軟組織黏液纖維肉瘤 31 例報道

鄧志平 田萌萌 蘇永彬 劉巍峰 徐海榮 丁宜 牛曉輝

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科 ( 鄧志平、劉巍峰、 徐海榮、牛曉輝 )，病理科 ( 田萌萌、丁宜 )，放射科 ( 蘇永彬 )

黏液纖維肉瘤是軟組織肉瘤中較常見的一種亞型，由 Angervall 等[1]在 1977 年首先提出，好發(fā)于年齡大的人群，可累及肢體及軀干[2]，既往曾被描述為“黏液樣惡性纖維組織細胞瘤”[3-4]。黏液纖維肉瘤的治療以手術為主，放療及化療可以作為輔助治療手段，化療可以作為已發(fā)生轉移的黏液纖維肉瘤的姑息治療。中文文獻對此病報道的病例數較少，無相對大宗的病例報道，本研究希望通過回顧性研究，總結我科收治的黏液纖維肉瘤患者的臨床、影像、病理特點及治療預后。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 搜索我科骨與軟組織腫瘤數據庫 2007 年 8 月至 2017 年 4 月治療的軟組織黏液纖維肉瘤者；( 2 ) 軟組織腫瘤病理專家再次確認病理診斷為黏液纖維肉瘤者。

2. 排除標準：臨床、影像及病理資料不全者。

本研究共納入 31 例。對這些病例行臨床資料、影像資料、病理資料分析，總結其特點，對治療及預后進行分析。

二、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，使用 Kaplan-Meier生存分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、臨床資料

31 例中，男 14 例，女 17 例，年齡 21～80 歲，中位年齡 59 歲，發(fā)生在上肢 10 例，下肢20 例，軀干 1 例?；颊呔驮\時的癥狀為發(fā)現軟組織腫塊，時間 1～24 個月，中位時間為 8 個月。根據AJCC 分期，IA 期 7 例，IB 期 5 例，II 期 3 例，IIIA期 12 例，IIIB 期 2 例，IV 期 2 例。

二、影像及病理學特點

所有患者均行 MRI 檢查，與其它軟組織肉瘤類似，該腫瘤在 T1加權像上呈低信號，T2加權像上呈高信號，T1增強像上可見腫瘤強化 ( 圖 1 )。19 例病變位于深筋膜深層，12 例位于深筋膜淺層。最大徑＞5 cm 的患者 22 例，＜5 cm 的患者 9 例。5 例 MRI的 T2加權像上可見“鼠尾征”，26 例未見此征象。病理上表現多樣，但基本特點為可見彌漫的黏液樣基質，周圍可見不完整的纖維間隔，腫瘤細胞排列松散而稀疏，呈星形或短梭形。根據 FNCLCC 分級，低度惡性為 13 例，中度惡性 8 例，高度惡性為10 例。

三、治療方法

15 例曾在外院行手術治療，均為復發(fā)后再來我院，16 例為我院初診患者。所有患者診斷明確后均行手術治療，單純手術 20 例，手術＋術后放療：6 例，手術＋術后化療：4 例，手術＋術后放療＋術后化療：1 例。手術切除前根據 MRI 確定腫瘤范圍，在腫瘤外進行切除，切除后不能直接縫合的進行皮瓣轉移或植皮 ( 圖 2 )。手術后進行邊界評估，廣泛切除 25 例，邊緣切除 6 例，組織學上所有患者的切緣均為陰性，其中保肢 26 例，截肢 5 例。

四、預后

術后所有患者定期隨訪，隨訪時間為 6～97個月，存活患者的平均隨訪時間為 37 個月，2 例( 6.5% ) 患者發(fā)生局部復發(fā)，分別于術后 19 個月、56 個月時發(fā)生，我院手術的外科邊界 1 例為廣泛邊界，1 例為邊緣邊界。再次行手術切除后未見復發(fā)?？傮w局部復發(fā)率為 6.5%，廣泛切除和邊緣切除的復發(fā)率分別為 4.0% 和 16.7%。我院初治的 16 例中復發(fā) 1 例，復發(fā)率為 6.0%。

3 例 ( 9.7% ) 發(fā)生肺轉移，其中 1 例就診時即有轉移，另外 2 例于術后 12 個月、42 個月發(fā)現肺轉移。隨訪結束時 2 例死亡，其余 29 例仍存活。死亡2 例為發(fā)生肺轉移患者，分別于術后 6 個月及術后12 個月死亡，另 1 例發(fā)生肺轉移患者行化療及靶向治療，隨訪結束時仍帶瘤存活。

圖1 MRI 的 T1 加權像上為低信號，T2 上為高信號，T1 增強上可見強化Fig.1 Myxo fibrosarcoma showed low signal in T1 weighted and high signal in T2 weighted MRI. It showed enhancement in T1 enhanced sequence

使用 SPSS 23.0 進行分析，5 年生存率為 93.2%( 圖 3 )。對年齡、性別、深筋膜深淺、是否有過手術史、邊界、病理級別、腫瘤大小、鼠尾征、治療方式、復發(fā)、肺轉移進行分析，僅肺轉移影響患者生存 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

