葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征30例臨床分析

常瑞雪，張思平，王玲，陸聞生

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(staphylococcal scalded skin syndrome,SSSS)是由凝固酶陽性噬菌體Ⅱ組71型金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的表皮剝脫毒素(exfoliative toxin,ET)所導致的一種重癥急性感染性皮膚病。臨床特點為全身彌漫性紅斑、松弛性大皰及大片狀表皮剝脫，常見于嬰幼兒，偶見于免疫功能低下或腎功能衰竭的成人[1]?，F(xiàn)對30例SSSS病人臨床資料進行分析，以探討匍萄球菌燙傷樣皮膚綜合征發(fā)病的誘發(fā)因素、臨床特點及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院皮膚科2010年5月至2016年12月收治的30例SSSS病兒，其中男12例(40.0%)，女18例(60.0%)，男女比例2∶3。發(fā)病年齡范圍為10個月至7歲，平均3.0歲，其中0～1歲者6例(20.0%)；>1～3歲者16例(53.3%)，>3歲者8例(26.7%)。發(fā)病時間：1～3月份發(fā)病者4例，4～6月份發(fā)病者7例(23.3%)，7～9月份發(fā)病者9例，10～12月份發(fā)病者10例。病兒居住地：農(nóng)村24例(80%)，城鎮(zhèn)6例(20%)。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

1.2 誘發(fā)因素30例病兒中有16例(53.3%)發(fā)病前有明確的誘因，其中膿皰瘡7例(23.3%)，上呼吸道感染6例(20.0%)，注射疫苗3例(10%)。另14例(46.7%)病兒無明確誘因。

1.3 臨床表現(xiàn)30例病兒中12例體溫正常，18例有不同程度的發(fā)熱，體溫37.3～38.4 ℃。皮疹多首先發(fā)生于面部皮膚，特別是口周及眼周，1～2 d后皮疹迅速蔓延至軀干和四肢。病兒特征性的表現(xiàn)為口周和眼周的放射狀裂紋，全身疼痛性紅斑，以及紅斑基礎上的水皰、大皰，大片表皮松解，尼氏征陽性，類似Ⅱ度燙傷的臨床表現(xiàn)。30例病兒的臨床表現(xiàn)及發(fā)生率見表1。

1.4 實驗室檢查30例病兒中白細胞計數(shù)升高者16例，白細胞計數(shù)為10.3×109～14.7×109/L，所有病兒均無白細胞計數(shù)降低。C-反應蛋白升高者8例。1例病兒轉氨酶高于正常，谷草轉氨酶 61 U/L，堿性磷酸酶 327 U/L。18例病兒發(fā)熱時做血培養(yǎng)均未見細菌生長。合并上呼吸道感染的7例病兒

表1 SSSS病人30例臨床表現(xiàn)

送檢咽拭子，其中3例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。伴有膿皰瘡的7例病兒留取膿性分泌物做培養(yǎng)，6例可見細菌生長，其中4例為金黃色葡萄球菌(3例對青霉素和芐唑西林耐藥)，1例為鮑曼不動桿菌(對氨芐西林耐藥)，1例為銅綠假單胞菌。

1.5 治療及轉歸根據(jù)臨床經(jīng)驗及藥敏結果，30例病兒均使用一代頭孢類抗生素(頭孢硫脒100 mg·kg-1·d-1)治療。5例病兒單獨使用抗生素(頭孢硫脒)，19例病兒同時聯(lián)合氫化可的松琥珀酸鈉2.0～5.0 mg·kg-1·d-1×(2～3) d，6例病情較重的病兒在應用抗生素的同時靜脈注射人免疫球蛋白(IVIG)0.4 g·kg-1·d-1×(3～5) d。有瘙癢癥狀的病兒加用抗組胺藥物(氯雷他定糖漿、酮替芬、氯苯那敏)止癢治療。皮膚潮紅、水皰處外涂爐甘石洗劑，糜爛面外用莫匹羅星軟膏、重組人酸性成纖維細胞生長因子溶液及凡士林紗布敷貼以保護創(chuàng)面，有眼瞼緣糜爛的病兒外涂金霉素眼膏。

