妊娠高血壓綜合征患者腎臟三維超聲參數(shù)與血管內(nèi)皮功能的相關(guān)分析

沈 銀 黎 萍

妊娠高血壓綜合征(以下簡稱妊高征)，是妊娠期特有的疾病，主要表現(xiàn)為妊娠20周以后出現(xiàn)的高血壓、蛋白尿、水腫等，嚴重者可出現(xiàn)急性腎衰竭、腦血管意外、肺水腫、胎死宮內(nèi)等。其中子癇前期是進行性、多系統(tǒng)性疾病，發(fā)生在3%～5%的孕產(chǎn)婦中，且呈逐年上升趨勢，嚴重威脅母兒預后[1]。目前國內(nèi)外研究者普遍認為其發(fā)病與血管內(nèi)皮功能異常密切相關(guān)，由于血管內(nèi)皮細胞受損，導致縮血管因子血清內(nèi)皮素(endothelin-1，ET-1)、血栓素 A2(thromboxane A2，TXA2)等大量釋放，舒血管因子一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(prostacyclin 2，PGI2)等合成減少，從而導致全身小動脈痙攣[2～4]。在終末器官損害中腎臟損害往往最常見且較早出現(xiàn)，眾多研究認為腎臟血管病變及其血流動力學改變可用來客觀反映全身小血管病變情況[5～8]。本研究采用三維彩色血管能量顯像(three-dimensional color power angiography，3D-CPA)聯(lián)合虛擬器官的計算機輔助分析(virtual organ computer-aided analysis，VOCAL)技術(shù)定量評估腎臟血流灌注并與反應血管內(nèi)皮功能的敏感指標ET-1、NO進行相關(guān)性分析，旨在為臨床評估病情提供新的途徑。

對象與方法

1.研究對象：2016年5月～2018年3月在武漢大學中南醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查并住院分娩的孕婦。采用隨機方法選取80例獲得滿意數(shù)據(jù)并成功完成隨訪的妊高征孕婦，產(chǎn)后12周繼續(xù)監(jiān)測孕婦血壓以確診，隨機選取同期在筆者醫(yī)院住院分娩并獲得滿意數(shù)據(jù)的48例正常孕婦作為對照組。獲取數(shù)據(jù)前均未服用降壓藥及影響血流動力學的藥品。所有孕婦本人及家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理學委員會審查通過。(1)納入標準：①均為自然受孕、單胎妊娠；②孕前無心血管、較嚴重的肝臟、腎臟疾病、糖尿病、免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病等病史；③孕期不合并妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病、闌尾炎等內(nèi)外科疾病，不合并胎膜早破、胎盤早剝、胎兒畸形等；④無吸煙飲酒不良嗜好史，未服用影響腎功能的藥品。(2)診斷標準依中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會妊娠期高血壓疾病學組發(fā)布的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》，將妊高征孕婦分為兩組：妊娠期高血壓組(GH)36例，子癇前期組(PE)44例[9]。

2.儀器和方法：采用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)腹部探頭頻率為(3.5～5.0)MHz，三維容積探頭頻率為(2.0～5.0)MHz。受檢者取左側(cè)臥位，彩色多普勒觀察腎臟血流灌注情況，選擇右腎3處不同部位葉間動脈(上、中、下)，多普勒頻譜檢測PSV、EDV、RI和PI，血流與聲束夾角<30°，取樣容積2.0～3.0mm，待頻譜大于3個心動周期穩(wěn)定后測量，圖像顯示清晰，最后取各指標平均值。啟用容積探頭，能量多普勒及三維模式下觀察腎臟血流灌注情況，囑孕婦屏氣進行圖像采集，再使用VOCAL軟件獲取三維直方圖，顯示腎臟血管參數(shù)VI、FI及VFI(圖1、圖2)，每位孕婦進行3次圖像采集，各參數(shù)取平均值。儀器參數(shù)設定如下：PRF：0.9kHz，WMF: low1，Quality：norm，Power:100%，能量增益調(diào)至背景噪聲剛好消失，以清晰、完好的顯示腎臟血管樹又不出現(xiàn)外溢為宜；VOCAL參數(shù)設定：Manual trace, Rotation angle 15°。以上超聲掃查均由同一位超聲醫(yī)師完成，時間控制在15min以內(nèi)，另一位醫(yī)師在不了解孕婦病情的情況下使用VOCAL軟件對數(shù)據(jù)進行分析。ET-1檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，NO檢測采用硝酸還原法，該檢查與超聲檢查時間一致。

圖1 三維彩色血管能量成像對腎臟血管樹的顯示

圖2 三維直方圖(腎臟血管參數(shù)VI、FI及VFI)

結(jié) 果

1.一般資料、ET-1及NO水平比較：年齡、孕周、BMI在3組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組、GH組和PE組中ET-1水平呈上升趨勢，NO水平呈下降趨勢，兩者在各組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，詳見表1。

表1 孕婦一般資料、ET-1及NO水平比較

與對照組比較，*P<0.01；與GH組比較，#P<0.01;BMI.體重指數(shù)；ET-1.血清內(nèi)皮素-1；NO.一氧化氮

2.腎葉間動脈血流參數(shù)比較:詳見表2。

表2 腎葉間動脈血流參數(shù)比較

與對照組比較，*P<0.05；與GH組比較，#P<0.05。PSV.收縮期峰值流速；EDV.舒張末期流速；RI.阻力指數(shù)；PI.搏動指數(shù)

