四肢軟骨母細(xì)胞瘤外科治療近期療效觀察

周海振 同志超 杜娟娟 張楠 陳博 黃桂林

作者單位：710054 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院骨病腫瘤科

軟骨母細(xì)胞瘤是一種罕見的以產(chǎn)生軟骨為特征的良性骨腫瘤，約占全部骨腫瘤的 1%，常見于10～25 歲年輕患者，主要病變部位為四肢長骨骨骺和骨突。2013 年世界衛(wèi)生組織骨腫瘤分類將其歸為中間型，因此軟骨母細(xì)胞瘤具有局部侵襲性。關(guān)于軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)病特征及術(shù)后復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)報道不同[1-4]，偶爾發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，比如肺部、骨骼和軟組織[1](＜2% )。手術(shù)方式可能是造成術(shù)后局部復(fù)發(fā)率偏高，影響患肢發(fā)育出現(xiàn)雙下肢不等長等并發(fā)癥的主要因素。充分認(rèn)識軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)病特點(diǎn)，有效降低局部復(fù)發(fā)率，減輕甚至避免術(shù)后并發(fā)癥是大家所關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究回顧性分析 57 例軟骨母細(xì)胞瘤患者發(fā)病特點(diǎn)，初發(fā)軟骨母細(xì)胞瘤患者采用病灶擴(kuò)大刮除滅活植骨術(shù)，復(fù)發(fā)病例采用病灶擴(kuò)大刮除滅活骨水泥填塞術(shù)，患者總體療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 選自 2012 年 1 月至 2017 年1 月我科收治初發(fā)或復(fù)發(fā)，經(jīng)術(shù)后病理診斷明確為軟骨母細(xì)胞瘤者；( 2 ) 隨訪時間 ≥ 18 個月，隨訪資料完整者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪資料不完整者。

本研究共納入 57 例四肢軟骨母細(xì)胞瘤。男41 例，女 16 例，就診年齡 8～37 歲，平均 19.2 歲。發(fā)病部位股骨 27 例，脛骨 10 例，肱骨 7 例，髕骨4 例，足 9 例 ( 距骨 5 例、跟骨 4 例 )。

二、臨床資料

臨床表現(xiàn)發(fā)病部位疼痛、關(guān)節(jié)附近腫脹伴功能障礙，部分無癥狀患者為 X 線片檢查時發(fā)現(xiàn)病灶，無病理性骨折病例。

腫瘤病變部位：肱骨近端 5 例，肱骨遠(yuǎn)端 2 例，股骨近端 18 例，股骨遠(yuǎn)端 9 例，脛骨近端 8 例，脛骨遠(yuǎn)端 2 例，髕骨 6 例，距骨 7 例，跟骨 4 例。

所有病例均為單發(fā)病灶，患者均給予術(shù)前 X 線片、CT 和 MRI 檢查，典型影像檢查 ( 圖 1 ) X 線片及 CT 檢查顯示長骨骨骺或骨突處偏心、溶骨性病變，薄的硬化緣，病灶內(nèi)見鈣化，相鄰皮質(zhì)侵蝕變薄或缺損及骺板損傷，MRI 圖像上的信號強(qiáng)度取決于病變內(nèi)各種組分的量，可見囊性病灶及液-液平面。根據(jù) MRI 測量病灶范圍 1.8～6.3 cm ( 平均4.3 cm )，其中有 9 例病變累及骺板。全部患者術(shù)前穿刺組織活檢 ( 43 例為軟骨母細(xì)胞瘤、14 例排除惡性腫瘤 )。

典型病理特征 ( 圖 2 ) 軟骨細(xì)胞由橢圓形或圓形細(xì)胞核和嗜酸性細(xì)胞質(zhì)組成，可見粉紅的軟骨樣基質(zhì)，窗格樣鈣化，有絲分裂，局灶性壞死和繼發(fā)動脈瘤樣骨囊腫形成。根據(jù) Enneking 外科分期：靜止期 9 例，活躍期 40 例，侵襲期 12 例。

三、手術(shù)治療

所有患者均采用病灶擴(kuò)大刮除植骨術(shù)。操作方法：( 1 ) 顯露病變部位后，于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重一側(cè)開窗，開窗大小必須保證病灶充分顯露為標(biāo)準(zhǔn)，刮除腫瘤；( 2 ) 高速磨鉆 (＞2000 r / min ) 去除硬化骨，無硬化骨處去除 ≥ 5 mm 正常松質(zhì)骨；( 3 ) 打磨后，采用電刀燒灼刮除病灶邊緣，無水酒精侵泡瘤腔15 min 后，采用大量生理鹽水脈沖槍沖洗瘤腔，最后用異體骨或自體骨填塞空腔。9 例病灶波及骺板者采用同樣處理方式。5 例病灶破壞軟骨下骨損傷關(guān)節(jié)軟骨，擴(kuò)大刮除病灶滅活后取自體髂骨，呈“瓦片狀”植入空腔。根據(jù)術(shù)中病灶大小采用內(nèi)植物固定。復(fù)發(fā)病例再次采用病灶擴(kuò)大刮除滅活、骨水泥填塞空腔。最后切口內(nèi)放置引流管后，逐層縫合關(guān)閉切口。

