終末期腎病維持性透析病人蛋白質(zhì)-能量消耗的評估與干預(yù)研究進展

蔣偉康，陶幸娟

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院，上海 200030；2.上海交通大學(xué)護理學(xué)院

蛋白質(zhì)-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）進展過程中伴隨的蛋白質(zhì)和能量儲備下降狀態(tài)[1]，是終末期腎病維持性透析病人常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達42%[2]。PEW 是導(dǎo)致透析病人肌少癥和衰弱的主要因素之一[3]，極大地影響病人日常生活能力和生活質(zhì)量[4]，是維持性透析病人死亡的獨立預(yù)測因子[5-6]。已有研究顯示，發(fā)生PEW 的維持性血液透析病人5 年生存率僅為30%[5]。早期主動篩查維持性透析病人PEW，制定并落實有效的干預(yù)方案可改善病人生活質(zhì)量和臨床不良結(jié)局。

1 PEW 診斷與評估方法

1.1 國際腎臟營養(yǎng)和代謝學(xué)會（International Society of Renal Nutrition and Metabolism，ISRNM）診 斷 標(biāo)準(zhǔn) 2008 年ISRNM 首次提出PEW 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，從血清生化、體重、肌肉量以及膳食攝入量4 個方面進行衡量。①血清生化：血清清蛋白＜38 g/L、前清蛋白＜300 mg/L、膽固醇＜2.59 mmol/L；②體重：體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＜23 kg/m2、非預(yù)期性體重下降為3 個月內(nèi)體重（干體重）降低＞5%或6 個月內(nèi)體重降低＞10%、脂肪百分比＜10%；③肌肉量：3 個月內(nèi)肌肉量減少＞5%或者6 個月內(nèi)肌肉量減少＞10%、上臂中段肌肉周徑減低＞參照人群中位數(shù)的10%；④膳食攝入量：熱量攝入＜25 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.186 kJ）或蛋白質(zhì)攝入＜0.8 g/(kg·d)至少持續(xù)2 個月以上。當(dāng)滿足上述條件中的任意3 個方面（每個方面滿足任意1 項）可診斷為PEW。但此診斷標(biāo)準(zhǔn)并未在活動能力方面對病人進行評估，且在對病人進行評估時需觀察或回憶3 個月甚至更久，一定程度上影響了PEW 評估的即時性。

1.2 PEW 評 分 2014 年Moreau - Gaudry 等[7]在ISRNM 的PEW 診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進行改進，針對以下4 個方面進行評分：①血清清蛋白（血清生化）≤38 g/L；②BMI（人體測量）≤23 kg/m2；③經(jīng)體表面積校正后的透析前血清肌酐，即透析前標(biāo)化肌酐（肌肉量）≤380 μmol/（L·m2）；④標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈現(xiàn)率（蛋白攝入量）≤0.8 g/(kg·d)。滿足任意1 項計1 分，反之計0 分，總分0～4 分。根據(jù)PEW 評分將病人劃分為正常營養(yǎng)狀況（4 分）、輕度PEW（3 分）、中度PEW（2 分）和重度PEW（0～1 分）4 個等級。已有研究顯示，6 個月PEW評分變化能夠預(yù)測維持性血液透析病人生存率[7]，但該評分在單項上無法進行定量分析，不能反映該項嚴(yán)重程度。

1.3 主觀全面評定法（Seven-Point Subjective Global Assessment，SGA） SGA 從體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、活動能力、合并癥、皮下脂肪和肌肉消耗7 個方面對病人進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，問卷總分為7 分，得分越高表示營養(yǎng)狀況越好。既往研究以≤5 分為中度PEW，≤2 分為重度PEW[8]。SGA 將病人病情納入考量，評估更為多元化，在臨床研究中應(yīng)用較廣泛；但SGA 主觀性較強，且對操作者具有一定專業(yè)要求[9]。

