國家基本藥物制度對(duì)荊門市不同級(jí)別醫(yī)院影響的調(diào)查分析

劉晨暉，白 娟，王 琴

（湖北省荊門市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 荊門 448000）

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理，能保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品，具有安全、必需、有效、價(jià)廉的特點(diǎn)。2009年，衛(wèi)生部先后發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》（衛(wèi)政發(fā)〔2009〕78號(hào)）和《國家基本藥物目錄管理辦法》（衛(wèi)政發(fā)〔2009〕79號(hào)），拉開了我國實(shí)施基本藥物政策的序幕。2011年，荊門市開始在全市大力推行基本藥物制度。本研究中對(duì)比分析荊門市不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施該制度前后醫(yī)院藥品銷售收入、基本用藥情況，為進(jìn)一步推動(dòng)國家基本藥物制度的實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取荊門市已實(shí)行基本藥物制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為研究樣本。采用同一地區(qū)分層抽樣的方法，選取城區(qū)三甲醫(yī)院（三級(jí)醫(yī)院，荊門市第一人民醫(yī)院）、二級(jí)醫(yī)院（掇刀人民醫(yī)院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（基層醫(yī)院，龍泉社區(qū)衛(wèi)生院）作為調(diào)研對(duì)象。對(duì)比實(shí)施制度前（2011年）、與實(shí)施制度后（2017年）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物配備、銷售金額，門診、住院人次，人均藥品費(fèi)用，藥占比等變化。同時(shí)隨機(jī)抽取各院每月50張門診電子處方，2017年3個(gè)醫(yī)院合計(jì)抽取1 800張?zhí)幏剑容^實(shí)施后各院門診處方藥物合理使用情況。

1.2 方法

本調(diào)查中基本藥物均指收錄在《國家基本藥物目錄》（2009年）和《湖北省調(diào)整基本藥物非目錄藥品目錄（基層部分）的通知》（2010年）的藥品品種。處方合理性調(diào)查采用世界衛(wèi)生組織／合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（WHO／INRUD）國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)推薦的指標(biāo)［1］，包括每次就診均用藥品種數(shù)，就診使用抗生素的百分率（%）；就診用注射劑的百分率（%），就診使用激素的百分率（%），基本藥物占處方用藥的百分率（%）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2003軟件錄入數(shù)據(jù)，整理完成后采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物使用基本情況

實(shí)施基本藥物制度后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診使用基本藥物的數(shù)量、金額均有顯著提高；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物用藥比例、金額占比也有不同程度增長(zhǎng)。其中基層醫(yī)院增幅最突出，金額占比增長(zhǎng)136.54%，使用占比增長(zhǎng)116.21%；二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的增幅接近，金額占比分別增長(zhǎng)了 110.17%和 85.22%，使用占比分別增長(zhǎng)了86.24%和 85.52%。詳見表 1。

2.2 各院門診、住院患者人次和醫(yī)藥費(fèi)用

實(shí)施基本藥物制度后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院人次均呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。其中門診量增幅最大的為基層醫(yī)院（38.01% ），其次為二級(jí)醫(yī)院 （15.00% ），再次為三級(jí)醫(yī)院（13.50%）。月均住院人次漲幅最高的為三級(jí)醫(yī)院（25.00% ），其次為二級(jí)醫(yī)院（23.98% ），再次為基層醫(yī)院（22.22%）。門診、住院人均藥品費(fèi)用都有小幅上漲，門診人均藥費(fèi)三級(jí)醫(yī)院上漲了9.5元，二級(jí)醫(yī)院上漲了6.5元，基層醫(yī)院上漲了3.3元；住院人均藥費(fèi)三級(jí)醫(yī)院上漲了416.4元，二級(jí)醫(yī)院上漲了314.6元，基層醫(yī)院上漲了79.4元。雖然各級(jí)醫(yī)院門診人均藥品費(fèi)用、住院人均藥品費(fèi)用呈上升趨勢(shì)，但藥占比顯著下降。門診藥占比，基層醫(yī)院降幅最大（下降6.34%），其次為三級(jí)醫(yī)院（4.65% ）、二級(jí)醫(yī)院（4.34% ）；住院藥占比，三級(jí)醫(yī)院降幅最大（下降 7.81% ），其依次為二級(jí)醫(yī)院（6.83% ），基層醫(yī)院（2.77% ）。詳見表 2。

