新型蜂蜜敷料促創(chuàng)面愈合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

閔重函 周 瑛 錢(qián) 萍 陳平泉 嚴(yán)世貴 張洪美

中醫(yī)學(xué)中蜂蜜作為一味古老的中藥材，很早就被運(yùn)用于臨床，在很多典籍里都可以找到其身影，目前多作為內(nèi)科湯劑的輔助用藥。對(duì)于中醫(yī)外科和骨傷科而言，其促進(jìn)傷口愈合的治療作用已經(jīng)逐漸被發(fā)掘，但仍然缺乏系統(tǒng)細(xì)致的研究，而且目前臨床上也缺少設(shè)計(jì)良好的成品蜂蜜敷料供換藥直接使用，本研究將對(duì)比新型蜂蜜敷料和傳統(tǒng)蜂蜜敷料促傷口愈合的效果，以及不同制劑濃度的蜂蜜對(duì)創(chuàng)面愈合的影響。

資料與方法

1.實(shí)驗(yàn)藥物劑型：將蜂蜜(符合GB 14963—2011)經(jīng)制藥工藝濃縮制作為常溫下的無(wú)菌實(shí)驗(yàn)制劑，一種是內(nèi)含介于0.14～2.00mm的蜂蜜結(jié)晶的混懸液A；另一種是不含結(jié)晶顆粒的粘稠液B，外觀類(lèi)似于市售蜂蜜。

2.敷料的制作：傳統(tǒng)蜂蜜敷料的制作方法類(lèi)似于凡士林紗布。蜂蜜與石蠟油按100∶5的比例配制，加熱溶解充分混合。將毛邊撕掉后按臨床需要制成不同規(guī)格的脫脂紗布放于密閉的不銹鋼或鋁儲(chǔ)物盒內(nèi),厚度不超過(guò)1.3cm，用蜂蜜與石蠟油的混合液完全浸沒(méi)。將儲(chǔ)物盒放入160℃干熱滅菌器進(jìn)行2h滅菌，滅菌結(jié)束后,待溫度降到40℃開(kāi)箱，傳統(tǒng)蜂蜜敷料即制備完成。新型蜂蜜敷料，也是本次研制的特殊結(jié)構(gòu)敷料，由高吸水性樹(shù)脂(由淀粉和聚丙烯酸鹽組成)及多種材料制成的復(fù)合敷料，類(lèi)似于大號(hào)創(chuàng)面敷貼外觀，創(chuàng)面接觸層直接涂抹蜂蜜約2～3mm(圖1)。

圖1 敷料截面結(jié)構(gòu)Ⅵ彈性纖維層：最外側(cè)，在敷料吸水過(guò)程中可適當(dāng)擴(kuò)張，增加吸水容積；Ⅴ拒水和緩存層：有纖維絨毛，減少吸水層飽和后出現(xiàn)組織液外滲的概率；Ⅳ吸水樹(shù)脂層：僅和水分子結(jié)合，形成鎖水凝膠；Ⅲ散濕層：和吸水層有交叉，將組織液快速分散至吸水層；Ⅱ打孔膜層：最內(nèi)側(cè)，表面有棱狀突起，可為網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，增加組織液吸收面積，周緣有突起的阻擋條，該側(cè)涂抹蜂蜜

3.實(shí)驗(yàn)分組：按制劑情況分為使用新型結(jié)構(gòu)敷料的A組(液A)、B組(液B)。傳統(tǒng)蜂蜜敷料制備的C組(使用液B，換藥前紗布敷料于注射用水中浸泡3～5s，稀釋蜂蜜濃度)和D組(使用液B)，以及E組(空白對(duì)照組，凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面)。