3.腎臟VI、FI、VFI比較：腎血流灌注參數(shù)VI、FI及VFI在對照組、GH組及PE組中均呈下降趨勢，在各組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，詳見表3。

表3 腎臟VI、FI、VFI比較

與對照組比較，*P<0.01；與GH組比較，#P<0.01。VI.血管化指數(shù)；FI.血流指數(shù)；VFI.血管化血流指數(shù)

4.腎臟VI、FI、VFI與ET-1、NO的相關(guān)性分析：腎臟VI、FI、VFI與ET-1均呈負相關(guān)(r=-0.733、-0.642、-0.732，P<0.01)，與NO均呈正相關(guān)(r=0.726、0.654、0.723，P<0.01)。

討 論

目前妊高征的診斷及分類主要還是依據(jù)相關(guān)實驗室檢查及各系統(tǒng)臨床癥狀等，且更注重了母體的癥狀與體征。該疾病早期起病隱匿，常規(guī)實驗室檢查如尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮等難以做到早期診斷。腎臟對缺氧、灌流量不足極其敏感，血流異常往往較早出現(xiàn)，目前研究普遍認為腎血管病變及其血流動力學改變可用來客觀反映全身小血管病變情況。因此了解腎血流灌注情況，對于早期發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞損傷，評估病情顯得尤為重要。

血管內(nèi)皮細胞損傷后血管活性因子失衡會引發(fā)全身小動脈痙攣，其中ET-1 、NO是反應血管內(nèi)皮功能的重要因子。本研究發(fā)現(xiàn)，在對照組、GH組和PE組中ET-1水平呈上升趨勢，NO呈下降趨勢，ET-1升高、NO降低引發(fā)全身小動脈痙攣，從而導致疾病惡化。因此血清 ET-1 及NO 水平失衡引起的血管舒縮功能紊亂是其發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，本研究也證實了該觀點[10～14]。

目前常規(guī)實驗室指標在評估腎功能損害中存在不足和爭議，一旦出現(xiàn)異常，疾病往往進入危重期。因腎血流動力學異常往往早于實驗室檢查的異常[15,16]。越來越多的研究通過測定腎動脈PSV、EDV、RI、PI等參數(shù)來評估病情，但諸多研究結(jié)果表明其敏感度、可靠性仍存在較大的分歧。本研究發(fā)現(xiàn)各參數(shù)在對照組和GH組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，可能與早期腎臟的自我調(diào)節(jié)以及各參數(shù)反映血流動力學微小變化的敏感度較低有關(guān)；PE組EDV低于對照組，RI、PI高于對照組，EDV低于GH組，RI高于GH組，差異均有統(tǒng)計學意義，RI及EDV是反應腎臟損害相對敏感的指標，與以往文獻報道基本一致[14,17]。

目前臨床上需要一種簡便、無創(chuàng)、有效的方法來客觀評價腎臟血流灌注情況，從而更好的評估病情。3D-CPA剛好滿足了這種需求，它能夠直觀、真實地顯示臟器血管樹分布情況，沒有角度依賴性，可顯示低流量、低速血流，大量研究證實它在顯示血流上明顯優(yōu)于彩色多普勒。此外，通過VOCAL技術(shù)獲取的參數(shù)VI、FI和VFI，彌補了多普勒技術(shù)僅能反映單一層面局部血流動力學的缺陷，對腎臟血流灌注可進行整體的定量分析。

VI反映指定區(qū)域單位體積內(nèi)血管數(shù)量，用于評估血管的稀疏程度；FI反映指定區(qū)域血流信號的平均強度，用于評估血流量大小；VFI即兩者的乘積，反映了血管稀疏程度與血流信號強度的總和。

目前該技術(shù)已較廣泛的用于術(shù)前對腎臟腫瘤、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌等腫瘤內(nèi)血管生成的定量評估以及妊高征患者胎盤的血流灌注分析、產(chǎn)前胎盤植入的診斷等方面，也有研究將其應用于各種腎臟疾病的研究，部分研究表明該技術(shù)參數(shù)具有較高的可靠性與重復性，其臨床價值高于多普勒參數(shù)[18～21]。

本研究結(jié)果顯示，腎血流灌注參數(shù)VI、FI及VFI在對照組、GH組及PE組中呈下降趨勢，各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且與反應血管內(nèi)皮功能的敏感指標ET-1及 NO均有顯著相關(guān)性。結(jié)果表明，血清 ET-1、NO參與了妊高征患者腎臟血流灌注的調(diào)控。血管內(nèi)皮損傷后引起 ET-1釋放增多、NO合成減少，血管收縮與舒張調(diào)節(jié)失衡，導致腎臟小動脈痙攣，腎血流量降低，腎血流灌注參數(shù)發(fā)生改變，隨著血管內(nèi)皮細胞損傷的加重，參數(shù)會進一步降低。

綜上所述，該技術(shù)參數(shù)與反應血管內(nèi)皮功能的敏感指標ET-1、NO有良好的相關(guān)性，可用于反映妊高征患者腎臟損害及病情嚴重程度。有望對疾病的早期篩查以及病情監(jiān)測提供新的途徑，但尚需大樣本進一步研究。