表1 基本藥物政策實(shí)施前后各院基本藥物使用情況

表2 實(shí)施前后各院門診、住院患者人次和藥品費(fèi)用變化情況

2.3 門診處方合理性調(diào)查

從處方合理性整體指標(biāo)來看，三級(jí)醫(yī)院明顯優(yōu)于其他醫(yī)院。單張?zhí)幏接盟帞?shù)量最少的為三級(jí)醫(yī)院，最多的為基層醫(yī)院，兩者相差0.8種?？咕幬锾幏奖壤?jí)醫(yī)院為13.75%，遠(yuǎn)低于基層醫(yī)院的25.31%。激素處方比例二級(jí)醫(yī)院最高，其次為基層醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院。注射劑處方比例各院差異明顯，三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院相比降低了9.61%，三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院相比減少了13.44%。處方中基本藥物比例，基層醫(yī)院顯著高于其他醫(yī)院，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院基本接近。詳見表3。

表3 各院門診處方合理性調(diào)查結(jié)果

3 討論

實(shí)施國家基本藥物制度是一項(xiàng)惠民工程，是醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的重大改革，對(duì)于減輕群眾基本用藥負(fù)擔(dān)，解決老百姓“看病難、看病貴”問題具有重要意義。公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主體，承載了絕大多數(shù)人民群眾的就醫(yī)服務(wù)，長(zhǎng)期過度依靠藥品補(bǔ)償?shù)慕?jīng)營模式削弱了其公益性，加重了患者用藥負(fù)擔(dān)。因此，《國家基本藥物目錄管理辦法》明確指出：政府舉辦的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須按規(guī)定使用基本藥物。2010年起，全國各地陸續(xù)執(zhí)行基本藥物制度，不同地區(qū)基本藥物使用情況參差不齊，同時(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的診療特點(diǎn)決定著藥物的使用情況不盡相同。

截至2017年，本調(diào)查中三級(jí)醫(yī)院基本藥物銷售占比為30.71%，超出了湖北衛(wèi)計(jì)委有關(guān)《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理辦法》鄂衛(wèi)生計(jì)生發(fā)〔2014〕46號(hào)規(guī)定三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物使用量銷售額比例為25%～30%，二級(jí)醫(yī)院基本藥物銷售占比為46.51%，符合湖北衛(wèi)計(jì)委二級(jí)公立醫(yī)院基本藥物銷售額比例為40%～50%的規(guī)定。整體調(diào)查情況優(yōu)于省內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)［2-3］。

實(shí)施基本藥物制度后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診率、住院人次均有大幅提升，其中門診就診人次，一級(jí)醫(yī)院增幅最為突出，住院人數(shù)漲幅最明顯的為三級(jí)醫(yī)院，基本藥物的實(shí)施藥品價(jià)格的降低，對(duì)居民就醫(yī)有明顯促進(jìn)作用。住院人次的增長(zhǎng)，對(duì)有限的醫(yī)療資源提出了更嚴(yán)峻的考驗(yàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院月均住院人次增長(zhǎng)了25.00%，二級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)了23.98%，基層醫(yī)院增長(zhǎng)了12.22%，越來越多的患者流入三級(jí)醫(yī)院，緊張的醫(yī)療資源與失衡的就醫(yī)趨向矛盾日益突出，迫切需要加強(qiáng)基層醫(yī)院綜合實(shí)力建設(shè)，留住患者。加強(qiáng)基層人才培養(yǎng)力度，尤其是全科人才的培養(yǎng)，通過激勵(lì)措施促使優(yōu)秀人才流向基層醫(yī)院；增加基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各個(gè)科室與基層聯(lián)和臨床業(yè)務(wù)共享，使醫(yī)療資源有效下沉；建立利益相關(guān)的雙向轉(zhuǎn)診制度，同時(shí)增加上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)基層的帶教幫扶，以提升基層的診療水平，真正做到“小病到基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人均藥品費(fèi)用和住院人均藥品費(fèi)用均呈不同程度地上漲，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致［4-5］。門診人均藥費(fèi)和住院人均藥費(fèi)上漲幅度最快均為三級(jí)醫(yī)院，這與三級(jí)醫(yī)院診療特點(diǎn)有關(guān)，患者多為從基層轉(zhuǎn)院的，病情較重，僅是基本藥物不能滿足臨床需求。患者藥品費(fèi)用高低不但與藥品單價(jià)相關(guān)，還與用藥數(shù)量及用藥選擇等相關(guān)。一方面，公眾對(duì)基本藥物認(rèn)知不足，認(rèn)為其是療效差的便宜藥物，更傾向高價(jià)藥、新藥。另一方面，醫(yī)務(wù)人員因知曉率不高、用藥習(xí)慣、趨利行為等因素未把基本藥物作為首選藥物，存在開具大處方、濫用輔助用藥等行為。只有確保基本藥物優(yōu)先合理使用，才能保證治療安全有效的前提下切實(shí)降低藥品費(fèi)用。在人均藥費(fèi)上漲的背景下各級(jí)醫(yī)院藥占比均有所下降，三級(jí)醫(yī)院下降了0.8%，二級(jí)醫(yī)院下降了2.7%，基層醫(yī)院下降了1.5%。實(shí)施后，我市三級(jí)醫(yī)院住院患者藥占比降至27.14%，二級(jí)醫(yī)院降至36.72%，均低于全國二級(jí)及以上公立醫(yī)院住院患者的40%［6］。表明國家基本藥物制度的實(shí)施促進(jìn)了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性發(fā)展，也推動(dòng)了醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，醫(yī)院過多依靠藥品收入的現(xiàn)象得到一定改善。

