住院藥房口服單劑量調(diào)配的差錯案例分析與措施改進

余資，羅宇，董衛(wèi)華，常占強，賀銀麗，王思文，梁麗，張文娟，潘國華

全自動口服藥品擺藥機(automatic oral drug dispensing system，AODDS)的出現(xiàn)，不僅將藥房調(diào)配藥師從繁重而枯燥的手工擺藥中解脫[1]，更將口服藥品的管理推向新的時代。西安交通大學第一附屬醫(yī)院于2011年5月引進2臺日本湯山AODDS，使得口服藥品的管理變得自動化、規(guī)范化，提高了工作效率，但在使用過程中差錯事件的發(fā)生卻成為口服單劑量調(diào)配不可忽視的問題，本文就口服單劑量調(diào)配過程中發(fā)生的差錯以案例的方式呈現(xiàn)，分析原因并提出防范措施。以減少調(diào)配差錯的發(fā)生率，提高工作質(zhì)量，保證病人安全用藥。

口服單劑量調(diào)配工作流程主要分為人工補藥(包括拆裸片和加藥)和AODDS擺藥兩部分，人工補藥工作流程為：口服藥品拆至裸片→暫存于外儲藥盒中→機內(nèi)藥品不足時加入機內(nèi)儲藥盒。AODDS工作流程為：醫(yī)生開立醫(yī)囑→藥師審核并打印醫(yī)囑→擺藥機控制臺→手工擺藥操作系統(tǒng)(detachable Tablet Adapter，DTA)擺藥+智能擺藥→口服單劑量藥袋→藥師核對→護士核對→病人用藥。DTA指手工放入藥品進行擺藥時使用的操作臺，用來擺放非整粒及機內(nèi)沒有的藥品。在調(diào)配過程中這兩部分均會產(chǎn)生差錯，影響工作質(zhì)量，給病人服藥帶來安全隱患。

1 資料與方法

1.1 資料來源統(tǒng)計西安交通大學第一附屬醫(yī)院住院藥房口服單劑量室2016年3—6月，2016年9—12月發(fā)生的各類差錯。

1.2 方法首先對2016年3—6月的差錯進行統(tǒng)計，差錯類型主要有機器差錯、醫(yī)生開立醫(yī)囑有誤、DTA藥槽投藥錯誤、拆裸片有誤、加藥錯誤。根據(jù)差錯數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果采用差錯類型分析法對各類型差錯的典型案例進行分析，找出問題的關(guān)鍵[2]并制定相應防范措施。再次統(tǒng)計2016年9—12月，對比措施實施前后差錯發(fā)生情況，以評價措施實施效果。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，組間的差錯率比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 措施實施前數(shù)據(jù)分析據(jù)統(tǒng)計2016年3—6月住院藥房口服單劑量調(diào)配差錯，共發(fā)生257例，差錯率為0.231‰，發(fā)生的差錯由高到低依次為機器差錯、醫(yī)生開立醫(yī)囑有誤、DTA藥槽投藥錯誤、拆裸片有誤、加藥錯誤，具體見表1。我院口服單劑量調(diào)配過程發(fā)生的差錯雖低于文獻[3-5]報道，但筆者認為調(diào)配差錯是用藥安全的隱患，應采取措施降低差錯發(fā)生率。

2.2 措施實施后效果評價措施實施3個月后，觀察效果，統(tǒng)計2016年9—12月住院藥房口服單劑量調(diào)配差錯，共發(fā)生為71例，差錯率0.062‰。與2016年3—6月相比，差錯發(fā)生率明顯下降。措施實施前后人為因素導致的差錯由152例下降為33例；機器自身因素導致的差錯由105例下降為38例，經(jīng)χ2檢驗，其中人為因素導致的差錯中 “醫(yī)生開立醫(yī)囑有誤”“藥盒卡藥現(xiàn)象”“DTA 藥槽藥品數(shù)量加錯”及“拆裸片數(shù)量減少”等類型差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 2016年3—6月單劑量調(diào)配差錯數(shù)據(jù)統(tǒng)計