圖2 a：手術前設計切除范圍；b：腫瘤切除后進行植皮Fig.2 a: Preoperative plan for tumor resection;b: Reconstruction with skin graft after resection

圖3 Kaplan-meier 生存分析圖Fig.3 Kaplan-meier analysis for survival

討 論

文獻報道軟組織黏液纖維肉瘤相較于其它軟組織肉瘤局部復發(fā)率較高，主要原因在于此類型腫瘤的潛在侵襲性生長方式，可能在 MRI 顯示的腫瘤范圍外仍然有腫瘤細胞存在[5]。“鼠尾征”指 MRI 上可觀察到的沿深筋膜生長的異常信號[6]，在 MRI 增強序列上常見，表明了腫瘤的局部侵襲性，在深筋膜淺層的腫瘤中更為常見。Yoo 等[7]研究表明對“鼠尾征”的筋膜行組織學檢查可以見到腫瘤細胞沿著異常信號處生長，因此局部復發(fā)率可增高。Kikuta[8]研究中 50 例黏液纖維肉瘤有 32 例可以在MRI 上觀察到“鼠尾征”，MRI 的增強序列更好觀察到“鼠尾征”，有“鼠尾征”患者的腫瘤學預后更差，表現為局部復發(fā)率更高，生存率更低。在本研究中位于深筋膜淺層的有 12 例，有 10 例行增強 MRI 檢查，其中 5 例可以在 MRI 上見到“鼠尾征”，可見發(fā)生率仍較高，但因病例數少與預后的關系并未顯示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 影響患者生存率的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of survival rate

另一復發(fā)原因在于此腫瘤常位于深筋膜淺層，可活動，往往無疼痛癥狀，在非骨與軟組織腫瘤中心可能會誤認為良性腫瘤而行非計劃切除，這也會增加腫瘤的局部復發(fā)風險[2]。非骨與軟組織腫瘤中心行非計劃切除后如果病理為惡性則患者會轉診至專業(yè)的骨與軟組織腫瘤中心，Kikuta 等[5]的研究認為非計劃切除是增加再次手術后復發(fā)率增高的因素，原因在于非計劃切除后的影像因為前次手術的影響不能準確判斷腫瘤的邊界。本研究中有 15 例( 48% ) 患者為外院術后復發(fā)來我院，均為非計劃性切除，我院初治的患者僅 1 例局部復發(fā)，復發(fā)率為6%。我院手術的患者均為計劃性切除，術前根據MRI 提示的腫瘤范圍設計出切除范圍，術后根據標本進行評估達到何種外科邊界。外科邊界是與腫瘤復發(fā)最為密切的因素，Odie 等[9]研究表明年齡大及陽性外科邊界會引起局部復發(fā)率的增高。也有研究表明邊界并不是重要，腫瘤的組織學級別和深度最為重要[10]。但是如果外科切緣的組織學為陽性將明顯提高局部復發(fā)率[11]。本研究外院手術復發(fā)的患者中，部分是因為手術醫(yī)生顧及到傷口覆蓋問題，而在手術中減少了切除范圍，復發(fā)后來我院時距離前次手術時間超過了 3 個月，影像檢查已經可以準確判斷腫瘤的邊界，到我院再次手術時已經可以按計劃進行，我院行計劃切除的患者首先考慮腫瘤切除的安全性，其次才考慮傷口覆蓋，如果不能直接縫合則采用皮瓣轉移或植皮治療，這是減少局部復發(fā)率的重要原因。

軟組織黏液纖維肉瘤的生存率較其它軟組織肉瘤高，主要在于其發(fā)生遠處轉移的概率較其它軟組織肉瘤低，即使是組織學級別高的黏液纖維肉瘤轉移率仍不算高，Sanfilippo 等[12]大樣本研究顯示遠處轉移率為 15.0%，本研究中轉移率僅為 9.7%。黏液纖維肉瘤可發(fā)生遠處轉移的部位包括肺、淋巴結、骨、皮下組織等[13]，肺轉移對患者的生命威脅最大，治療的方法包括手術、化療及放療等。本研究中死亡的 2 例均是因為發(fā)生了肺轉移，1 例發(fā)生肺轉移后尚未來得及治療便死亡，另 1 例即使進行了化療患者仍死亡。本研究中統(tǒng)計的諸多因素中僅肺轉移與患者生存相關，5 年生存率為 93.2%。

軟組織黏液纖維肉瘤雖然屬于較常見的軟組織肉瘤，但其發(fā)病率仍然很低，本研究中患者數量尚不足夠多，因此進行統(tǒng)計學分析時難以分析出具有統(tǒng)計學意義的影響因素，如果進行多中心的研究可獲得更多的病例。

總之，軟組織黏液纖維肉瘤以外科手術治療為主，腫瘤學預后較好，肺轉移是影響患者生存的最主要因素。