以視覺障礙首診眼科的顱內(nèi)病變患者臨床評價

曾濤

[摘要] 目的 探討以視覺障礙首診眼科的顱內(nèi)病變患者的臨床表現(xiàn)和特征。方法 方便選擇2017年2月—2018年6月期間該院眼科收治的因視野缺損或視力障礙患者12例為研究對象，經(jīng)腦脊液、MRV以及MRI等檢查確診為顱內(nèi)病變，對其臨床表現(xiàn)進行觀察和分析。結(jié)果 該組的12例患者中，8例為雙眼發(fā)病，占66.67%，4例為單眼發(fā)病，占33.33%，其中2例以視野缺損為主要表現(xiàn)，其余10例以一過性視物模糊或視力下降為主要表現(xiàn)；經(jīng)頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)6例為顱內(nèi)占位性病變，其中頸內(nèi)動脈瘤1例，顱咽管瘤1例，松果體瘤1例，腦膜瘤3例，其余6例經(jīng)頭顱MRI或CT檢查，未見明顯異常，但是2例行DSA或MRV檢查，確診為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。結(jié)論 以視乳頭水腫、視神經(jīng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的患者應該及時行頭顱MRI檢查，有助于及

[關鍵詞] 顱內(nèi)病變；眼科；視覺障礙

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）01（c）-0045-03

Clinical Evaluation of Patients with Intracranial Lesions in the First Ophthalmology Department with Visual Impairment

ZENG Tao

Department of Ophthalmology， Yuxi People's Hospital， Yuxi， Yunnan Province， 653100 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations and characteristics of patients with intracranial lesions in the first ophthalmology department with visual impairment. Methods 12 patients with visual field defects or visual impairment admitted to our department of ophthalmology during February 2017 to June 2018 were convenient selected enrolled in the study. Cerebrospinal fluid， MRV and MRI were diagnosed as intracranial lesions and their clinical manifestations were observed and analyzed. Results Of the 12 patients in this group， 8 were bilateral eyes， accounting for 66.67%， and 4 were monocular， accounting for 33.33%. Of these， 2 were visual field defects， and the remaining 10 were transient blurred. Or visual acuity decreased as the main performance； through the head MRI examination， 6 cases were found to be intracranial space-occupying lesions， including 1 case of internal carotid aneurysm， 1 case of craniopharyngioma， 1 case of pineal tumor， 3 cases of meningioma， the remaining 6 cases were not confirmed by head MRI or CT， but 2 cases underwent DSA or MRV examination and were diagnosed as intracranial venous sinus thrombosis. Conclusion Patients with papilledema and optic neuropathy should be promptly performed on the head MRI.

[Key words] Intracranial lesions； Ophthalmology； Visual impairment

顱內(nèi)病變是比較常見的一類疾病，其發(fā)病機制復雜，與諸多因素有關，包括血栓、感染、炎癥以及占位等，因為頭顱與眼部的解剖關系特殊，一些顱內(nèi)病變患者發(fā)病后，通常以眼部癥狀如視乳頭水腫、視神經(jīng)病變以及視覺障礙等為主要表現(xiàn)，而選擇眼科就診，如果眼科醫(yī)師不了解這些疾病，容易出現(xiàn)漏診或誤診情況，從而加重患者病情，嚴重的情況下，甚至危及患者生命安全，所以早發(fā)現(xiàn)、早診斷尤為重要[1-2]。因此，該文方便選取該院眼科2017年2月—2018年6月期間收治的12例因視力障礙或視野缺損患者，做為研究對象對首診于眼科的顱內(nèi)病變患者臨床癥狀進行了全方位研究。

1 資料與方法

1.1 基本資料

方便選取該院眼科收治的12例因視力障礙或視野缺損患者為研究對象，年齡26～73歲，平均（49.5±14.5）歲，病程10 d～3年，平均（1.5±1.1）年，7例為女性、5例為男性，其中8例為雙眼發(fā)病、4例為單眼發(fā)病。所有患者均出現(xiàn)了不同程度視物遮擋、一過性視物模糊以及視力下降等癥狀，其中合并輕微間斷性頭痛1例、合并明顯頭痛3例。入選標準：①臨床資料完善者；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的統(tǒng)一并批準，且患者屬于自愿參與，已經(jīng)簽署了知情同意書。

排除標準：①哺乳期或妊娠期婦女；②不愿意參與研究者；③嚴重精神異?；蛞庾R障礙者。

1.2 方法

對所有患者的腦脊液檢查、頭顱影像學檢查、視野檢查結(jié)果以及全身和眼部體征、癥狀等進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)病變類型

