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    膽道支架治療惡性梗阻性黃疸早期療效及其影響因素

    2019-05-27 03:05:10陳偉偉韓山山劉承利
    關(guān)鍵詞:植入術(shù)膽道膽管

    劉 銳,黃 坤,陳偉偉,韓山山,劉承利,2*

    (1.安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院肝膽外科,北京 100142;2.中國(guó)人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心肝膽外科,北京 100142)

    經(jīng)皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)聯(lián)合膽道支架植入術(shù)是目前治療中晚期惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice, MOJ)的常規(guī)療法,可恢復(fù)膽汁的生理引流,改善肝功能并提高患者生存質(zhì)量,聯(lián)合腔內(nèi)射頻消融還可治療引發(fā)MOJ的腫瘤[1-2];然而部分患者經(jīng)治療后早期療效較差,膽紅素水平降低不明顯甚至繼續(xù)升高。膽道引流無效是MOJ患者生存時(shí)間縮短的重要因素[3]。本研究分析影響PTCD+膽道支架植入治療MOJ患者術(shù)后早期療效的因素。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2013年7月—2018年7月于我院接受PTCD+膽道支架植入術(shù)的232例MOJ患者,男145例,女87例;其中63例經(jīng)膽道鏡下活檢確診,其余經(jīng)綜合實(shí)驗(yàn)室檢查、病史及隨診后臨床確診,包括梗阻部位主要位于肝門部膽管的高位梗阻94例和梗阻部位位于膽總管的低位梗阻138例。

    1.2 儀器與方法 采用GE Innova 3100-IQ DSA機(jī)引導(dǎo)PTCD+膽道支架植入術(shù)。囑患者仰臥,右上肢置于腦后。局部麻醉后,經(jīng)DSA引導(dǎo)下以右側(cè)腋中線第7~8肋間為穿刺點(diǎn),穿刺針指向T11椎體下緣,經(jīng)皮穿刺至肝內(nèi)膽管,退出針芯后可見淡黃色膽汁流出,注入對(duì)比劑后觀察膽管擴(kuò)張梗阻部位和范圍。根據(jù)術(shù)中情況及梗阻部位長(zhǎng)度選擇支架(Cordis SMART Control)長(zhǎng)度(6、8、10 cm)及直徑(0.8、1 cm)。置入超滑導(dǎo)絲,調(diào)整導(dǎo)絲使之向下通過梗阻段進(jìn)入膽總管,沿導(dǎo)絲將金屬支架植入膽道內(nèi),調(diào)整支架位置,使其兩端均超過狹窄段1 cm以上,退出支架外套,金屬支架順利開放后,經(jīng)導(dǎo)絲置入8.5F PTCD管于膽總管或左右肝管內(nèi),確認(rèn)膽汁引流通暢、無出血后,將引流管妥善固定于皮膚(圖1)。

    1.3 術(shù)后早期療效評(píng)價(jià) 記錄術(shù)前及術(shù)后6~10天內(nèi)血液檢查指標(biāo),包括總膽紅素(total bilirubin, TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, AKP)、白蛋白(albumin, Alb)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell, RBC)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell, WBC)、血小板計(jì)數(shù)(blood platelet, PLT)、血肌酐(serum creatinine, Scr)及CA19-9、CA125和CEA。

    表1 不同腫瘤類型對(duì)膽道支架治療MOJ早期療效影響的單因素分析

    圖2 患者男,74歲,肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 A.造影示梗阻部位位于肝門部左右肝管匯合處; B.支架位于右肝內(nèi)膽管-十二指腸,左肝內(nèi)膽管-膽總管,呈“Y”型排列; C.造影示肝內(nèi)外膽管通暢; D.術(shù)后5天造影示支架位于雙側(cè)肝管至膽總管內(nèi),對(duì)比劑排空通暢

