2型糖尿病合并腦梗死患者的臨床特點(diǎn)

沈閑茹 李健飛

[摘要]目的 探討糖尿病合并腦梗死與非糖尿病腦梗死患者的臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析2014年1月～2017年1月我院收治的100例腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)是否合并糖尿病將其分為糖尿病合并腦梗死組（簡(jiǎn)稱(chēng)糖尿病組，50例）與非糖尿病腦梗死組（簡(jiǎn)稱(chēng)非糖尿病組，50例）。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估兩組患者入院時(shí)的神經(jīng)功能缺損情況，Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)估兩組患者治療后的預(yù)后情況，并比較兩組患者的梗死類(lèi)型。結(jié)果 糖尿病組患者的病情重型占比明顯高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。糖尿病組患者的腔隙性腦梗死、出血性腦梗死占比均高于非糖尿病組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；糖尿病組患者的大面積腦梗死占比及多灶性腦梗死占比均高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組中，腔隙性腦梗死所占比例均明顯高于其他梗死類(lèi)型。糖尿病組患者的預(yù)后不良發(fā)生率為36%，高于非糖尿病組的18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 糖尿病合并腦梗死患者病情重，致殘率高，臨床多見(jiàn)腔隙性腦梗死、大面積腦梗死及多灶性腦梗死。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿病；腦梗死；預(yù)后；危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）4（a）-0082-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of diabetic patients complicated with cerebral infarction and non-diabetic patients with cerebral infarction. Methods The clinical data of 100 patients with cerebral infarction admitted to our hospital from January 2014 to January 2017 were retrospectively analyzed. According to whether complicated with diabetes， they were divided into diabetic cerebral infarction group （referred to as diabetic group， 50 cases） and non-diabetic cerebral infarction group （referred to as non-diabetic group， 50 cases）. The national institute of health stroke scale （NIHSS） was used to assess neurological deficits at admission of the two groups. Barthel index scores were used to assess the prognosis of the two groups after treatment and the infarct types were compared between the two groups. Results The proportion of serious condition in the diabetic group was significantly higher than that in the non-diabetic group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportion of lacunar infarction and hemorrhagic cerebral infarction in the diabetic group was higher than that in the non-diabetic group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The proportion of large area cerebral infarction and multifocal cerebral infarction in the diabetic group was higher than that in the non-diabetic group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In both groups， the proportion of lacunar infarction was significantly higher than other infarct types. The incidence rate of poor prognosis was 36% in the diabetic group， which was higher than that in the non-diabetic group accounting for 18%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Diabetic patients complicated with cerebral infarction suffer from more severe illness， with higher disability rate， and lacunar infarction， large area cerebral infarction and multifocal cerebral infarction are more common in the clinic.