本調(diào)查中3家醫(yī)院門診藥占比高達(dá)50%以上，這并非孤例，國內(nèi)門診患者超過一般花費(fèi)在藥品［7］。門診處方的合理性與藥品費(fèi)用息息相關(guān)?；舅幬镎咧荚谔岣呷嗣袢罕娝幬锟杉靶酝?，另一目標(biāo)是促進(jìn)藥品的合理使用。由于無法抽取2011年處方，本調(diào)查僅對(duì)2017年各院處方情況進(jìn)行橫向?qū)Ρ?。從人均用藥品種來看三級(jí)醫(yī)院 1.8種，二級(jí)醫(yī)院 2.3種，一級(jí)醫(yī)院 2.7種，各院?jiǎn)螐執(zhí)幏狡骄幤菲贩N數(shù)均達(dá)到《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）中每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品的要求，但距離 WHO 推薦的 1.6 ～ 1.8 種仍存在一定差距［8］。只有三級(jí)醫(yī)院符合要求，二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院均超出標(biāo)準(zhǔn)?？咕幬锾幏奖壤?jí)醫(yī)院13.75%，二級(jí)醫(yī)院19.63%，基層醫(yī)院25.31%，三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的規(guī)定，基層醫(yī)院還尚未達(dá)標(biāo)。注射劑處方比例三級(jí)醫(yī)院11.12% ，二級(jí)醫(yī)院 20.73% ，基層醫(yī)院 24.56% ，WHO對(duì)發(fā)展中國家的處方合理用藥指標(biāo)推薦注射劑處方比例 13.4% ～ 24.1%［9］，只有基層醫(yī)院超出標(biāo)準(zhǔn)，其他均符合要求。從整體來看，我市三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院處方合理性各項(xiàng)指標(biāo)基本都達(dá)到了WHO推薦的參考值范圍和國家相關(guān)規(guī)定，基層醫(yī)院仍存在一定的大處方、大輸液、濫用抗菌藥物行為。注射劑尤其是中成藥注射劑多為復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，溶劑及其他藥物配伍不當(dāng)，會(huì)產(chǎn)生溶液pH改變、澄明度變化、絮狀物或沉淀出現(xiàn)、顏色改變等，使藥品不良反應(yīng)明顯增加。大處方不僅增加患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，用藥過度更易帶來藥物相互作用、禁忌配伍等潛在危害，損害患者的身心健康。抗菌藥物的濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的全球性的公共衛(wèi)生問題。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行基本藥物制度過程中，還要加強(qiáng)用藥監(jiān)管，基本藥物使用不僅“需要有量，更要有質(zhì)”。

綜上所述，國家基本藥物制度在荊門市實(shí)施以來，基層、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物銷售金額占比超過三成，達(dá)到國家相關(guān)規(guī)定，基本藥物使用量、配備量大幅攀升，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院人次不斷增加，大大提高了人民群眾對(duì)基本醫(yī)療、基本藥物的可及性。同時(shí)，隨著國家基本藥物制度的逐步實(shí)施，門診處方單張用藥品種數(shù)、注射劑、抗菌藥物比例等指標(biāo)基本達(dá)到WHO推薦范圍，正向促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是使用基本藥物應(yīng)用的終端，在基本藥物合理使用這一閉環(huán)中還存在基本藥物目錄的遴選，基本藥物的生產(chǎn)采購配送配備等眾多環(huán)節(jié)，這個(gè)過程環(huán)環(huán)相扣，缺一不可［10］。在基本藥物制度的建設(shè)中要發(fā)揮行政政策的導(dǎo)向性作用，保障配套資源的充足性，以供應(yīng)可及組織可及行為可及和監(jiān)管可及部分作為著力點(diǎn)，促進(jìn)基本藥物可及性的提高，推進(jìn)新醫(yī)改的進(jìn)程，從而逐步實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的目標(biāo)。