醫(yī)?；鸨O(jiān)管：向立法長效邁進(jìn)一步

文丨申曙光

近年來，隨著醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)保支出快速增長，且出現(xiàn)欺詐騙保和浪費嚴(yán)重等問題，給醫(yī)保基金監(jiān)管帶來較大的風(fēng)險與壓力。我國醫(yī)保制度改革盡管經(jīng)歷了20多年的歷程，但立法一直沒有跟上，法律層次低、各地規(guī)定不一致、監(jiān)管手段有限，一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)?；鸨O(jiān)管效果不盡如人意。今年4月，國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，向社會公開征求意見。相信《條例》的正式發(fā)布，將為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理、保障基金安全、提高基金使用效率、維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益提供更明確、更有力的法律依據(jù)。

監(jiān)管立法正當(dāng)其時

目前，我國全民醫(yī)保體系已經(jīng)基本建立，“病有所醫(yī)”的目標(biāo)正在向“病有良醫(yī)”的新目標(biāo)轉(zhuǎn)變。同時，醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生作為“民生難題”受到的關(guān)注快速上升，醫(yī)保基金安全更是受到高層領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和全社會的高度關(guān)注。推動《條例》印發(fā)，可謂正當(dāng)其時。

貫徹落實依法治國、依法行政的必然要求。從發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的情況來看，醫(yī)?；鹆⒎ㄊ且粋€龐大的體系。然而，目前我國的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要依據(jù)粗線條的《社會保險法》，國家層面尚無獨立、完整、可操作性強(qiáng)的法律法規(guī)體系。立法滯后使得很多監(jiān)管工作非常被動，如地方實踐在醫(yī)保違規(guī)違法行為調(diào)查、取證、界定、處理、處罰時，常常面臨法律授權(quán)不夠、職責(zé)權(quán)限不清、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不明等問題?？梢?，醫(yī)?；鸨O(jiān)管實踐確實急需一部能夠從制度層面明確各級政府及相關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任、厘清各方權(quán)利義務(wù)關(guān)系、可操作性強(qiáng)的法規(guī)條例。

保障醫(yī)?；鸢踩涂沙掷m(xù)發(fā)展的需要。年收入超過2萬億元的醫(yī)?；?，是全國近13.5億參保人員的救命錢。醫(yī)?；鸬陌踩坏P(guān)系到廣大群眾的切身利益，關(guān)系到醫(yī)保制度的長遠(yuǎn)發(fā)展，也直接關(guān)系到整個社會的和諧穩(wěn)定。《條例》的印發(fā)，有利于醫(yī)保管理部門通過常態(tài)化、法治化的監(jiān)管方式履行監(jiān)管職責(zé)，保障醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)發(fā)展。

打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的需要。醫(yī)療保險制度涉及主體多、牽涉面廣，醫(yī)?；鸨O(jiān)管業(yè)務(wù)鏈條長、風(fēng)險因素多、風(fēng)險點多，且醫(yī)保制度實際上是一種委托代理關(guān)系、具有“第三方付費”的特點，從而造成醫(yī)?；鸸芾黼y度大，這也是醫(yī)保容易出現(xiàn)欺詐騙保問題的原因。同時，從實際情況來看，近年來欺詐騙保案件層出不窮，形勢嚴(yán)峻。《條例》的印發(fā)，有利于明確監(jiān)管責(zé)任、加強(qiáng)監(jiān)管力度，使醫(yī)療保障行政部門在做處罰時有法可依、有據(jù)可循。

多樣化方式形成綜合性監(jiān)管

此次發(fā)布的《條例》中，有幾處頗為引人注意。

首先，擴(kuò)展了“醫(yī)?；稹狈秶撼嘶踞t(yī)保包含的職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險外，生育保險、醫(yī)療救助等專項基金也包括在內(nèi)；大病保險、長期護(hù)理保險以及其他醫(yī)療保障資金的監(jiān)督管理，也依照《條例》執(zhí)行。可以說，這是一種廣義的醫(yī)療保障，突破了過去的狹義的醫(yī)?；鸱秶?，這與國家醫(yī)療保障部門的工作職責(zé)是相對應(yīng)的。