[Key words] Type 2 diabetes； Cerebral infarction； Prognosis； Risk factors

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平逐年提高，居民的生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生根本性改變，但不合理飲食及生活習(xí)慣導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率逐年上升。在糖尿病的發(fā)展過(guò)程中，會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，腦梗死為其中一種。糖尿病作為腦梗死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，其合并出現(xiàn)腦梗死的病情危險(xiǎn)程度遠(yuǎn)高于非糖尿病患者[1]。如果患者不能得到有效醫(yī)治，將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)高致殘率，甚至危及生命[2]，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，因而逐漸受到重視，并圍繞相關(guān)內(nèi)容展開(kāi)了多項(xiàng)研究。因此，有必要對(duì)糖尿病合并腦梗死的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及其預(yù)后情況進(jìn)行探討。本研究回顧性分析我院收治的100例腦梗死患者的臨床資料，旨在探討糖尿病合并腦梗死與非糖尿病腦梗死患者的臨床特點(diǎn)，以期為臨床提供有效預(yù)防和治療糖尿病合并腦梗死的科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2017年1月我院收治的100例腦梗死患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：詳細(xì)登記其姓名、性別、年齡、既往有無(wú)腦卒中病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果者；所選病例均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014年版）的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI掃描證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的肝腎及心臟疾病者；心源性腦栓塞者；精神障礙者；合并酮癥酸中毒、高滲性昏迷、糖尿病腎病者。根據(jù)是否合并糖尿病[按中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[4]標(biāo)準(zhǔn)]將其分為糖尿病合并腦梗死組（簡(jiǎn)稱(chēng)糖尿病組，50例）與非糖尿病腦梗死組（簡(jiǎn)稱(chēng)非糖尿病組，50例）。糖尿病組中，男27例，女23例；年齡53～75歲，平均（62.1±2.1）歲；既往有腦卒中病史8例；此次出現(xiàn)意識(shí)障礙5例，偏癱31例，感覺(jué)障礙19例，語(yǔ)言障礙7例，頭暈20例。非糖尿病組中，男28例，女22例；年齡53～69歲，平均（61.9±2.3）歲；既往有腦卒中病史2例；此次出現(xiàn)意識(shí)障礙3例，偏癱29例，感覺(jué)障礙18例，語(yǔ)言障礙4例，頭暈18例。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。但兩組的既往腦卒中病史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示糖尿病組出現(xiàn)腦卒中率高于非糖尿病組。

1.2方法

采集兩組患者的病史，確診24 h內(nèi)進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，NIHSS評(píng)分0～4分定義為病情輕型，NIHSS評(píng)分>4分定義為病情重型。同時(shí)在發(fā)病24 h內(nèi)及治療前行頭顱CT檢查，若未能確認(rèn)責(zé)任病灶，則進(jìn)一步行頭顱MRI復(fù)查。根據(jù)顱腦CT或MRI檢查結(jié)果所見(jiàn)分為4類(lèi)：①腔隙性腦梗死：責(zé)任梗死病灶直徑<20 mm；②多灶性腦梗死：同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的責(zé)任梗死病灶；③大面積腦梗死：責(zé)任梗死病灶直徑≥20 mm；④出血性腦梗死：梗死病灶內(nèi)存在有出血灶。治療后2周采用日常生活能力量表Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)估預(yù)后，Barthel指數(shù)評(píng)分0～2分為無(wú)殘障或輕微殘障，定義為預(yù)后良好；3～6分為嚴(yán)重殘障或死亡，定義為預(yù)后不良，以此作為預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者入院時(shí)的神經(jīng)功能缺損情況、梗死病灶類(lèi)型及預(yù)后情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者入院時(shí)神經(jīng)缺損情況的比較

糖尿病組患者的病情重型占比明顯高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者梗死病灶類(lèi)型的比較

糖尿病組患者的腔隙性腦梗死、出血性腦梗死占比均高于非糖尿病組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；糖尿病組患者的大面積腦梗死占比及多灶性腦梗死占比均高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組中，腔隙性腦梗死所占比例均明顯高于其他梗死類(lèi)型（表2）。

2.3兩組患者治療后預(yù)后情況的比較

糖尿病組患者的預(yù)后不良發(fā)生率為36%（18/50），高于非糖尿病組的18%（9/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