4.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和測(cè)定：將150例雄性大鼠(由嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院提供，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物許可證號(hào)為SYXK(浙)2016-00014清潔級(jí)，10周齡，體重181.39±12.63g，無(wú)個(gè)體體重差異)隨機(jī)分至各組，每組30只。各組大鼠均單籠飼養(yǎng)，定時(shí)喂食，不限水。分別監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)操作前一天空腹及餐后血糖。實(shí)驗(yàn)當(dāng)天，空腹8h后均予以水合氯醛腹腔麻醉，背部廣泛剃毛，常規(guī)消毒，用專(zhuān)業(yè)打孔器于大鼠背部脊柱左側(cè)相同位置打孔(直徑2cm)，深及筋膜層，止血后以無(wú)菌紗布包扎，1天后創(chuàng)面有肉芽組織變化，基礎(chǔ)瘡瘍模型即成功制備(圖4)。模型制備成功后第2天起，所有大鼠均每天固定后換藥，去除創(chuàng)面上分泌物及壞死組織，常規(guī)碘伏消毒，用生理鹽水擦拭創(chuàng)面、無(wú)菌紗布拭干后分別使用相應(yīng)分組的藥物敷料蓋創(chuàng)面，然后以包扎固定。選取換藥第1天、第4天、第8天、第12天、第16天、第20天為觀察窗口，測(cè)定實(shí)驗(yàn)大鼠外周空腹及換藥后餐后血糖。采血時(shí)去除鼠尾尖端少許，收集血樣，由同一臺(tái)血糖監(jiān)測(cè)儀(ACCU-CHEK Performa，Roche)以試紙法測(cè)定血糖。選取換藥第1天、第4天、第8天 A、B、D 3組創(chuàng)面表層蜂蜜，放入數(shù)顯蜂蜜波美度計(jì)(陸恒生物，CNF92)，測(cè)量各組的波美度，即間接反映創(chuàng)面的蜂蜜濃度。局部瘡瘍?cè)诜胖帽壤吆笈臄z平面照片，將照片導(dǎo)入Auto CAD軟件，計(jì)算不規(guī)則創(chuàng)面面積。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各組組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的單因素方差分析檢驗(yàn)，組間的兩兩比較采用Bonferroni配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.體重不良反應(yīng)發(fā)生及體重比較：所有創(chuàng)面經(jīng)換藥逐漸愈合，未有顯著不良反應(yīng)發(fā)生，截止第20天，大鼠稱(chēng)重結(jié)果為178.94±11.57g，與初始體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.75，P>0.05)。

2.各組創(chuàng)面面積變化情況：由表1可知，各組創(chuàng)口的面積大小均隨時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)行性縮小，呈加速趨勢(shì)。組間比較，在換藥第1天、第4天左右創(chuàng)面面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，自第8天A、B組創(chuàng)面愈合速度開(kāi)始比其他組快，兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；D組較A、B組慢，但較C、E組快；C、E組愈合速度最慢，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各分組創(chuàng)面面積變化情況

組內(nèi)比較：A組F=17.82,P<0.05；B組F=17.79,P<0.05；C組F=16.78,P<0.05；D組F=18.07,P<0.05；E組F=16.60,P<0.05；組間比較：同一觀察時(shí)間，后一組與前組比較，*P<0.05，#P>0.05

3.各組血糖測(cè)量結(jié)果:除E組以外，其他各組均有不同濃度的蜂蜜直接外敷于創(chuàng)面，E組相當(dāng)于空白組，起對(duì)照作用。但數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示組內(nèi)各觀察點(diǎn)血糖值不隨時(shí)間變化而出現(xiàn)差異性，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映出無(wú)論外用蜂蜜濃度如何均不會(huì)導(dǎo)致大鼠空腹或餐后血糖異常，詳見(jiàn)表2、表3。

表2 各分組空腹血糖情況

組內(nèi)比較：A組F=1.48,P>0.05；B組F=1.25,P>0.05；C組F=1.91,P>0.05；D組F=1.64,P>0.05；E組F=1.60,P>0.05；組間比較：同一觀察時(shí)間，后一組與前組比較，*P>0.05

表3 各分組餐后血糖情況

組內(nèi)比較：A組F=2.36,P>0.05；B組F=2.07,P>0.05；C組F=2.87,P>0.05；D組F=2.71,P>0.05；E組F=2.20,P>0.05；組間比較：同一觀察時(shí)間，后一組與前組比較，*P>0.05

4.換藥時(shí)A、B、D組創(chuàng)面上蜂蜜的波美值：A、B、D 3組使用未經(jīng)稀釋的蜂蜜，原液的波美值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但組內(nèi)各觀測(cè)點(diǎn)和原液的波美值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B兩組各自組內(nèi)比較，波美值不隨時(shí)間推移而發(fā)生改變，但D組波美值隨時(shí)間推移發(fā)生了改變,濃度逐漸下降，詳見(jiàn)表4。

表4 換藥時(shí)A、B、D組創(chuàng)面上蜂蜜的波美值情況(Bé,

組內(nèi)比較：A組F=19.25,P>0.05；B組F=22.04,P>0.05；D組F=15.71,P<0.05；組間比較：同一觀察時(shí)間，后一組與前組比較，*P>0.05,#P<0.05

