顱骨修補(bǔ)術(shù)對患者神經(jīng)功能及顱內(nèi)血流動力學(xué)的影響

周厚杰 劉宏斌 吳 濤 郭 強(qiáng)

北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518035

顱骨修復(fù)目的是恢復(fù)顱骨的完整性，減少頭部意外傷，恢復(fù)頭顱外形，并消除因局部顱骨缺損而出現(xiàn)的臨床癥狀，為神經(jīng)外科基本的手術(shù)方式之一。 本次研究發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)對患者局部腦血流改善和神經(jīng)功能恢復(fù)有明顯意義。

1 資料與方法

1．1一般資料收集北京大學(xué)深圳醫(yī)院住院并行顱骨修復(fù)手術(shù)患者22例，年齡14～60(32.23±12.82)歲；男18例，女4例；去骨瓣后行顱骨修復(fù)時間3～36(8.23±8.54)個月，最小顱骨修復(fù)面積5 cm×5 cm，最大修復(fù)面積為12 cm×12 cm，平均81.68 cm2。去除顱骨病因：顱內(nèi)動靜脈畸形、高血壓腦出血、大面積腦梗死、動脈瘤破裂，顱腦外傷15例，1例腦腫瘤術(shù)后合并感染。骨瓣分別位于：額顳部頂部8例，單純額部4例，額顳部6例，單純顳部2例，顳頂部2例，左側(cè)共10例，右側(cè)共12例。所有行顱骨修復(fù)手術(shù)患者均能較好配合經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler ultrasonography，TCD)和進(jìn)行神經(jīng)功能多項評分。患者臨床癥狀描述主要有記憶力不集中、間斷頭暈、頭痛、四肢運(yùn)動能力下降、精細(xì)動作差。

1．2術(shù)前22例患者仔細(xì)詢問臨床癥狀，行神經(jīng)功能多項評分及行TCD檢查。入院后患者先行頭顱CT平掃+三維重建，再采集數(shù)據(jù)行電腦塑形造出顱骨模型，并依據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行二維鈦網(wǎng)塑形。如果患者顱骨缺損原因為動脈瘤術(shù)后、腦梗死及動靜脈畸形術(shù)后、高血壓腦出血術(shù)后患者手術(shù)前需檢查CTA、MRA或DSA，除外顱內(nèi)血管異常后再行顱骨修復(fù)。19例患者術(shù)前行單光子發(fā)射計算機(jī)體層攝影(single photon emission computed tomography，SPECT)檢查。

1．3術(shù)中沿原切口切開頭皮，分離肌肉，對于局部瘢痕明顯，估計影響血運(yùn)患者會適當(dāng)修剪皮緣，一般行顳肌下顱骨修復(fù)，將術(shù)前已經(jīng)塑好型的二維鈦網(wǎng)沿骨窗外緣放置，要求鈦網(wǎng)邊緣與骨窗契合良好，再用螺釘固定。鈦網(wǎng)間懸吊硬腦膜數(shù)針。本組無同時行腦室腹腔分流患者。

1．4術(shù)后常規(guī)2周傷口拆線后行多項神經(jīng)功能評分，復(fù)查TCD，并將結(jié)果與術(shù)前進(jìn)行比較，評價患者術(shù)后臨床癥狀改善情況。術(shù)后19例患者復(fù)查SPECT。術(shù)后以患者顱內(nèi)血流動力學(xué)改善20%以上為有效改善。

1．5神經(jīng)功能評分采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS 量表)，預(yù)后按GOS分級評價，Karnofsky(百分法)功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)。

1．6血流動力學(xué)檢測方法患者仰臥位，行顱骨修復(fù)前用TCD測定記錄每一位患者的顱骨缺損部位及對側(cè)的頸內(nèi)動脈(ICA)、大腦前動脈(ACA)、大腦中動脈(MCA)及大腦后動脈(PCA)、基底動脈(BA)、椎動脈(VA)的平均血流速度。一般顱骨修復(fù)術(shù)后2周，傷口拆線后再次查TCD進(jìn)行對比。

2 結(jié)果

將22例患者根據(jù)顱骨修補(bǔ)時間進(jìn)行分組。依據(jù)患者的臨床癥狀，TCD檢查及神經(jīng)功能進(jìn)行術(shù)前術(shù)后對比分析。22例手術(shù)患者治療過程順利，無并發(fā)術(shù)后局部積液、傷口感染、癲癇發(fā)作、修補(bǔ)材料外露等并發(fā)癥，術(shù)后患者均恢復(fù)良好。12例患者臨床癥狀較修復(fù)前改善，10例臨床癥狀較修復(fù)前改善明顯；肢體活動改善明顯，術(shù)前有記憶力下降、頭痛頭暈者，術(shù)后有明顯改善。TCD檢查術(shù)前8例患者顱內(nèi)血流正常，顱內(nèi)血流加快4例，血流減慢10例，復(fù)查TCD術(shù)后表現(xiàn)顱內(nèi)血流正常13例，血流加快2例，血流減慢7例。術(shù)后19例患者復(fù)查SPECT，局部腦血流腦代謝較術(shù)前有明顯改善。

顱骨修復(fù)手術(shù)時間<6個月患者(12例)臨床癥狀改善、局部TCD檢查、腦血流量及NIHSS評分、KPS評分有明顯差異(表1)。顱骨修復(fù)手術(shù)時間>6個月患者(10例)僅臨床癥狀、NIHSS評分有明顯差異(表2)。