注：a表示人為因素導致的差錯

3 各差錯類型典型案例及分析

3.1 “機器差錯” 典型案例該類型差錯屬于機器自身因素導致的差錯，發(fā)生數(shù)量占第一位(共發(fā)生105例，占40.78%)。典型案例描述：藥師在核對過程中發(fā)現(xiàn)某病人的醫(yī)囑為格列齊特緩釋片1片，而藥袋中卻為2片，為擺藥機多擺。差錯原因：擺藥機在包藥的過程中提示 “藥盒的藥品已用完”，藥師檢查后發(fā)現(xiàn)不是缺藥而是藥盒卡藥，進行處理后將藥盒裝回擺藥機，在裝回的過程中藥盒出藥口已經(jīng)有1片藥，而擺藥機未接收到該信息正常擺藥，導致多掉了1片藥。防范措施：(1)改善藥盒卡藥現(xiàn)象。對于易發(fā)生卡藥的大體積藥片在加藥時，以添加數(shù)量為藥盒的2/3為宜，即不宜添加過滿。(2)加強藥師核對崗位職責。藥師認真核對，嚴格執(zhí)行“四查十對”；發(fā)現(xiàn)差錯及時糾正或選擇重新擺藥，以保證藥品的準確性。討論：AODDS在擺藥的過程中經(jīng)常出現(xiàn)藥盒卡藥現(xiàn)象，引起儲藥盒卡藥的藥品多為異形片，如奧卡西平片、格列齊特緩釋片、碳酸鈣D3片等。藥盒卡藥首先會影響擺藥速度；其次，藥師在處理此類藥片時可能會污損藥片，導致藥品浪費。

表2 改進措施實施前后單劑量調(diào)配差錯發(fā)生對比分析

注：a表示人為因素導致的差錯

3.2 “醫(yī)生開立醫(yī)囑有誤”典型案例該類型差錯屬于人為因素導致的差錯，發(fā)生數(shù)量占第二位(共發(fā)生73例，占28.50%)。典型案例描述：DTA擺藥單上顯示丁苯酞軟膠囊總用量為42粒，加于1,2,3號藥槽中。查看醫(yī)囑為某一病人每次14粒，每天3次。該藥的說明書用法為每次2粒，每天3次，該醫(yī)囑為嚴重超劑量用藥。差錯原因：醫(yī)生開立醫(yī)囑有誤，審方藥師未發(fā)現(xiàn)此不合理醫(yī)囑。防范措施：(1)在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中嵌入醫(yī)囑審核軟件，保存醫(yī)囑時點擊“審核”，快速審核醫(yī)囑，真正做到不合理醫(yī)囑的提前干預。(2)實行“不合理醫(yī)囑分析”責任藥師制。責任藥師應對所負責臨床科室的不合理醫(yī)囑定期分析并與臨床科室溝通。(3)規(guī)范醫(yī)生開立醫(yī)囑。在HIS系統(tǒng)對口服醫(yī)囑進行權(quán)限設(shè)置，口服醫(yī)囑無法開立注射劑、中成藥、半粒膠囊等藥品。討論：藥師審核醫(yī)囑時，HIS 系統(tǒng)中已經(jīng)錄有規(guī)范的藥品名稱和規(guī)格，故主要審核藥品劑量、使用數(shù)量和用藥頻次。在審核中，應特別關(guān)注緩控釋藥品的用法及膠囊劑的用量，因擺藥機不能執(zhí)行分割劑量后的膠囊劑醫(yī)囑[1]。醫(yī)囑審核是病人合理化用藥必須做的工作，而藥師承擔著至關(guān)重要的責任，因此藥師必須要有扎實的業(yè)務(wù)知識、豐富的工作經(jīng)驗以及不斷學習的覺悟，才能做好這一項工作。

