解困“救命藥”：不僅要降價(jià)，更要?jiǎng)?chuàng)新

左琳

有3年肛管癌病史的張杭在做基因檢測(cè)時(shí)，被查出ALK基因突變，對(duì)應(yīng)的靶向藥之一為克唑替尼。去年10月克唑替尼被納入醫(yī)保乙類名單，原本每盒51347.98元的藥物降價(jià)為每盒15600元，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后患者個(gè)人只需支付約4680元。但對(duì)張杭來(lái)說(shuō)，他還是只能按15600元來(lái)購(gòu)買，“如果不是非小細(xì)胞肺癌患者，哪怕病再對(duì)癥也沒(méi)法報(bào)銷。”

與克唑替尼一同進(jìn)入醫(yī)保的17種腫瘤治療藥品，涉及非小細(xì)胞肺癌、腎癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個(gè)癌種。經(jīng)過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障局與藥企談判后，藥品價(jià)格與平均零售價(jià)相比，平均降幅達(dá)56.7%，大部分進(jìn)口藥品談判后的支付標(biāo)準(zhǔn)低于周邊國(guó)家或地區(qū)市場(chǎng)價(jià)格，平均低36%。

中國(guó)的醫(yī)藥保障在進(jìn)步，一方面更多藥物得以通過(guò)談判低價(jià)進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，一方面也在加快原研藥和仿制藥的生產(chǎn)腳步。但像張杭一樣“對(duì)癥不對(duì)病”的患者，還是要花大價(jià)錢購(gòu)藥。除此之外，仍有大批抗癌藥和罕見(jiàn)病藥尚未通過(guò)審批，這些“沒(méi)名分”的救命藥還在患者的期盼中，等待進(jìn)入名單。

“救命藥”的近與遠(yuǎn)

2018年12月17日，對(duì)國(guó)產(chǎn)新藥來(lái)說(shuō)有著劃時(shí)代的意義。特瑞普利單抗注射液（商品名“拓益”）在這一天獲批上市，它是首個(gè)國(guó)產(chǎn)上市的PD-1（程序性細(xì)胞死亡蛋白-1）治療藥物，在治療既往標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤方面療效出色，但此前一直被國(guó)外的藥企所壟斷。

PD-1免疫療法不同于傳統(tǒng)化療和靶向治療，這種全新的抗腫瘤治療方法通過(guò)克服患者體內(nèi)的免疫抑制，重新激活患者自身的免疫細(xì)胞來(lái)殺傷腫瘤。雖然240mg/7200元和100mg/7838元的價(jià)格在全球來(lái)說(shuō)已是低價(jià)，還有相應(yīng)的援助項(xiàng)目為適應(yīng)癥患者提供贈(zèng)藥，但對(duì)于炎性肌纖維母細(xì)胞瘤病的患者來(lái)說(shuō)，這一系列的利好政策他們?nèi)匀幌硎懿坏健?/p>

“IMT罕見(jiàn)病關(guān)愛(ài)中心”是關(guān)注該罕見(jiàn)病的博主，據(jù)她介紹，該病常見(jiàn)于肺部，因此一些PD-1的藥物和一些肺癌用藥也都適用。但根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷條例規(guī)定，非藥物適應(yīng)癥患者不能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。浙江省醫(yī)保中心稱只需醫(yī)生同意用藥即可報(bào)銷，但醫(yī)生也有無(wú)奈，杭州市某三甲醫(yī)院的一位醫(yī)生說(shuō)：“病情是復(fù)雜的，并非人人都能適用。如適應(yīng)癥不能對(duì)應(yīng)，我們一般不會(huì)給患者推薦靶向藥。即使我們推薦了，一旦病理檢查顯示的結(jié)果同用藥適應(yīng)癥不符，醫(yī)保也無(wú)法報(bào)銷?！?/p>

和罕見(jiàn)病患者有著類似情況的李末選擇了來(lái)自孟加拉國(guó)的仿制藥，一個(gè)月需要4200元，但“還是比醫(yī)保報(bào)銷前的原價(jià)便宜”。而更多患者選擇仿制藥或是從其他國(guó)家購(gòu)買未經(jīng)審批的原研藥，是因?yàn)閮?nèi)地買不到。

去年一年，中國(guó)裁判文書網(wǎng)以“抗癌藥”為關(guān)鍵詞搜索出來(lái)的29條內(nèi)容中，有4起是涉嫌非法生產(chǎn)、銷售進(jìn)口抗癌藥的案件。根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)、進(jìn)口，未取得批準(zhǔn)文號(hào)的，按假藥論處。而在這些被查處的藥品中，有的已進(jìn)入醫(yī)保目錄和國(guó)產(chǎn)仿制藥的研制，但仍有一大批抗腫瘤藥物依然未能被引入內(nèi)地市場(chǎng)。