1.4 透析營養(yǎng)不良評分（Dialysis Malnutrition Score，DMS） DMS將SGA的每個部分評分均細分為1～5分，1 分為“正?！?，5 分為“非常嚴(yán)重”，總分7～13 分為正常狀態(tài)，14～23 分為輕至中度PEW，24～35 分為重度PEW[10]。既往研究發(fā)現(xiàn)，即使在營養(yǎng)師不了解病人人體測量結(jié)果的情況下，DMS 亦可在短時間內(nèi)對病人營養(yǎng)狀況做出評估，且與SGA 相比，DMS 更加詳細精確[11]。在使用DMS 篩查155 例血液透析病人和90 例腹膜透析病人的PEW 風(fēng)險，并與ISRNM 制定的指南進行比較后，DMS 被證明可以很好地判斷透析病人中PEW 情況，其DMS 對腹膜透析病人PEW 診斷的敏感性更高，但特異性較低[12]。

1.5 營養(yǎng)不良炎癥量表（Malnutrition Inflammation Scale，MIS） MIS 在SGA 基礎(chǔ)上添加了BMI、血清清蛋白水平和總鐵結(jié)合能力或轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，同時也結(jié)合了DMS 評分方法，每項評分為0～3 分。總分為0～30 分，分數(shù)越高表示營養(yǎng)不良和炎癥程度越高[9,13]，MIS 得分為0～7 分表示正常狀態(tài)，MIS 得分為8～18 分表示輕度至中度PEW，MIS 得分為19～30 分表示重度PEW[10]。既往研究顯示，老年CKD 病人肌少癥與MIS 診斷PEW 之間存在顯著關(guān)聯(lián)[14]。ISRNM 診斷標(biāo)準(zhǔn)、PEW 評分、SGA、DMS 和MIS 都能很好地預(yù)測病人未來幾個月的死亡率[9]。但與DMS 或SGA 相比，幾乎所有實驗室值與MIS 的相關(guān)性都更強[13]。由于MIS涉及的生化指標(biāo)較多，不利于臨床廣泛運用。

2 PEW 干預(yù)策略

國內(nèi)外對終末期腎病維持性透析病人PEW 的干預(yù)性研究主要集中于營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)支持/治療、運動干預(yù)等，旨在改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。

2.1 營養(yǎng)咨詢 CKDⅢ～Ⅴ期的病人常通過限制蛋白質(zhì)攝入量減輕腎臟負擔(dān)，以此減慢腎功能下降速度和腎衰竭發(fā)生風(fēng)險。對于接受透析治療的終末期腎病病人，中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實踐指南(2021 版)推薦，適當(dāng)放松透析前對飲食中蛋白質(zhì)的限制，且根據(jù)病人年齡、性別、去脂體重及其他因素個體化調(diào)整熱量攝入，以維持和改善病人營養(yǎng)狀況[15]。但相當(dāng)高比例的維持性透析病人蛋白質(zhì)和/或能量攝入依然低于指南推薦量[16]。因此，對進入透析治療的終末期腎病病人給予針對性的營養(yǎng)咨詢尤為重要。Jo 等[17]對42例維持性血液透析病人提供營養(yǎng)師主導(dǎo)的個性化營養(yǎng)咨詢，并根據(jù)病人個人需求制定飲食計劃，該研究結(jié)果顯示，透析病人蛋白質(zhì)攝入量、血清清蛋白和膽固醇水平均顯著提高（P＜0.05），且該方案在營養(yǎng)不良（MIS評分≥5 分）的病人中效果更為顯著；但該研究為小樣本、前后對照設(shè)計，其有效性需隨機對照研究予以進一步驗證。Karavetian 等[18]在210 例血液透析病人中開展了一項為期6 個月的多中心隨機對照試驗，干預(yù)組A 由營養(yǎng)師進行團體營養(yǎng)教育，干預(yù)組B 在營養(yǎng)教育的基礎(chǔ)上增加個體化營養(yǎng)方案，對照組僅提供常規(guī)護理，研究結(jié)果顯示，3 組透析病人MIS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但干預(yù)組B 的MIS 評分增速減緩。提示個體化營養(yǎng)咨詢對維持性透析病人發(fā)生PEW 具有保護作用。但目前的研究證據(jù)尚不能明確改善維持性透析病人PEW 的營養(yǎng)咨詢細節(jié)，包括干預(yù)者、干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時間和頻率等。病人依從性是營養(yǎng)咨詢需要考慮的重要內(nèi)容，后續(xù)研究建議增加膳食攝入量評估以衡量病人對營養(yǎng)咨詢的依從性。