提供了多樣化的監(jiān)管方式：政府醫(yī)療保障行政部門日常對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人及醫(yī)療救助對象的檢查；建立醫(yī)療保障領(lǐng)域的信用管理，納入社會信用管理體系；建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報告制度；建立飛行檢查機(jī)制；建立智能監(jiān)控信息系統(tǒng)；建立欺詐騙保舉報獎勵制度；人大監(jiān)督；社會監(jiān)督。這些多樣化的監(jiān)管方式適應(yīng)了醫(yī)保基金管理鏈條長、風(fēng)險點多、騙保隱蔽性強(qiáng)的特點，有利于形成綜合性監(jiān)管。

首次明確參保人個人義務(wù)：主要包括不得將本人醫(yī)療保障有效憑證出租（借）給他人、不得偽造變造證明材料騙取醫(yī)療保障基金等。從監(jiān)管實踐來看，查處的欺詐和違規(guī)行為有相當(dāng)一部分屬于個人賬戶方面出現(xiàn)的問題，也有一些案件直接牽涉到參保人，因此明確參保人個人義務(wù)有利于強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管。

嚴(yán)格法律責(zé)任、可操作性更強(qiáng)：對于定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)師藥師的各種違規(guī)行為，按情節(jié)輕微、情節(jié)較重、情節(jié)嚴(yán)重、情節(jié)特別嚴(yán)重4檔進(jìn)行了詳細(xì)劃分和說明。處罰標(biāo)準(zhǔn)包括警告、沒收違法所得并處違法數(shù)額2倍以上5倍以下罰款、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)（藥）師服務(wù)資格、責(zé)令經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、納入失信聯(lián)合懲戒對象名單、移送有關(guān)行政部門等。對于騙保的個人，若將醫(yī)療保障憑證出租出借騙保的，將暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過12個月，視情節(jié)嚴(yán)重程度處2倍以上5倍以下罰款；若偽造變造票據(jù)、處方、病例等騙保，將暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇不超過12個月，并處違法數(shù)額5倍罰款，涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

有效利用基金應(yīng)受激勵

《條例》的出臺將為實現(xiàn)醫(yī)保依法監(jiān)管打下一定基礎(chǔ)，并向最終實現(xiàn)立法長效監(jiān)管又邁進(jìn)一步。但是，此次《條例》具有一定的“應(yīng)急性”，或可解一時之需，頂層設(shè)計性還有待完善，以實現(xiàn)長效監(jiān)管。

由于《條例》是醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例，提出的“監(jiān)管”仍屬于狹義的范疇，對于過度醫(yī)療等問題沒有系統(tǒng)的考慮。從長期來看，應(yīng)在科學(xué)控費的前提下，以包括互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)、人工智能等在內(nèi)的科學(xué)的手段和多種指標(biāo)體系為支撐，合情、合理、合法地進(jìn)行監(jiān)管。

同時，既要重視對相關(guān)主體違法行為的懲罰，更要建立對醫(yī)?；鹩行褂玫募顧C(jī)制。醫(yī)?；鸨O(jiān)管不是有關(guān)各方的“利益博弈”，確保醫(yī)?；鹩行褂?，需要形成一種良好的醫(yī)保監(jiān)管文化，需要建立良好的誠信機(jī)制，需要醫(yī)保、醫(yī)療、參保人員形成合力，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效地使用醫(yī)?；?、更好地提供醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造更好的制度環(huán)境。特別是，醫(yī)?；鸨O(jiān)管在控制醫(yī)藥費用不合理增長的同時，也應(yīng)該實現(xiàn)對高效醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在激勵，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這樣才能將醫(yī)保與醫(yī)衛(wèi)、醫(yī)院和醫(yī)生的目標(biāo)統(tǒng)一起來。