有研究指出在腦梗死患者中，既往有糖尿病比無(wú)糖尿病病史的肢體功能恢復(fù)不良風(fēng)險(xiǎn)增高，而短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高出3倍[5]。糖尿病是腦卒中后死亡或功能恢復(fù)不良的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與其他預(yù)后因素?zé)o關(guān)。本研究對(duì)病例進(jìn)行Barthel指數(shù)評(píng)分，亦提示糖尿病合并腦梗死預(yù)后不良發(fā)生率高，考慮與以下幾種機(jī)制有關(guān)。①高血糖對(duì)缺血性大腦有直接毒性機(jī)制尚未完全了解，考慮與糖尿病合并腦梗死發(fā)生后顱內(nèi)細(xì)胞內(nèi)酸中毒的累積可能有關(guān)[6]。細(xì)胞內(nèi)酸中毒可通過(guò)增強(qiáng)脂質(zhì)過(guò)氧化和自由基形成，這些神經(jīng)毒性效應(yīng)使缺血半暗帶中神經(jīng)元受到損害[7-10]。在腦梗死的動(dòng)物模型中證實(shí)，高血糖促進(jìn)了缺血性腦細(xì)胞酸中毒的發(fā)展，導(dǎo)致了比正常血糖水平的動(dòng)物出現(xiàn)更大的梗死面積。其也可以解釋本研究得出糖尿病合并腦梗死的影像學(xué)以大面積腦梗死和多灶性腦梗死多見(jiàn)。②糖尿病患者存在胰島素缺乏，這導(dǎo)致血糖增加，增加了循環(huán)的游離脂肪酸，游離脂肪酸可能損害內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張[11]，在高血糖的急性心肌梗死患者中，已被證明可促進(jìn)鈣超載和心律失常出現(xiàn)[12]。然而，過(guò)量循環(huán)游離脂肪酸對(duì)缺血性大腦的影響尚未得到研究。③部分患者在無(wú)應(yīng)激的情況下，很可能存在糖耐量異常[13]或未被診斷出的糖尿病。與正常血糖水平的患者相比，此類(lèi)患者患血管病的風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。這與平素血糖不穩(wěn)定有關(guān)，出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙有關(guān)。④高血糖可破壞血腦屏障并促進(jìn)出血性梗死的轉(zhuǎn)化[15]。有研究在138例糖尿病和非糖尿病的腦梗死患者中，采用靜脈注射重組組織纖溶素激活劑治療，較高血糖水平的出現(xiàn)梗死出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)較高，其發(fā)生機(jī)制考慮與糖尿病患者出現(xiàn)脂代謝異常以及血液動(dòng)力學(xué)改變密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果中，糖尿病組患者的出血性腦梗死占比均高于非糖尿病組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與選取病例數(shù)不足有關(guān)。⑤高血糖可以作為腦梗死患者缺血損傷程度的預(yù)后評(píng)估[17]，如嚴(yán)重或致命性腦卒中的患者可能釋放更多的“應(yīng)激激素”如皮質(zhì)醇和去甲腎上腺素而出現(xiàn)高血糖。本研究結(jié)果顯示，糖尿病合并腦梗死患者起病后進(jìn)行NIHSS評(píng)分，其重型較非糖尿病組顯著性地增多（P<0.05）。而且治療后2周患者按Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)估預(yù)后欠佳，提示同時(shí)伴有糖尿病的腦梗死患者病情進(jìn)展較快，且病情較重，而恢復(fù)過(guò)程緩慢，預(yù)后亦差。

除顱內(nèi)因素外，在2型糖尿病發(fā)展過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，并導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)感染，而且較難被控制，機(jī)制考慮為與2型糖尿病患者出現(xiàn)病理生理改變及多種代謝異常有關(guān)，具體如下。①免疫功能低下，其中巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能和T細(xì)胞功能相對(duì)低下。高血糖有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，容易導(dǎo)致肺部感染[18]。②花生四烯酸代謝異常，全血自由基和血清過(guò)氧化脂質(zhì)水平過(guò)高，導(dǎo)致出現(xiàn)微血栓病變。③山梨醇旁路代謝增強(qiáng)，生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多，血流動(dòng)力發(fā)生改變，凝血機(jī)制失調(diào)。所有這些變化將導(dǎo)致多個(gè)器官結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，進(jìn)而使其他器官功能受損[19-21]。因而，糖尿病合并腦梗死患者起病較急重，治療過(guò)程容易出現(xiàn)其他器官損害，預(yù)后較欠佳。

綜上所述，腦梗死合并2型糖尿病患者發(fā)病時(shí)具有面積大、復(fù)發(fā)性和多發(fā)性的特點(diǎn)，在發(fā)病時(shí)需要對(duì)患者的病情做出準(zhǔn)確判斷，并給予合理的治療方案，提升治療有效率，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，改善患者預(yù)后。臨床上，糖尿病合并腦梗死患者病情重，致殘率高，極大地危害著人類(lèi)健康，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)給予足夠重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Goldstein LB，Adams R，Becker K，et al.Primary prevention of ischemic stroke：a statement for helthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association[J].Stroke，2001，32（1）：280-299.