2.2 營養(yǎng)支持/治療 對于營養(yǎng)咨詢不足以改善PEW 的維持性透析病人，營養(yǎng)素補充顯得尤為重要。美國腎臟病基金會(NKF)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(KDOQI)指南建議，當(dāng)僅靠營養(yǎng)咨詢不足以獲取足量的蛋白質(zhì)和能量時，至少攝入為期3 個月的口服營養(yǎng)補充劑[19]。現(xiàn)有研究證據(jù)顯示，口服營養(yǎng)補充劑能夠有效改善維持性透析病人PEW 狀況。Sahathevan等[20]以126 例PEW 腹膜透析病人為研究對象開展了一項為期6 個月的多中心隨機對照試驗，干預(yù)組病人在接受營養(yǎng)咨詢同期每天口服30 g 乳清蛋白補充劑，而對照組僅接受營養(yǎng)咨詢，研究結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)組病人MIS 評分明顯改善。提示使用乳清蛋白補充劑可以有效改善病人PEW 狀態(tài)。Mah 等[21]對22 項關(guān)于CKD 病人（1 278 例）口服蛋白質(zhì)營養(yǎng)補充劑的研究進行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示，口服蛋白質(zhì)營養(yǎng)補充劑組病人干預(yù)后血清清蛋白平均增幅高于對照組，且此獲益在維持性血液透析病人及營養(yǎng)不良CKD 病人中更為明顯。

以往認為透析中進食會造成低血壓等并發(fā)癥，但近年研究發(fā)現(xiàn)血液透析中進食具有改善病人營養(yǎng)狀況的潛在效果。Rhee 等[22]以106 例PEW 血液透析病人為研究對象進行了一項為期8 周的隨機對照研究，干預(yù)組在標(biāo)準(zhǔn)透析治療的前60 min 給予高蛋白餐，而對照組給予低蛋白餐，研究結(jié)果顯示，透析中接受高蛋白餐能夠有效提高血清清蛋白水平，減少炎性物質(zhì)產(chǎn)生。

此外，有研究人員提出補充必需氨基酸和酮類似物[23]，以此減少氮廢物的產(chǎn)生，在減輕腎臟代謝壓力和緩解酸、磷負荷的同時，保證機體蛋白質(zhì)能量需求。中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實踐指南(2021 版)也推薦維持性透析病人個體化補充酮酸制劑，以減少病人PEW 發(fā)生率[15]。胡紹蘭等[24]以100 例腹膜透析病人為研究對象開展了一項隨機對照研究，結(jié)果顯示，連續(xù)6 個月、每天0.12 g/kg 復(fù)方α-酮酸片聯(lián)合0.8 g/kg 低蛋白飲食后，病人營養(yǎng)不良（改良定量主觀整體評估表評分＞10 分）發(fā)生率（58%）明顯低于僅低蛋白飲食組（80%）。但Li 等[25]對29 例維持性血液透析病人進行為期6 個月的單中心、前瞻性、隨機對照臨床研究未得出一致結(jié)果，其研究結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)組病人在維持0.9 g/(kg·d)蛋白質(zhì)攝入量的基礎(chǔ)上，每天額外補充0.1 g/kg 酮酸后，身體成分、炎癥參數(shù)和蛋白質(zhì)含量均改善不明顯。提示酮酸治療可能無法改善透析病人PEW 狀況。以上研究透析病人膳食蛋白質(zhì)的攝入量存在差異，酮酸對其營養(yǎng)不良改善是否在特定膳食攝入量群體中產(chǎn)生效應(yīng)仍需大樣本的隨機對照臨床研究予以驗證。此外，營養(yǎng)治療成本較高，其臨床應(yīng)用成本效益有待進一步研究。