該組的12例患者中，初診7例為視乳頭水腫，5例為視神經(jīng)病變，然后行腦脊液、MRV以及MRI檢查，其中6例確診為顱內(nèi)占位性病變，2例為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST），其余4例經(jīng)腰穿檢查，經(jīng)過中顯示患者的腦脊液相關成為處于正常狀態(tài)，壓力在251 mmH2O以上，在此之后通過影像學檢查，發(fā)現(xiàn)患者沒有出現(xiàn)實質(zhì)性的病變。將Dandy診斷標準作為基本依據(jù)，確診為特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（IIH），見表1。

2.2 眼部表現(xiàn)

該文研究的患者均出現(xiàn)不同程度的視物模糊，其中1例患者合并顱神經(jīng)麻痹，在臨床上表現(xiàn)為瞳孔不等大、上瞼下垂、眼球運動障礙以及一過性突眼等，其余11例患者中，4例出現(xiàn)相對性瞳孔傳入障礙。初診為視乳頭水腫的7例患者眼底表現(xiàn)為視盤隆起，一些合并周圍出血及滲出，并且經(jīng)FFA檢查，顯示為高熒光，其余6例患者無明顯改變或視盤色淡、色白。同時，一些患者進行視野檢查時，可見無明顯異?；虿煌螒B(tài)視野缺損，在圖形VEP中，可見其中的振幅下降，或是出現(xiàn)潛伏期延長的現(xiàn)象。

2.3 腦脊液和影像學檢查

在頭顱MRI檢查中，發(fā)現(xiàn)6例為顱內(nèi)占位性病變，其中頸內(nèi)動脈瘤1例、顱咽管瘤1例、松果體瘤1例、腦膜瘤3例，其余6例患者未見明顯異常，但是在MRI檢查中，2例提示為空泡蝶鞍，無陽性表現(xiàn)，在腰穿腦脊液檢查中，發(fā)現(xiàn)腦脊液白細胞、蛋白輕度升高或成分正常，且腦脊液壓力升高，在采用MRV檢查方式進行檢查之后，發(fā)現(xiàn)3例患者的靜脈靜脈竇血流充盈缺損消失，標明患者已經(jīng)出現(xiàn)了靜脈竇血栓。且其他患者在檢查中可以發(fā)現(xiàn)雙側(cè)或一側(cè)靜脈竇狹窄，然后確診為特發(fā)性顱內(nèi)壓增高，對于已經(jīng)確診成為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者，采用DSA儀器設備進行檢查，可以發(fā)現(xiàn)有乙狀竇，且側(cè)支循環(huán)開放，證明診斷結(jié)果真實。

3 討論

通常情況下，不同類型、不同部位顱內(nèi)占位性病變的臨床表現(xiàn)也存在著一定的區(qū)別，因為視交叉主要是在鞍膈的位置上，在蝶鞍區(qū)域已經(jīng)出現(xiàn)腫瘤問題之后，會導致視神經(jīng)受到壓迫，從而誘發(fā)視野缺損或視力障礙[3]。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是比較常見的一種蝶鞍區(qū)良性腫瘤，在顱內(nèi)腫瘤中占有較高的比例，約為4%～10%左右，其中首發(fā)癥狀為視力障礙的患者占80%以上，并且一些患者對激素治療無反應，且合并進行性視神經(jīng)病變時，應該檢查是否出現(xiàn)了鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，并對患者的透露進行檢查，保證提升診斷工作準確度[4]。在實際研究的過程中可以發(fā)現(xiàn)，有5例患者的視力已經(jīng)下降，經(jīng)頭顱MRI檢查，其中2例診斷為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤，其對患者的視神經(jīng)會造成一定壓迫性影響，出現(xiàn)眼部的相關癥狀。在鞍區(qū)良性腫瘤中，顱咽管瘤也具有較高的發(fā)病率，各年齡段均可發(fā)病，其中5～14歲和50～74歲是發(fā)病高峰期[5]。在該次研究中，1例患者確診為顱煙管瘤，處于相關老年病的高發(fā)期，在蝶鞍之內(nèi)發(fā)現(xiàn)有腫瘤，且呈現(xiàn)向上發(fā)展的趨勢，對患者的視神經(jīng)會產(chǎn)生壓迫性影響，導致視力降低，出現(xiàn)視野缺損的問題。同時，松果體瘤具有復雜多樣的病理類型，但是大部分患者以眼球運動障礙和顱內(nèi)高壓為主要表現(xiàn)，并且合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、內(nèi)分泌功能障礙等[6]，該次研究的患者中1例確診為松果體瘤，由于第三腦室受到腫瘤的侵犯，導致出現(xiàn)梗塞性的腦積水現(xiàn)象，使得腦脊液的相關回流反應受到影響，患者的顱內(nèi)壓力增加。