討 論

隨著現(xiàn)代交通和社會(huì)工業(yè)的發(fā)展，肢體開(kāi)放性損傷發(fā)生率明顯增高，伴發(fā)的皮膚軟組織缺損也不斷增加，此外腫瘤及皮膚本身病變等原因形成皮膚缺損也十分常見(jiàn)[1]。目前臨床處理方案多樣，植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等手術(shù)通過(guò)健康組織轉(zhuǎn)位方法消除創(chuàng)面[2]。外固定牽張通過(guò)皮膚軟組織的伸展性逐步拉攏創(chuàng)面兩端，最終閉合缺口[3]。VSD、銀離子敷料，美寶敷料等創(chuàng)面技術(shù)可以促創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，降低或消除感染[4]。盡管如此，由于臨床工作面對(duì)的創(chuàng)面情況復(fù)雜，患者對(duì)手術(shù)或治療的耐受能力、接受性差異和經(jīng)濟(jì)成本、技術(shù)條件的限制，很多患者仍然接受傳統(tǒng)的創(chuàng)面換藥治療，或者經(jīng)過(guò)一定階段的換藥后，創(chuàng)面情況改善，可以實(shí)施手術(shù)操作，提高治療成功概率[5]。

蜂蜜入藥始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有滋陰潤(rùn)燥、補(bǔ)虛潤(rùn)肺、解毒的作用?！侗静菅芰x》認(rèn)為蜂蜜不僅可以解毒鎮(zhèn)痛，外用可治療口瘡、瘡瘍、燒傷、燙傷等多種外傷疾病。該種藥藥用價(jià)值一直被典籍零散記錄，并沿用至今。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)蜂蜜治療外傷皮膚軟組織缺損已經(jīng)取得初步共識(shí)，認(rèn)為蜂蜜可以破壞創(chuàng)面組織上細(xì)菌形成的有抵抗作用的生物膜，殺滅有害細(xì)菌，遏制創(chuàng)面感染，同時(shí)也可以改善軟組織愈合過(guò)程中纖維結(jié)構(gòu)，減少瘢痕增生，降低愈合后瘙癢、疼痛等不適癥狀[6～8]。因此有文獻(xiàn)表明蜂蜜作為創(chuàng)面用藥，不僅可以廣泛使用于醫(yī)療資源緊缺的地區(qū)，也可以緩解微生物抗藥性嚴(yán)重的國(guó)家，其功效和運(yùn)用值得發(fā)掘、推廣[9]。

傳統(tǒng)蜂蜜敷料制備和使用方法幾乎和凡士林紗布類(lèi)似，將蜂蜜浸漬的紗布或無(wú)紡布，經(jīng)高溫滅菌消毒后，以單層或多層的片狀結(jié)構(gòu)，平鋪于創(chuàng)口表面，外側(cè)覆蓋紗布、棉墊，以繃帶或膠布固定，這在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中多有報(bào)道，特別治療難治性創(chuàng)面或有感染的創(chuàng)面取得良好的臨床效果[10～12]。盡管如此，傳統(tǒng)蜂蜜敷料作用于較大創(chuàng)面時(shí)由于創(chuàng)傷本身因素和蜂蜜的初始高濃度形成的高滲透壓，使組織液大量滲出，蜂蜜被稀釋?zhuān)㈦S組織液進(jìn)入外被的紗布和棉墊之中[13]。創(chuàng)面上的藥液濃度下降，藥用效果也降低，外被敷料濕透浸漬，增加感染機(jī)會(huì)和護(hù)理難度，需要經(jīng)常更換，給醫(yī)療工作帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)[14]。

有研究表明軟組織創(chuàng)面在愈合過(guò)程中組織液內(nèi)含有較多有益的生長(zhǎng)因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)和表皮生長(zhǎng)因子(EGF)等，蜂蜜含有過(guò)氧化氫、丙酮醛類(lèi)、蜜蜂抗素-1等物質(zhì)，見(jiàn)本研究所用蜂蜜的藥物光譜分析，Thermo is50 紅外光譜儀，圖3[15,16]。以上物質(zhì)只有在保證局部高濃度前提下促進(jìn)局部免疫調(diào)節(jié),激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的吞噬作用，清除創(chuàng)面壞死組織[17]。也可以刺激內(nèi)皮細(xì)胞動(dòng)員，加快新生血管和肉芽的生成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[18]。