    術(shù)后早期療效分為療效顯著、有效和無效。療效顯著:治療后癥狀明顯緩解,食欲增加,術(shù)后6~10天TBIL水平較術(shù)前下降>50%;早期有效:癥狀緩解,術(shù)后6~10天TBIL水平較術(shù)前下降25%~50%;早期無效:癥狀未緩解,術(shù)后6~10天TBIL水平較術(shù)前下降<25%甚至升高,術(shù)后生存期<30天[4]。計(jì)算治療有效率,有效率=(療效顯著例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    記錄腫瘤類型、梗阻水平、梗阻長(zhǎng)度、支架數(shù)目、術(shù)前感染、肝功能Child-Pugh分級(jí)、腹腔積液、肝內(nèi)病變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤最大徑、是否消融、膽道感染、膽道出血情況及術(shù)前血液檢查指標(biāo)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示,計(jì)數(shù)資料間單因素分析采用χ2檢驗(yàn),篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù),再采用有序Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)結(jié)果 對(duì)232例均成功實(shí)施PTCD+膽道支架植入術(shù),并置管引流,技術(shù)成功率為100%(232/232);共植入268枚支架,其中單支架引流199例,雙支架引流30例(圖2),三支架引流3例。23例患者術(shù)后生存時(shí)間小于30天,死亡原因主要為腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致多器官衰竭、消化道大出血、感染及營(yíng)養(yǎng)不良,病死率為9.91%(23/232)。術(shù)后早期療效顯著149例,有效36例,無效47例,總有效率為79.74%(185/232)。

    2.2 影響MOJ術(shù)后療效的單因素分析 不同類型腫瘤患者術(shù)后早期療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=41.934,P=0.001,表1),且梗阻水平、梗阻長(zhǎng)度、肝功能Child-Pugh分級(jí)、腹腔積液、肝內(nèi)病變、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤最大徑、膽道感染是影響支架術(shù)后早期療效的因素(P均<0.05,表2);而術(shù)前凝血功能指標(biāo)PLT、腫瘤標(biāo)志物CA125是影響術(shù)后早期療效的重要因素(P均<0.05,表3)。

    表2 臨床及治療因素對(duì)膽道支架治療MOJ早期療效影響的單因素分析(例)

    2.3 影響MOJ術(shù)后早期療效的Logistic回歸分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析,術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)、術(shù)前PLT、CA125水平及術(shù)后膽道感染是影響早期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05,表4)。

    3 討論

    本研究共納入23項(xiàng)可能影響術(shù)后療效的指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示腫瘤類型、梗阻水平、梗阻長(zhǎng)度、肝功能Child-Pugh分級(jí)、腹腔積液、肝內(nèi)病變、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤最大徑、術(shù)后膽道感染、術(shù)前PLT及CA125共11項(xiàng)指標(biāo)均是影響支架術(shù)后早期療效的重要因素;有序Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)肝功能Child-Pugh分級(jí)、術(shù)前PLT和CA125、術(shù)后膽道感染是影響早期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床實(shí)踐中,在關(guān)注上述因素的同時(shí),通過控制腹腔積液、改善患者術(shù)前肝功能、提高PLT、預(yù)防術(shù)后膽道感染,可顯著提高手術(shù)療效;預(yù)期術(shù)后療效較差時(shí),可采取單純膽道引流亦是可行的減黃手段,并可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    研究[5]表明,腫瘤類型是影響MOJ患者膽道支架術(shù)后生存時(shí)間的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)不同腫瘤所致MOJ術(shù)后早期療效有所不同,對(duì)低位MOJ患者行膽道支架植入術(shù)后早期療效較高位梗阻更滿意。對(duì)于高位梗阻,腫瘤占位效應(yīng)常致肝內(nèi)膽管相互分離,導(dǎo)致難以徹底引流,同時(shí)相對(duì)于低位膽道梗阻,治療引起的創(chuàng)傷大,引流效果較差,因此減黃效果常較差,難以達(dá)到多處梗阻多支引流的目的。臨床對(duì)于不同的梗阻部位及長(zhǎng)度,應(yīng)選擇不同的支架植入方式和穿刺途徑,盡量保證最大引流范圍,以改善療效。

    腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常意味著患者處于晚期狀態(tài),臨床療效較差,而腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移也是影響術(shù)后療效的重要因素。肝轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)性肝癌引起的膽道梗阻多數(shù)為高位梗阻[6],有學(xué)者[7]認(rèn)為對(duì)于原發(fā)性肝癌合并MOJ,在減黃手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合TACE治療可明顯緩解黃疸,延長(zhǎng)患者生存期。對(duì)于有肝內(nèi)病變的MOJ患者,膽道支架聯(lián)合TACE或肝臟消融亦是有效的臨床治療手段。肝功能Child-Pugh分級(jí)為影響術(shù)后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組中肝功能Child-Pugh C級(jí)及存在腹腔積液者術(shù)后療效較差。雖然PTCD聯(lián)合膽道支架植入術(shù)適應(yīng)證較廣,但此類患者手術(shù)耐受性差,術(shù)前應(yīng)積極行保肝治療、控制腹腔積液,或先行單純PTCD減黃,待肝功能恢復(fù)至Child-Pugh B級(jí)、腹腔積液減少后再行支架植入術(shù)。研究[8]表明,PTCD聯(lián)合異甘草酸鎂治療MOJ有助于治療肝功能損傷,提高手術(shù)療效,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

    表3 術(shù)前相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)對(duì)膽道支架治療MOJ早期療效影響的單因素分析(例)

    表4 影響膽道支架治療MOJ術(shù)后早期療效的有序Logistic回歸分析結(jié)果

    CA125升高常提示與腹膜轉(zhuǎn)移有關(guān)[9]。本研究中,PLT和CA125水平是影響支架術(shù)后早期療效的重要因素。另外,本研究顯示術(shù)前低血小板狀態(tài)是影響術(shù)后早期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血小板是重要凝血因子,其數(shù)量和質(zhì)量下降可導(dǎo)致凝血功能異常,危及患者生命[10]。對(duì)于MOJ患者,PLT降低可能與腫瘤本身消耗作用及應(yīng)用大量化療藥物有關(guān)[11]。對(duì)于術(shù)前PLT較低的MOJ患者,適當(dāng)予以血小板輸注不僅可改善凝血功能,對(duì)提高支架術(shù)后臨床療效也有重要作用。

    膽道感染是膽道支架術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[6],本組術(shù)后膽道感染發(fā)生率為16.81%(39/232)。膽道梗阻與膽道感染互相協(xié)同,膽道感染使膽汁黏度增強(qiáng),不利于膽汁排泄,采取相關(guān)措施預(yù)防術(shù)后膽道感染對(duì)改善術(shù)后早期療效具有重要意義。對(duì)支架植入術(shù)后MOJ患者應(yīng)常規(guī)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)。另外,筆者前期研究[12]表明,膽道支架植入術(shù)前應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)素,可減少術(shù)后膽道感染發(fā)生率。Xu等[13]認(rèn)為導(dǎo)絲不進(jìn)入十二指腸可減少腸道細(xì)菌通過導(dǎo)絲進(jìn)入膽道,降低膽道感染風(fēng)險(xiǎn);行外引流術(shù)后膽道感染發(fā)生率低于內(nèi)外同時(shí)引流。

    雖然膽管內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架植入術(shù)治療MOJ安全有效,也能針對(duì)腫瘤進(jìn)行治療,有效延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間,但本研究中膽道消融對(duì)支架術(shù)后早期療效無明顯影響,與Li等[14]研究一致;分析其原因,主要在于短期內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)速度不足以阻塞支架。支架聯(lián)合射頻消融對(duì)不同梗阻部位MOJ術(shù)后通暢時(shí)間和患者生存時(shí)間的影響將是進(jìn)一步研究的方向。

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