四、觀察指標(biāo)和評價方法

術(shù)后第 1 年每 3 個月復(fù)查一次，以后每 6 個月復(fù)查一次。每次復(fù)查隨訪時，進(jìn)行局部?？撇轶w和手術(shù)部位影像學(xué)檢查，評估患者局部癥狀、植骨愈合情況、是否存在復(fù)發(fā)征象，對于懷疑復(fù)發(fā)病例常規(guī)查肺部 CT，測量骨骺損傷患者雙下肢長度。應(yīng)用視覺采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS ) 于術(shù)前及術(shù)后 1 個月對患者疼痛進(jìn)行評估、按照國際骨與軟組織腫瘤協(xié)會 ( MSTS ) 評分系統(tǒng)檢查肢體功能恢復(fù)情況，滿分 30 分，25.1～30.0 分為優(yōu)、20.1～25.0 分為良、16.1～20.0 分為中、≤16 分為差。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

最常見病變部位股骨近端 31.6% ( 18 / 57 )，其次為股骨遠(yuǎn)端 15.8% ( 9 / 57 ) 和脛骨近端 14.0% ( 8 /57 )。影像學(xué)特征 ( 圖 1 )：病灶長徑平均為 4.3 cm，邊緣硬化緣占 93.0% ( 53 / 57 )，鈣化占 59.6% ( 34 /57 )，病灶內(nèi)囊腫占 50.8% ( 29 / 57 )，皮質(zhì)缺損占28.0% ( 16 / 57 )，骺板損傷占 15.8% ( 9 / 57 )。

組織病理學(xué)特征 ( 圖 2 )：病理切片顯示粉紅的軟骨樣基質(zhì) 91.2% ( 52 / 57 )，窗格樣鈣化 31.6%( 18 / 57 )，有絲分裂 43.9% ( 25 / 57 )，局灶性壞死56.1% ( 32 / 57 ) 和繼發(fā)動脈瘤樣骨囊腫 ( 包括顯微鏡下出血微囊變 ) 75.4% ( 43 / 57 )。

圖1 a：示股骨近端病灶硬化邊緣；b：示脛骨近端鈣化征象；c：示股骨大轉(zhuǎn)子皮質(zhì)變薄并缺損；d：示骺板損傷；e：示囊性病灶及液 - 液平面Fig.1 a: The proximal femoral lesion edge hardening; b: The proximal tibia calci fication signs; c: The femoral trochanter cortex thinning and defect; d: The tarsal injury; e: Cystic lesions and liquid-liquid level

圖2 a：示 HE 染色 4 × 軟骨母細(xì)胞和軟骨基質(zhì)；b：示 HE 10 × 粉紅的軟骨樣基質(zhì)；c：示 HE 10 × 窗格樣鈣化；d：示 HE 10 × 局灶性壞死；e：示有絲分裂；f：示 HE 10 × 繼發(fā)動脈瘤樣骨囊腫Fig.2 a: HE 4 × chondrocytes and cartilage matrix; b: HE 10 × pink cartilage-like matrix; c: HE 10 × pane-like calci fication; d: HE 10 × focal necrosis; e: Mitosis; f: HE 10 × secondary aneurysm-like bone cyst