因此，新型敷料的設(shè)計(jì)盡可能吸收滲出液中的水分，減少蜂蜜的稀釋、外漏，維持藥物濃度，同時(shí)保持創(chuàng)面聚集高濃度生長(zhǎng)因子。敷料結(jié)構(gòu)可以分為6個(gè)層次，最外層Ⅵ是彈性纖維，在敷料吸水過(guò)程中可以適當(dāng)擴(kuò)張、臌脹，增加吸水容積。其內(nèi)側(cè)第Ⅴ層起防水作用，主要阻止內(nèi)側(cè)水液穿透，造成浸漬、滲出，污染被褥或衣物。Ⅳ層是吸水層，由淀粉和丙烯酸鹽聚合物構(gòu)成，只強(qiáng)力吸收水分，吸水后形成凝膠，在受熱或加壓下也不易失水，穩(wěn)定性好，有鎖水功能。Ⅲ層含有密集超細(xì)纖維可以通過(guò)毛細(xì)原理將水分或滲出液導(dǎo)入Ⅳ層，Ⅱ?qū)幼顑?nèi)側(cè)是聚乙烯打孔膜，在打孔膜表面涂抹蜂蜜，其周邊有緣狀突起，似圍欄樣，和創(chuàng)面周緣組織貼合，使敷料像碗一樣倒扣，阻擋蜂蜜向四周外溢，同時(shí)在創(chuàng)面表層形成由蜂蜜填充的腔隙。打孔膜上孔隙的倒漏斗樣設(shè)計(jì)可以減少滲出液的倒流。Ⅱ?qū)印魧娱g為波浪樣交錯(cuò)結(jié)構(gòu)，增加接觸面積，同時(shí)層內(nèi)含有肝素鋰或乙二胺四乙酸，防止血漿蛋白凝固堵塞孔道。Ⅰ層是蜂蜜層，直接接觸創(chuàng)面，組織液的滲出將其局部稀釋?zhuān)畬訉⑵渌秩コ笥衷俅螡饪s，使敷料內(nèi)部形成一個(gè)單向的內(nèi)引流。創(chuàng)面蜂蜜波美值的變化說(shuō)明經(jīng)制藥濃縮的原液涂抹在創(chuàng)面一天后都存在不同程度的稀釋?zhuān)獳、B兩組由于新型敷料的作用，創(chuàng)面蜂蜜濃度和原液接近，且保持穩(wěn)定，不隨時(shí)間延長(zhǎng)而出現(xiàn)差異性，傳統(tǒng)敷料的D組蜂蜜濃度則不能保證，稀釋程度較大，后期出現(xiàn)濃度升高的情況，考慮為創(chuàng)面向愈、滲出減少所致。故作用于面積較大或組織液持久滲出的創(chuàng)面，新型蜂蜜敷料更有優(yōu)勢(shì)。

從研究結(jié)果可知在外傷創(chuàng)面的愈合過(guò)程中，A、B、D組的創(chuàng)面愈合速度較C、E組快，說(shuō)明高濃度蜂蜜外敷確有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用(A組創(chuàng)面愈合趨勢(shì)見(jiàn)圖2)，而蜂蜜稀釋液則沒(méi)有。A、B組創(chuàng)面愈合都比D組快，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明新型敷料療效更佳，蜂蜜在創(chuàng)面濃度到達(dá)一定程度后其促愈合作用不再隨藥物濃度升高而進(jìn)一步提高。

圖2 新型蜂蜜敷料換藥組CAD比例尺下的創(chuàng)面變化情況A.第1天；B.第8天；C.第12天；D.第16天?？梢?jiàn)肉芽生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面周緣及基底部漸愈性生長(zhǎng)

圖3 蜂蜜的藥物紅外光譜分析圖在波數(shù)3200處出現(xiàn)寬而圓的強(qiáng)峰(-OH締合峰)，在波數(shù)2800左右出現(xiàn)中強(qiáng)峰(C-H伸縮振動(dòng))，在波數(shù)1634～1633左右表現(xiàn)為中峰(C=O伸縮振動(dòng))， 在波數(shù)1400～1000左右為強(qiáng)峰(C-O伸縮振動(dòng))，這是高濃度蜂蜜的特征性光譜表現(xiàn)[24]

圖4 本研究制備大鼠瘡瘍模型所用的皮膚打孔設(shè)備

A、B組細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，但C組3例、D組2例、E組3例存在表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。這也與文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)相類(lèi)似，表明蜂蜜高濃度形成的高滲透壓和酸性環(huán)境是確保抑菌、殺菌作用的首要因素[19，20]。在這種環(huán)境中致病細(xì)菌的聚集和黏附作用下降、菌毛和鞭毛活動(dòng)功能降低，細(xì)菌出現(xiàn)脫水、代謝紊亂，直至死亡[21，22]。本研究結(jié)果從另一個(gè)角度說(shuō)明新型敷料的內(nèi)引流結(jié)構(gòu)有效保障了創(chuàng)面的藥物濃度，而傳統(tǒng)敷料則沒(méi)有這一優(yōu)勢(shì)。

蜂蜜是以果糖、葡萄糖為主的大分子混合性糖，主要依靠位于腸黏膜上皮細(xì)胞的載體蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)吸收入血，通過(guò)外傷創(chuàng)面直接吸收數(shù)量有限，難以造成整體血糖波動(dòng)[23]。本研究對(duì)大鼠空腹血糖和餐后血糖的比較結(jié)果，提示使各組大鼠血糖數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，外用蜂蜜不造成血糖變化。

綜上所述，新型蜂蜜敷料直接外用于創(chuàng)面，既可以促進(jìn)愈合、通暢引流、減少感染，也不會(huì)造成血糖異常波動(dòng)，值得推廣。