3.3 “DTA空格投藥錯誤”典型案例該類型差錯屬于人為因素導致的差錯，發(fā)生數(shù)量占第三位(共發(fā)生31例，占12.10%)。典型案例描述：藥師在核對時發(fā)現(xiàn)某病人的醫(yī)囑為多巴絲肼片0.5片，而藥袋中為0.25片。差錯原因：藥師進行DTA藥槽加藥時誤將藥品規(guī)格(規(guī)格為每片0.25 g)當成醫(yī)囑用量，將半片擺為1/4片。防范措施：(1)特殊醫(yī)囑特殊標注。藥師在往DTA藥槽加藥時，將DTA擺藥單上1/4以下用量的醫(yī)囑條目做出標注如“小三角”，提醒自己“此條目為特殊用量”，擺藥時注意。(2)增加DTA標識。在核對的過程中藥師發(fā)現(xiàn)發(fā)生的差錯多為人工DTA加藥。與工程溝通后編寫后臺程序，藥袋內(nèi)如有DTA藥品則在該藥品名稱前顯示字母“D”，提示復核藥師，準確核對。(3)加強雙人核對。DTA空格投藥結(jié)束后，需另一名藥師二次核對后再按下“設(shè)置”按鈕。(4)定期開展差錯分析討論會，持續(xù)改進工作中的不足。討論：2016年3—6月AODDS擺藥過程中需 DTA 空格投藥共6 981次，出現(xiàn)差錯31例，差錯率為0.44%。藥師進行 DTA 空格投藥時會出現(xiàn)劑量錯誤、空格號錯誤(如將7號空格藥品加到17號空格中)、漏加、偶見加錯擺藥單序號(如應加第13號卻加為14號)，上述問題要求藥師在進行DTA空格加藥時首先仔細查對擺藥單序號；其次，保證所投藥品空格號及劑量準確；最后，投藥后雙人核對；避免手工投藥造成的差錯，提高自動擺藥機的準確性。

3.4 “拆裸片有誤”典型案例該類型差錯屬于人為因素導致的差錯，發(fā)生數(shù)量占第四位(共發(fā)生25例，占9.75%)。典型案例描述:科室工勤人員在清理廢棄藥盒時發(fā)現(xiàn)藥盒里還有藥品，告知工作人員，才發(fā)現(xiàn)是復方阿嗪米特(規(guī)格：10片/板，2板/盒)藥品拆丟。差錯原因：拆零人員為實習生，第一次接觸“藥品拆裸片”，沒有工作經(jīng)驗，認為藥盒里只有一板藥品，拆完后也未檢查藥盒。防范措施有(1)針對實習生問題：①制定新的帶教計劃，強化考核制度。剛到科室的實習生主要是熟悉環(huán)境及工作模式，因此帶教老師應有針對性的進行相關(guān)知識的傳授，等熟悉后再進行業(yè)務(wù)培訓，考核合格后才可從事相關(guān)工作。②實習生操作時帶教老師要做到“放手不放眼”。③實習生在工作中出現(xiàn)的差錯應由帶教老師負責。(2)針對藥品報損及丟失問題：①做到帳物相符。拆裸片人員在拆除外包裝前后都應仔細核對藥品數(shù)量，如有藥品破損、丟失、污損應及時登記，做到每片藥去向清楚；同時在標示量上減去該數(shù)量，做到標示量與內(nèi)存量一致。②對于使用剝藥機拆裸片的藥品，應保證藥片無破裂、無劃傷、無藥片遺漏、無異物(多為鋁箔)。③對于手工拆裸片的藥品，應保證藥片完整、膠囊無破裂。④儲存裸片的藥袋規(guī)定所裝藥品盒數(shù)，方便盤點及存放；⑤拆裸片工作結(jié)束后及時清場防止遺漏，清場藥師核對無誤后在“拆藥登記表”上簽名，保存“拆藥登記表”備查。討論：我院住院藥房承擔65個病區(qū)的口服藥，醫(yī)囑量大，且進入AODDS的藥品必須是“裸片”，這就造成拆“裸片”工作量大，耗時長，需要有人統(tǒng)籌安排拆零工作，合理利用人力資源。AODDS越來越廣泛的應用于口服單劑量擺藥中，與手工擺藥相比，提高了工作效率，縮短了單個病區(qū)調(diào)劑時間[6]，然而拆裸片工作卻成為縮短調(diào)劑時間的絆腳石，如果能夠引進適用于AODDS的大包裝藥品，才能有效的減輕拆裸片工作的壓力，縮短整個調(diào)劑時間。

