòng)障礙也明顯減少，與張珊等人[8]報(bào)道未行腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌患者的術(shù)后上肢淋巴腫脹率（5.0%）相近，肯定了基于SLN活檢結(jié)果，對可行患者保留腋窩淋巴結(jié)，在減少術(shù)后并發(fā)癥中的積極作用。

值得注意的是，SLN活檢雖然在乳腺癌手術(shù)方案制定中具有重要的參考價(jià)值，但受多種因素影響，其結(jié)果仍存在一定的假陰性和假陽性問題，準(zhǔn)確度與醫(yī)師操作有關(guān)，因此，要求手術(shù)醫(yī)師不斷提高外科技術(shù)水平。另外，對于炎性乳腺癌、晚期乳腺癌、多中心病灶、術(shù)前新輔助化療、腋窩手術(shù)史等患者，不宜行SLN活檢，因此，臨床應(yīng)用時(shí)要主要把握指征，排除禁忌證，以更好的發(fā)揮SLN活檢在乳腺癌手術(shù)治療中的重要作用。

綜上所述，基于前哨淋巴結(jié)活檢制定乳腺癌手術(shù)方案效果確切，能有效避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，對減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量具有積極意義，且對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)無明顯影響，值得臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡墨，劉鐵軍，孫浩.乳腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃在早期乳腺癌患者臨床診療中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2018，20（7）：63-65.

[2] 徐昕，呂勇剛.乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢治療中青年乳腺癌的效果研究[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2018， 10（5）：90-93.

[3] 張蒲蓉.保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與改良根治術(shù)治療早期三陰性乳腺癌療效對比分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018， 34（14）：72-73，75.

[4] 朱軍永，原曉燕，朱蕓生，等.前哨淋巴結(jié)活檢陽性乳腺癌患者避免腋窩淋巴結(jié)清掃的探討[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（3）：181-184.

[5] Andrew M，Vahabzadeh-Hagh，Keith E.Blackwell，Elliot Abe mayor，et al.John. Sentinel lymph node biopsy in cutaneous melanoma of the head and neck using the indocyanine green SPY Elite system[J].American Journal of Otolaryngology--Head and Neck Medicine and Surgery，2018，39（5）：485-488.

[6] 邱炎平，李一鵬，林文.前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（2）：51-53.

[7] 張?jiān)?，王耀一，孫光源，等.腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃在早期乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用癌癥雜志，2015，30（9）：1335-1338.

[8] 張珊，曾繁余，唐巍，等.保乳聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢對老年乳腺癌患者的療效及對術(shù)后生活質(zhì)量及美容效果的影響[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（1）：124-127.

（收稿日期：2018-10-26）