2 結果

所有病兒均在用藥1～4 d內(nèi)體溫恢復正常，皮膚觸痛消失，2～5 d內(nèi)皮疹好轉，11 d內(nèi)治愈出院，住院時間(6.4±2.1)d。30例病兒經(jīng)過3種不同的治療方案，其臨床癥狀好轉時間見表2。

3 討論

SSSS是一種急性感染性皮膚病，常發(fā)生在嬰幼兒，病死率為3%～4%[2]。該病曾被稱為新生兒剝脫性皮炎或葡萄球菌中毒性表皮壞死松解癥，主要

表2 SSSS病人30例臨床癥狀好轉及出院時間比較

注：將紅斑顏色變淡、無新發(fā)皮損、皮膚觸痛消失、皮損部分結痂的時間判定為皮疹控制

致病菌為凝固酶陽性第Ⅱ噬菌體組金黃色葡萄球菌，該細菌可產(chǎn)生一種可溶性表皮剝脫毒素，該毒素可通過血液循環(huán)到達全身皮膚組織，裂解橋粒芯糖蛋白1 (Dsg1)，Dsg1可維持表皮的正常結構和功能，可溶性表皮剝脫毒素與Dsg1特異性結合并被激活，對鈣依賴構象的Dsg1產(chǎn)生裂解作用，導致表皮顆粒層破壞，從而引起皮膚損害[3-4]。雖然黏膜也存在 Dsg1，但主要為橋粒芯糖蛋白3(Dsg3)，故SSSS幾乎不累及黏膜[5]。

葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征多發(fā)生于嬰幼兒，這可能與嬰幼兒免疫功能尚未發(fā)育完善、抵抗力低下有關[6]。成人發(fā)生SSSS比較罕見，常見于患有慢性疾病、自身免疫功能缺陷(抗體產(chǎn)生不足)和腎功能衰竭的病人，且病死率可高達60%[7]。

早期、及時、正確的選擇敏感抗生素治療可迅速控制體內(nèi)金黃色葡萄球菌感染灶，清除感染，減少細菌產(chǎn)生外毒素，預防膿毒癥的發(fā)生，阻斷ET的產(chǎn)生。本組30例病兒均在明確診斷后及時使用一代頭孢類抗生素治療，所有病兒均于11 d內(nèi)痊愈出院。

國內(nèi)外學者對于治療SSSS 是否應用糖皮質激素存在爭議，多數(shù)國內(nèi)學者認為糖皮質激素可以有效中和ET，減少 ET的致病作用，且激素有較強的抗炎作用，可以縮短病程，推薦短時間使用[8-9]。但國外學者認為，糖皮質激素的使用可能導致病情復雜化，一般不系統(tǒng)使用糖皮質激素治療[10]。本組病例中有19例病兒早期、短時間使用糖皮質激素，均未發(fā)現(xiàn)相關不良反應，且病兒體溫控制時間、皮膚觸痛消失時間、皮疹好轉時間均比單獨使用抗生素組縮短。

IVIG是治療本病的另一有效手段，其作用機制可能包括刺激吞噬作用及中和毒素；抑制由內(nèi)毒素或超抗原活化的血細胞釋放促炎癥反應因子等[11]。本組病例中6例病情較重的病兒使用了IVIG治療，6例病兒均于(1.8±0.2) d體溫正常，(2.3±0.5) d皮膚觸痛消失，(3.0±0.9)d皮疹控制，(6.2±0.8)d出院，故我們認為IVIG是治療病情較重的SSSS病兒的有效手段之一。

除了系統(tǒng)藥物治療外，局部皮損對癥處理及加強營養(yǎng)支持也是成功治療SSSS的關鍵。療程中應注意衣物床品的消毒和接觸隔離，補充病兒能量和液體，有電解質平衡失調(diào)者及時糾正，同時進行營養(yǎng)支持治療，特別是在口周皮損影響病兒進食期[12]。

綜上所述，對于確診的SSSS應盡早使用足量敏感的抗生素，嚴重者可早期、短期應用糖皮質激素和丙種球蛋白治療，可獲得臨床滿意療效。