3 討論

顱骨修復(fù)手術(shù)是神經(jīng)外科基本手術(shù)方式。手術(shù)操作難度不大，但也存在術(shù)后并發(fā)癥，常見為局部感染，切口愈合不良，術(shù)后出現(xiàn)癲癇及皮下積液，甚至出現(xiàn)假體骨折，JIANG等[1]報道了顱骨假體骨折病例，并強(qiáng)調(diào)保留顳肌情況下，顱骨假體固定位置的重要性。KRAUSE-TITZ等[2]通過回歸分析發(fā)現(xiàn)50～70歲患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較大。LOPEZ GONZALEZ等[3]報道顱骨修補(bǔ)術(shù)后因重型顱腦外傷發(fā)生顱內(nèi)植入物骨折病例，SAYAMA 等[4]報道如果顱骨植入物下方硬膜粘連及內(nèi)生物長入，當(dāng)植入物需要移除時會發(fā)生災(zāi)難性出血。MIYAZAWA等[5]報道大面積顱骨缺損后頭皮感染患者行顱骨成形術(shù)前應(yīng)先行頭皮擴(kuò)張治療，MORIOKA等[6]報道1例同種異體顱骨成形術(shù)20年后發(fā)生顱內(nèi)硬膜外膿腫患者。所以行顱骨修復(fù)手術(shù)要重視對并發(fā)癥的預(yù)防和處理，同時強(qiáng)調(diào)術(shù)后局部修復(fù)材料保護(hù)的重要性。一直以來，使用何種顱骨修復(fù)材料一直是研究的熱點，BLAKE等[7]1994年回顧了人工合成材料在顱骨成形術(shù)中的應(yīng)用過程，而DURSO等[8]報告可用立體石印快速成形技術(shù)鑄造熱聚合定制丙烯酸植入物用于顱骨成形。最近ROBERSON等[9]提出利用硬組織置換患者匹配植入物能提供更好的美容效果。EPPLEY等[10]在顱骨成形術(shù)用一種新型快速凝固羥基磷灰石(HA)材料取得良好效果。ANDRZEJAK等[11]認(rèn)為編織狀聚丙烯-聚酯假體是一種安全有效的顱骨修補(bǔ)材料。KASPRZAK等[12]認(rèn)為計算機(jī)輔助設(shè)計和計算機(jī)輔助制造顱骨成形比任何標(biāo)準(zhǔn)預(yù)制板都能更好地適應(yīng)特定顱骨缺陷的要求。KIM等[13]提出采用3D打印技術(shù)對不同類型的顱骨缺損進(jìn)行重建是一種有效的方法。IACCARINO等[14]報道使用異體三維重建材料進(jìn)行的顱骨成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于使用自體骨進(jìn)行的顱骨成形術(shù)。EVINS等[15]報道按需3D打印顱骨假體是一種簡單、可行、廉價和快速的解決方案，可能有助于改善美容效果；減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，包括感染和再吸收。PERSSON等[16]指出所有研究的植入材料都要有可能具有與天然顱骨相同的有效剛度，材料都要有可能和天然骨骼一樣堅固，為了匹配固有的特性，材料和厚度的最佳選擇是根據(jù)患者自身骨骼的質(zhì)量而定的。

表1 顱骨修復(fù)手術(shù)時間<6個月患者12例分析

表2 顱骨修復(fù)手術(shù)時間>6個月患者10例分析

目前對顱骨修復(fù)手術(shù)時機(jī)有不同觀點(術(shù)后1個月、3個月、6個月等)，國外MALCOLM等[17]系統(tǒng)回顧和薈萃分析提出早期顱骨成形術(shù)與明顯神經(jīng)功能改善相關(guān)，定義早期顱骨修復(fù)時間為≤90 d。而ARCHAVLIS等[18]認(rèn)為超早期(6周內(nèi))顱骨成形術(shù)是一種安全、成功的治療方法。修復(fù)顱骨手術(shù)改善患者病理狀態(tài)下的顱內(nèi)血流，改善局部腦代謝及腦血流，改善患者癥狀從而減輕患者心理負(fù)擔(dān)。目前認(rèn)為傷后1～3個月是神經(jīng)功能恢復(fù)的最快時機(jī)[19]。在這段時間內(nèi)盡早行顱骨修復(fù)恢復(fù)顱腔密閉性，對患者后期的神經(jīng)功能恢復(fù)，有明顯的價值。JEYARAJ[20]認(rèn)為早期顱骨成形術(shù)不僅僅是一種美容手段，也是作為一種治療手段，患者可以從早期顱骨成形術(shù)中獲得巨大的好處，早日恢復(fù)其神經(jīng)和認(rèn)知功能。

顱骨修復(fù)時顱骨缺損時間較短患者手術(shù)前顱內(nèi)血流對神經(jīng)功能影響較小，術(shù)后恢復(fù)較好，腦血流改善也較好；而顱骨缺損時間較長患者，局部腦血流較明顯異常[21-29]，對神經(jīng)功能影響也較大，術(shù)后癥狀改善不如時間較短患者。在患者病情穩(wěn)定情況下，盡早修復(fù)患者顱骨缺損能更好的促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善患者顱內(nèi)血流動力學(xué)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。我們擬進(jìn)一步通過MRA/CTA及腦電圖檢查對比患者術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)血管分布情況及腦電活動，通過客觀依據(jù)評價顱骨修補(bǔ)術(shù)的臨床意義。