所有資料完整病例，隨訪 18～78 個月，平均 42 個月 ( 圖 3 )。圍手術(shù)期未出現(xiàn)傷口感染和植骨排異反應(yīng)，所有傷口均 I 期愈合。局部復(fù)發(fā) 3 例( 5.26% )，復(fù)發(fā)時間為術(shù)后 5～42 個月 ( 平均 20 個月 )，3 例腫瘤復(fù)發(fā)部位分別為股骨遠(yuǎn)端 1 例、脛骨近端 1 例、肱骨近端 1 例，復(fù)發(fā)患者再次行擴(kuò)大刮除滅活骨水泥填塞術(shù)至末次隨往未復(fù)發(fā)。9 例腫瘤病灶累及骺板者有 2 例出現(xiàn)患肢短縮，病變位于脛骨近端，MRI 橫斷面腫瘤病灶面積占骺板面積＜10%，患肢較對側(cè)短縮 12～20 mm ( 平均 16 mm )，其余病灶累及骺板病例術(shù)后雙下肢大致等長。本組病例末次隨訪時所有患者植骨愈合良好，未發(fā)生腫瘤惡變和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖3 患者，男，25 歲，左股骨近端軟骨母細(xì)胞瘤 a：X 線片示股骨近端骨質(zhì)破壞，病灶邊緣硬化，大轉(zhuǎn)子皮質(zhì)變??；b～c：CT 示股骨近端分葉狀溶骨性骨破壞，內(nèi)見斑點(diǎn)狀和片絮狀鈣化，病灶邊緣清楚、硬化，相鄰骨皮質(zhì)膨脹、變薄；d～e：MRI 示 T2 像等高信號；f：術(shù)后植骨充分滿意，內(nèi)固定位置良好；g：術(shù)后 2 個月內(nèi)固定位置良好。h：術(shù)后 18 個月植骨愈合，病變無復(fù)發(fā)，內(nèi)固定位置良好；i～j：術(shù)后 30 個月 X 線片及 CT 示植骨完全愈合，病變無復(fù)發(fā)；k：示內(nèi)固定已取出，病變區(qū)愈合良好，無復(fù)發(fā)Fig.3 Male, 25 years old, left proximal femoral chondroblastoma a: X-ray showed bone destruction at the proximal femur, hardening rim, the greater trochanter cortex thinning; b - c: CT showed the lobular osteolytic bone destruction at the proximal femur. Spotted and fluffy calci fication was seen. The edge of the lesion was clear and hardened, and the adjacent cortical bone was expanded and thinned; d - e: MRI showed that the T2 image was equal or high signal. f: Postoperative bone grafting was satisfactory, and the internal fixation position was good; g: Fixation position was good within 2 months after surgery; h: Bone graft healed 18 months after operation, the lesion had no recurrence, the internal fixation position was good; i - j: X-ray and CT showed complete healing of the bone graft at 30 months after operation, and there was no recurrence of the lesion; k:Internal fixation had been taken out, and the lesion area healed well without recurrence

VAS 評分：術(shù)前平均 ( 4.42±1.40 ) 分，術(shù)后1 個月平均 ( 1.21±0.80 ) 分，術(shù)后 1 個月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝10.12，P＜0.05 )；術(shù)后3 個月 MSTS 評分為 ( 26.0±2.99 ) 分與術(shù)前 ( 20.07±4.95 ) 分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t＝8.78，P＜0.05 )( 表 1 )。患者術(shù)后效果滿意。

表1 57 例四肢軟骨母細(xì)胞瘤患者手術(shù)前后比較 (±s，分 )Tab.1 Preoperative and postoperative comparison of 57 patients with limbal chondroblastoma (±s, points )

表1 57 例四肢軟骨母細(xì)胞瘤患者手術(shù)前后比較 (±s，分 )Tab.1 Preoperative and postoperative comparison of 57 patients with limbal chondroblastoma (±s, points )

評估時間 例數(shù) VAS 評分 MSTS 評分術(shù)前 57 4.42±1.40 20.07±4.95術(shù)后 57 1.21±0.80 26.0±2.99 t 值 ＝4.085 ＝8.78 P 值 ＜0.01 ＜0.01

討 論

軟骨母細(xì)胞瘤是一種罕見的良性骨腫瘤，由于發(fā)病率低國內(nèi)外對其發(fā)病特點(diǎn)報道較少。在本組病例中，四肢軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)病年齡為 8～37 歲，國外文獻(xiàn)有報道發(fā)病年齡范圍很廣[1]( 2～83 歲 )，但是主要集中在第二到第三個 10 年段。男女發(fā)病比例文獻(xiàn)報道不一，但總體男性多于女性。關(guān)于發(fā)病部位日本學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)主要是股骨近端[5]，而 Xu等[6]多中心研究報道發(fā)病部位以脛骨近端常見，本組病例中最常見的病灶位于股骨近端，約占31.6%。軟骨母細(xì)胞瘤最常見的癥狀是疼痛，但是有相當(dāng)一部分患者發(fā)病時并無癥狀，筆者認(rèn)為這主要與病程長短有關(guān)。影像學(xué)表現(xiàn)為硬化邊、病灶內(nèi)鈣化、皮質(zhì)缺損和骨折以前多有報道，研究發(fā)現(xiàn)邊緣硬化緣占 93.0%，其次是鈣化占 59.6%。組織病理學(xué)檢查以粉紅的軟骨樣基質(zhì)、輕中度細(xì)胞異型性、上皮樣細(xì)胞、局灶性壞死多見，其中粉紅的軟骨樣基質(zhì)高達(dá) 91.2%，而窗格樣鈣化和有絲分裂并不常見。另外軟骨母細(xì)胞瘤常合并動脈瘤樣骨囊腫，MRI 表現(xiàn)為液-液平面，微觀組織學(xué)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)動脈瘤樣骨囊腫 ( 包括顯微鏡下出血微囊變 ) 高達(dá)75.4%。軟骨母細(xì)胞瘤的這些特點(diǎn)分析有助于做出正確的診斷。