[2]李偉芳，王鵬，李華.老年2型糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病時(shí)間及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，5，18（14）：1632-1636.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南[J].中國(guó)糖尿病雜志，2014，22（8）：2-42.

[5]Woo E，Chan YW，Yu YL.Admission glucose level in relation to mortality and morbidity outcome in 252 stroke patients[J].Stroke，1988，19（2）：185-191.

[6]Levine SR，Welch KM，Helpern JA，et al.Prolonged deterioration of ischemic brain energy metabolism and acidosis associated with hyperglycemia：human cerebral infarction studied by serial 31P NMR spectroscopy[J].Ann Neurol，1988，23（4）：416-418.

[7]Siesj BK，Bendek G，Koide T，et al.Influence of acidosis on lipid peroxidation in brain tissues in vitro[J].J Cereb Blood Flow Metab，1985，5（2）：253-258.

[8]OuYang YB，Mellergard P，Kristián T，et al.Influence of acid-base changes on the intracellular calcium concentration of neurons in primary culture[J].Exp Brain Res，1994，101（2）：265-271.

[9]Choi DW，Rothman SM.The role of glutamate neurotoxicity in hypoxicischemic neuronal death[J].Ann Rev Neurosci，1990，13：171-182.

[10]Olsen TS，Larsen B，Herning M，et al.Blood flow and vascular reactivity in collaterally perfused brain tissue：evidence of an ischemic penumbra in patients with acute stroke[J].Stroke，1983，14（3）：332-341.

[11]Steinberg HO，Tarshoby M，Monestel R，et al.Elevated circulating free fatty acid levels impair endothelium-dependent vasodilation[J].J Clin Invest，1997，100（5）：1230-1239.

[12]Oliver MF，Opie LH.Effects of glucose and fatty acids on myocardial ischaemia and arrythmias[J].Lancet，1994，345（8890）：155-158.

[13]Jarrett RJ.Dysglycaemia and risk of cardiovascular disease[J].Lancet，1996，347（9018）：1833-1834.

[14]Coutinho M，Gerstein HC，Wang Y，et al.The relationship between glucose and incident cardiovascular events.A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95 783 individuals followed for 12.4 years[J].Diabetes Care，1999，22（2）：233-240.

[15]De Courten-Myers GM，Kleinholz M，Holm P，et al.Hemorrhagic infarct conversion in experimental stroke[J].Ann Emerg Med，1992，21（2）：120-126.

[16]范建東，余巨明，邵陽(yáng).出血性腦梗死的影像學(xué)診斷研究進(jìn)展[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（8）：3552-3554.

[17]Hamilton MG，Tranmer BI，Auer RN.Insulin reduction of cerebral infarction due to transient focal ischemia[J].J Neurosurg，1995，82（2）：262-268.

[18]吳群，成仲.老年2型糖尿病合并肺部感染72例臨床分析[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（3）：223.

[19]黃如倫，陳彩蘭.糖尿病合并多器官衰竭104例臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7（8）：54-56.

[20]徐浙燕.大面積腦梗死合并出血性梗死臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（6）：142.

[21]林細(xì)炳，雷鴻耀，郭真，等.氧化應(yīng)激與2型糖尿病患者并發(fā)腦梗死的相關(guān)性研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（10）：1507-1509.

（收稿日期：2018-09-11 本文編輯：任秀蘭）