當(dāng)維持性透析病人出現(xiàn)嚴(yán)重PEW，或營養(yǎng)咨詢、口服營養(yǎng)補充不足以滿足機體需求，或高代謝狀態(tài)時，使用腸內(nèi)營養(yǎng)對腸道功能正常的病人可能是合理的。目前，關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)對改善維持性透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的研究較少。Holley 等[26]的研究納入了10 例以腸內(nèi)管飼作為完全或部分營養(yǎng)治療的維持性血液透析病人，結(jié)果顯示，隨訪1 年內(nèi)病人血清清蛋白水平得到改善。今后還需進行隨機對照研究，以明確腸內(nèi)營養(yǎng)對透析病人的臨床終點、營養(yǎng)狀況標(biāo)志物和生活質(zhì)量的影響。鼻胃管或鼻空腸管通常在4～6 周以下的腸內(nèi)營養(yǎng)時使用，對于需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)或無法進食的病人，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)置管可能是更合適的選擇[27]。

當(dāng)上述營養(yǎng)支持/治療不能滿足機體營養(yǎng)需求時，腸外營養(yǎng)成為合理的營養(yǎng)干預(yù)方式。Gurlek等[28]的一項前瞻性對照研究結(jié)果顯示，透析時腸外營養(yǎng)支持治療可提高血液透析病人血清清蛋白水平，降低MIS 評分，改善PEW 狀態(tài)；該研究還發(fā)現(xiàn)，同時為病人提供口服營養(yǎng)補充劑和腸外營養(yǎng)支持后，病人營養(yǎng)改善狀況更加顯著。提示多種營養(yǎng)支持方式聯(lián)合治療具有可行性。Anderson 等[29]納入了12 項關(guān)于血液透析病人營養(yǎng)治療的研究進行系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示，與營養(yǎng)咨詢或口服營養(yǎng)補充劑相比，透析中腸外營養(yǎng)并不能更好地改善病人營養(yǎng)和健康結(jié)果。鑒于腸外營養(yǎng)的潛在不良反應(yīng)，如疼痛、高血糖、感染等，目前歐洲腸內(nèi)外營養(yǎng)協(xié)會和美國腎臟病基金會均推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)[30-31]。