目前大家公認(rèn)軟骨母細(xì)胞瘤是一種具有侵襲性的交界性骨腫瘤，其術(shù)后具有一定的復(fù)發(fā)率。單純采用病灶刮除植骨空腔內(nèi)腫瘤殘留會有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，而采用腫瘤邊緣切除或瘤段切除損傷較大會造成患者術(shù)后功能障礙。國內(nèi)報道軟骨母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率在 2.7%～12.7%[3,7]，國外文獻(xiàn)報道該腫瘤復(fù)發(fā)率在 10%～35%[8-9]，一般認(rèn)為該腫瘤主要在術(shù)后 2 年左右復(fù)發(fā)。因此如何有效地降低腫瘤復(fù)發(fā)率且保留患肢功能是腫瘤醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。根據(jù)組織學(xué)檢查腫瘤分為靜止期、活躍期、侵襲期，磨鉆2～5 mm ( 潛伏期灶 2 mm，3 mm 活躍期，5 mm 侵略期 ) 消除殘留腫瘤。研究采用病灶擴(kuò)大刮除，在病灶刮除的基礎(chǔ)上，以高速磨鉆 ( ＞2000 r / min ) 去除硬化骨，無硬化骨處去除 ≥ 5 mm 正常松質(zhì)骨，再采用電刀燒灼和無水酒精浸泡滅活，徹底沖洗空腔后植骨，而復(fù)發(fā)病例填塞骨水泥，文獻(xiàn)報道其能夠進(jìn)一步滅活殘留腫瘤細(xì)胞[10-11]。本組病例術(shù)后復(fù)發(fā)率為 5.26%，再次手術(shù)填充骨水泥經(jīng)隨訪未再復(fù)發(fā)，患者術(shù)后滿意，VAS 評分術(shù)后 1 個月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后 1 個月 MSTS 評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然患者年齡、腫瘤病灶位置、影像學(xué)特征和組織學(xué)表現(xiàn)可能會影響腫瘤復(fù)發(fā)，但是筆者認(rèn)為手術(shù)操作才是降低軟骨母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的最主要因素。

軟骨母細(xì)胞瘤損傷骨骺是大家關(guān)注的一個問題，特別是在兒童和青少年可能會損傷骺板造成患肢發(fā)育障礙。骺板具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，它調(diào)節(jié)軟骨內(nèi)成熟、變性和鈣化，骺板內(nèi)不同的細(xì)胞區(qū)影響縱向骨生長。文獻(xiàn)報道骺板中央?yún)^(qū)域損傷比例超過 9% 會發(fā)生骨骼長長受限[12]，國內(nèi)華西醫(yī)院報道腫瘤損傷骺板[13]、許多病灶區(qū)域超過 10%，1 例達(dá) 50%，隨訪發(fā)現(xiàn)受累肢體長度短縮 ( 18.47±7.22 ) mm。在本組病例中出現(xiàn) 2 例下肢短縮，平均較對側(cè)短 16 mm，未發(fā)現(xiàn)下肢內(nèi)外翻畸形，基本不影響日常工作和生活，2 例骺板損傷面積＜10%。因此筆者認(rèn)為骺板損傷面積越大影響患肢長長越明顯，但骺板損傷面積所占比與患肢縮短長度關(guān)系需要大樣本進(jìn)一步觀察研究。軟骨母細(xì)胞瘤可能轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤，文獻(xiàn)報道惡性轉(zhuǎn)變通常發(fā)生在起初良性病灶治療多年后 ( 通常＞10 年 )，骨盆病灶較別的病灶更加容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且以肺部的轉(zhuǎn)移最為常見，罕見發(fā)生的肺部轉(zhuǎn)移病例臨床進(jìn)展，通常手術(shù)切除獲得滿意結(jié)果或簡單觀察[14-15]。目前尚沒有可靠的組織學(xué)參數(shù)能夠預(yù)測腫瘤的侵襲性行為。筆者尚未發(fā)現(xiàn)惡變或轉(zhuǎn)移的病例。

總之，充分認(rèn)識患者四肢軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)病特點(diǎn)能夠做出明確診斷。目前絕大部分軟骨母細(xì)胞瘤預(yù)后良好，早發(fā)現(xiàn)、早治療能夠減輕或避免術(shù)后并發(fā)癥，兼顧患肢功能和較低的復(fù)發(fā)率，采用病灶擴(kuò)大刮除滅活植骨術(shù)能夠使患者獲得滿意療效。本研究不足之處系單中心回顧性分析，尚需開展設(shè)計更加完善的前瞻性隨機(jī)對照試驗，尤其是多中心的隨機(jī)對照試驗研究，以獲取更加可靠的數(shù)據(jù)。