3.5 “加藥錯誤”典型案例該類型差錯屬于人為因素導致的差錯，發(fā)生數(shù)量占第五位(共發(fā)生23例，占8.65%)。典型案例描述：藥房每日常規(guī)盤點時，發(fā)現(xiàn)沙利度胺片庫存少2盒；沙利度胺按貴重藥品管理，口服單劑量盤點后發(fā)現(xiàn)一臺包藥機內(nèi)藥盒數(shù)量比其庫存量多40片。差錯原因：我院口服單劑量室的貴重藥品按照消耗量實行固定基數(shù)備藥制，沙利度胺片的固定基數(shù)為3盒，事件當天沙利度胺備用藥品已用完，藥師從藥房取走2盒。加藥時忘記錄入數(shù)量同時未在藥房進行登記。防范措施：(1)嚴格按照加藥時雙人核對操作。人工加藥過程中出現(xiàn)差錯的輻射面較大，因此要加強人工加藥環(huán)節(jié)的管理[7]；加藥時需雙人核對，核對藥品名稱、藥盒號、規(guī)格、數(shù)量和盒內(nèi)藥品的形狀及顏色，并及時錄入數(shù)量以方便查詢及盤點。(2)充分利用擺藥信息制作各種記錄表。擺藥機自帶的管理軟件----庫存信息預警功能雖然可導出的信息很多卻不完全符合我們的要求，因此對該信息進行修改完善只留下藥品信息、庫存量信息、增加檢查及清場項。(3)完善加藥工作流程。加藥流程從加藥→核對→錄入數(shù)量變?yōu)榧铀帯藢Α浫霐?shù)量→復核錄入數(shù)量，復核錄入數(shù)量為整體加藥結(jié)束后從擺藥機運行界面調(diào)出當天“加藥履歷”進行核對，防止錄入有誤。(4)建立“補取貴重藥品登記本”?？诜蝿┝渴屹F重藥品用完后補取需在“補取貴重藥品登記本”上登記，方便藥房日盤點時對賬。討論：AODDS在使用的過程中經(jīng)常出現(xiàn)藥品的實際數(shù)量與擺藥機內(nèi)顯示的庫存數(shù)量不相符的情況[8]，其原因為:(1)加藥時忘記錄入數(shù)量或錄入數(shù)量有誤；(2)拆裸片藥品或瓶裝藥品標示量與實際量不符；(3)臨時從擺藥機內(nèi)取出藥品未減掉數(shù)量。針對上述原因需加強AODDS庫存管理，提高賬物相符率：(1)實行分期“日盤點”即：口服單劑量室現(xiàn)有藥品140余種，每月按照工作日數(shù)將藥品種數(shù)均分后得到日盤點品種數(shù)，由固定班次負責盤點，發(fā)現(xiàn)賬物不符及時查找原因并改正；這樣既能進行盤點，又不會因工作量太大難以完成。(2)常規(guī)進行季度盤點，每季度對口服單劑量室所有藥品進行盤點，確保庫存賬物相符。

4 結(jié)論

我院住院藥房口服單劑量調(diào)配過程中發(fā)生的差錯主要集中在機器因素、醫(yī)生開立醫(yī)囑、DTA藥槽投藥、拆“裸片”、加藥等方面，其中人為因素導致的差錯占59.14%，機器因素導致的差錯占40.86%。通過典型案例分析查找原因并制定改進措施，措施實施后整體差錯顯著降低，其中人為因素導致的差錯較機器自身因素導致的差錯下降更明顯，措施實施后人為因素導致的差錯占46.48%。

根據(jù)筆者自身經(jīng)驗差錯發(fā)生后要及時處理，查找問題的根源，積極完善工作流程、加強業(yè)務(wù)培訓、加強復核確認、提升系統(tǒng)軟件優(yōu)化、細化各個崗位職責。筆者認為口服單劑量調(diào)配工作的每個環(huán)節(jié)都很重要，需要人人具備強烈的工作責任心、扎實的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)以及不斷學習的能力，才有能力解決工作中的問題。

綜上所述，AODDS已成為藥房口服藥品單劑量調(diào)配的必然趨勢[9]，要保證每天上萬袋口服藥的安全性，是一個值得每一位藥師認真思考的問題，首先，在執(zhí)行標準操作規(guī)程的同時，有責任對現(xiàn)狀提出問題并給出合理化的建議；其次，是對所有藥片的外形、顏色有極強的辨識度，提高復核確認的準確度；還有要能熟練操作擺藥機并能獨立判斷和排除某些常見的機器故障[10]；最后加強藥品拆裸片、加藥及復核環(huán)節(jié)的團隊協(xié)作能力才能提高整體的工作效率。我們只有不斷的提出問題，解決問題，才能使全自動口服藥品擺藥機更加高效、安全地為臨床服務(wù)，切實保證病人的用藥安全性和有效性。