“我們總不能一直提心吊膽地等著國(guó)外的藥?！崩钅┱f(shuō)，“藥品代購(gòu)的真?zhèn)坞y以保證，而一旦出現(xiàn)病原體耐藥情況或是到了需要換藥階段，還要再重新想辦法。”

只靠降價(jià)不能解決問(wèn)題

價(jià)格一直是個(gè)問(wèn)題，國(guó)家關(guān)于抗癌藥的政策也一直在出臺(tái)。

從2015年至今，共有37種抗腫瘤藥通過(guò)談判進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，覆蓋肺癌、胃癌、乳腺癌等多種癌癥。2018年4月12日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，對(duì)進(jìn)口抗癌藥實(shí)施零關(guān)稅并鼓勵(lì)創(chuàng)新藥進(jìn)口。財(cái)政部2018年底披露，2019年將新增對(duì)醋酸曲普瑞林、福美坦等50多種抗癌藥品生產(chǎn)原料實(shí)施零關(guān)稅。

相較之下，去年進(jìn)入醫(yī)保目錄的抗癌藥藥價(jià)出現(xiàn)了大幅下降，然而進(jìn)入醫(yī)保并不容易，不僅涉及到與藥企的價(jià)格博弈，還要考慮醫(yī)保自身的支付能力等問(wèn)題。

北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任、北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文告訴《中國(guó)報(bào)道》記者，我國(guó)醫(yī)保的支付能力與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，目前來(lái)看將全部抗癌藥都納入醫(yī)保并不現(xiàn)實(shí)，“而且國(guó)家針對(duì)貧困人口還有其他的補(bǔ)貼政策，可以配合醫(yī)保實(shí)現(xiàn)最終降價(jià)?！?/p>

美國(guó)某藥企研發(fā)人員劉石（化名）對(duì)《中國(guó)報(bào)道》記者表示，公司開發(fā)一種單一癌癥藥物的平均成本約為6億美元，還要考慮能否招募到病人、藥效不如已存在的藥物等問(wèn)題，成本實(shí)在高昂。

史錄文也認(rèn)為，通過(guò)低廉的藥價(jià)來(lái)提高抗癌藥的可及性基本不可能?！叭魏窝邪l(fā)機(jī)制都需要市場(chǎng)不斷回報(bào)才會(huì)可持續(xù)，如果沒(méi)有一定利潤(rùn)，研發(fā)激情也不能有，需求與科技創(chuàng)新需要得到極好平衡才行?！?/p>

這樣一來(lái)，加快國(guó)產(chǎn)藥的創(chuàng)新能力便是提高抗癌藥可及性必不可少的一環(huán)。

國(guó)產(chǎn)PD-1藥物就是技術(shù)攻關(guān)倒逼原研藥降價(jià)的證明。劉石認(rèn)為，之前國(guó)外技術(shù)壟斷，患者可選擇性不高，一旦國(guó)產(chǎn)研制的藥物成功，勢(shì)必會(huì)打破海外高價(jià)抗癌藥的獨(dú)占局勢(shì)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)副主任曾益新也曾表示，“提高我國(guó)抗癌藥品的研發(fā)能力，是降低抗癌藥品費(fèi)用、減輕對(duì)進(jìn)口抗癌藥品依賴的根本之策。”

除去原研藥，中國(guó)的仿制藥市場(chǎng)潛力也不小。據(jù)中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前我國(guó)4376家制藥企業(yè)中，90%以上是仿制藥生產(chǎn)企業(yè)。仿制藥是原研藥專利到期后，療效上與原研藥一致，經(jīng)批準(zhǔn)上市的藥品。

仿制藥的最大問(wèn)題是其質(zhì)量該如何保障。為解決這一問(wèn)題，國(guó)家開展了一致性評(píng)價(jià)工作，對(duì)已經(jīng)批準(zhǔn)上市的仿制藥，按與原研藥品質(zhì)量和療效一致的原則，分期分批進(jìn)行質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)，就是仿制藥需在質(zhì)量與藥效上達(dá)到與原研藥一致的水平。

與此同時(shí)，隨著審批和準(zhǔn)入的優(yōu)化，部分“救命藥”進(jìn)入內(nèi)地市場(chǎng)的速度將加快，更多進(jìn)口藥得以發(fā)揮作用。