在實際分析中可以得知，顱內(nèi)病變中動脈腫瘤的發(fā)病率較低，在1%左右，多發(fā)生在Wills動脈環(huán)，這也會導致患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜出血等癥狀，具有較高的致死率，并且不同部位動脈瘤的眼部表現(xiàn)也存在著一定的區(qū)別，以瘤體出血或增大對動眼神經(jīng)造成壓迫，導致眼球神經(jīng)麻痹為主要表現(xiàn)，比如海綿竇動脈瘤、基底動脈瘤，其次就是視神經(jīng)壓迫，比如發(fā)生于床突上段、頸內(nèi)動脈眼支、前交通動脈以及大腦前動脈的動脈瘤[7]。在李愛蓮[8]《首診眼科的顱內(nèi)病變26例分析》中，回顧分析26例以眼部癥狀為主要表現(xiàn)而首診于眼科的顱內(nèi)病變，視野改變占94.74%，視力下降占77%，視神經(jīng)萎縮占34.70%，視盤水腫占23.08%，瞳孔改變占18.73%，眼肌麻痹占19.23%，誤診率42.31%，得出結(jié)論顱內(nèi)病變可以通過影響視路、瞳孔光反射路及眼運動神經(jīng)而表現(xiàn)各種眼部癥狀.對可疑病例應根據(jù)癥狀、體征及時行頭顱CT或MRI等檢查。在覃家德等[9]《以神經(jīng)眼科癥狀就診的顱內(nèi)病變41例分析》中，回顧分析引起神經(jīng)眼科癥狀及體征的41例顱內(nèi)病變的臨床資料，其中垂體腺瘤19例，乳癌垂體轉(zhuǎn)移、AVM、室管膜瘤、脈絡叢乳頭狀瘤、腦積水合并面癱、肺癌枕葉轉(zhuǎn)移各1例，海綿狀血管瘤、膠質(zhì)瘤、顱咽管瘤、動脈瘤各2例，腦膜瘤5例，總結(jié)出顱內(nèi)多個部位的多種病變可表現(xiàn)為神經(jīng)眼科癥狀及體征，臨床上易造成誤診。在該次研究中，該組的12例患者中，8例為雙眼發(fā)病，占66.67%，4例為單眼發(fā)病，占33.33%，其中2例以視野缺損為主要表現(xiàn)，其余10例以一過性視物模糊或視力下降為主要表現(xiàn)；經(jīng)頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)6例為顱內(nèi)占位性病變，其中頸內(nèi)動脈瘤1例，顱咽管瘤1例，松果體瘤1例，腦膜瘤3例，其余6例經(jīng)頭顱MRI或CT檢查，未見明顯異常，但是2例行DSA或MRV檢查，確診為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。1例確診為動脈瘤的患者出現(xiàn)視交叉、視神經(jīng)壓迫癥狀，會受到視神經(jīng)壓迫的影響到醫(yī)院就診。同時，顱內(nèi)靜脈竇血栓的相關癥狀屬于比較常見的一種神經(jīng)眼科疾病，其發(fā)病機制復雜，與血液高凝狀態(tài)和炎性因素有關[10-12]，以孤立性顱內(nèi)壓升高為主要表現(xiàn)，一些患者出現(xiàn)嘔吐、惡心、頭痛以及視乳頭水腫等癥狀，并且有研究發(fā)現(xiàn)，約1/5患者首先出現(xiàn)眼部癥狀，如果單靠腦脊液或CT檢查，容易誤診為特發(fā)性顱內(nèi)壓升高[8]。該次研究結(jié)果顯示，2例患者確診為CVST，均出現(xiàn)不同程度的視物障礙，經(jīng)MRI和CT檢查為陽性，經(jīng)DSA和MRV檢查確診。

綜上所述，因為顱內(nèi)病變在眼科的表現(xiàn)具有多樣性特點，經(jīng)常規(guī)眼科檢查如FFA、VEP以及視野等診斷的特異性較低，應該及時行顱內(nèi)MRI檢查，并且當MRI檢查為陰性時，應該根據(jù)病情需要，及時行DSA、MRV以及腦脊液檢查，從而提高診斷準確率，減少漏診或誤診。

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（收稿日期：2018-10-11）