2.3 運動干預(yù) 由于長期處于慢性疾病狀態(tài)，CKD病人運動能力受損，加之貧血、容量負荷較重等，易形成久坐生活方式。與健康人群相比，CKD 病人的體力活動水平明顯不足。而運動對維持性透析病人PEW的改善有潛在的積極效果。Saitoh 等[32]以75 例血液透析病人為研究對象進行了一項為期9 個月的單中心運動干預(yù)研究，在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下，病人在透析治療期間使用體操球進行腿部抗阻力運動（每周3 次，每次20 min），結(jié)果顯示，透析中抗阻力運動可以改善病人身體機能和PEW 評分（P＜0.05）。Torres 等[33]在36 例CKD 血液透析治療病人中開展了一項為期3 個月的前瞻性、干預(yù)性、非對照性運動干預(yù)，干預(yù)期間病人每周透析治療時執(zhí)行3 次個性化、有氧與無氧相結(jié)合的運動計劃，結(jié)果顯示，該綜合運動訓(xùn)練計劃可以改善血液透析病人肌肉萎縮，且其身體機能、血清膽固醇水平明顯改善，但血清清蛋白水平和炎癥參數(shù)變化不明顯。Martin-Alema?y 等[34]在45 例年輕血液透析病人中進行了一項為期12 周的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，不論是口服營養(yǎng)補充劑加有氧運動還是口服營養(yǎng)補充劑加抗阻力運動，均可有效改善病人身體機能和肌肉質(zhì)量；且研究結(jié)果顯示，口服營養(yǎng)補充劑加抗阻力運動病人的血清清蛋白水平、睡眠和生活質(zhì)量也有所改善，而口服營養(yǎng)補充劑加有氧運動病人的血清清蛋白水平有所降低。提示運動方式不同可能影響PEW 的改善程度。而Martin-Alema?y 等[34]研究選取的研究對象相對年輕且合并癥較少、樣本量較小，是否對合并癥較多的老年病人適用仍需進一步探索，且改善PEW 的有效運動劑量尚未明確。Salhab 等[35]在41 例血液透析病人中開展了一項為期12 個月的前瞻性臨床干預(yù)試驗，研究前2 個月為個性化運動教育階段，隨后6 個月病人在透析期間進行騎自行車有氧運動訓(xùn)練，其后進行為期4 個月的隨訪，該研究未顯示病人MIS 評分和生活質(zhì)量改善；該研究樣本量較小，且缺少對照組，其結(jié)果需隨機對照研究予以驗證。此外，在CKD 病人中開展運動干預(yù)的研究相當(dāng)困難[36]，如何提高病人研究依從性、設(shè)計個性化的運動方案仍然是挑戰(zhàn)。

2.4 藥物治療 抗氧化和抗炎藥物對血液透析病人PEW 的治療可能存在潛在效果。Murillo Ortiz 等[37]在40 例血液透析病人中進行了一項隨機雙盲對照試驗，干預(yù)組連續(xù)使用12 周的白藜蘆醇和姜黃素，結(jié)果顯示，病人BMI、脂肪百分比和肌肉質(zhì)量均改善（P＜0.05）。Asemi 等[38]在120 例血液透析病人中開展了一項為期12 周的隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗，分別給予ω-3 脂肪酸和α-生育酚、ω-3 脂肪酸和α-生育酚安慰劑、ω-3 脂肪酸安慰劑和α-生育酚、ω-3 脂肪酸安慰劑和α-生育酚安慰劑，結(jié)果顯示，在ω-3 脂肪酸和α-生育酚共同補充治療下，病人MIS 得分改善。生長素釋放肽受體激動劑亦或可改善透析病人的PEW 狀況。Campbell 等[39]在22 例血液透析病人中進行了一項為期3 個月的隨機雙盲對照試驗，干預(yù)組每周3 次口服生長激素MK-0677，而對照組使用安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，干預(yù)組病人的胰島素樣生長因子增加65%（P＜0.001），且對發(fā)生PEW 的血液透析病人具有更顯著的益處。此外，抗抑郁藥物也可改善CKD 病人的PEW 狀況。Nagler 等[40]對伴有抑郁癥的CKD 病人使用帕羅西汀后，病人食欲明顯改善，血清清蛋白和尿素氮水平升高，病人營養(yǎng)狀況得到改善。提示抗抑郁藥物治療可能是改善伴有抑郁癥狀的CKD 病人PEW的潛在方式。但是否可以通過心理咨詢達到相同效果仍缺乏臨床證據(jù)。

3 小結(jié)

維持性透析病人PEW 發(fā)生機制是多方面的，無論是高分解代謝狀態(tài)，還是蛋白質(zhì)能量攝入不足，或是透析過程中蛋白質(zhì)流失，都需引起重視。目前對PEW 的研究多停留在機制與評估方面，對PEW 干預(yù)策略的研究有限，且干預(yù)性研究多以客觀測定的臨床指標(biāo)為觀察結(jié)果，關(guān)注PEW 改善后透析病人生活質(zhì)量獲益情況的研究較少。此外，針對維持性透析病人膳食攝入、身體活動等生活方式干預(yù)以及心理咨詢是否能夠改善和減緩PEW 仍需進一步研究。