一體化管理模式在急性主動(dòng)脈夾層患者救治中的應(yīng)用

徐 偉 林文風(fēng)

急性主動(dòng)脈夾層（acute ao rtic dissection, AAD）是嚴(yán)重的心血管疾病，它具有起病急驟、病情變化快、病死率高、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且常導(dǎo)致誤診和漏診、臨床預(yù)后差等諸多特點(diǎn)。研究顯示未經(jīng)治療的AAD患者24 h病死率達(dá)50%，48 h的病死率達(dá)68.2%[1]。如何有效降低AAD患者的病死率，成為臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。我院急診科收治的344例AAD患者，通過(guò)一體化管理模式，極大地降低了AAD患者的病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年12月因胸痛在我院急診科就診且疑診為AAD的患者為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)癥狀、體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查（心臟超聲、胸部增強(qiáng)CT、MAI、血管造影等）確診為主動(dòng)脈夾層，以發(fā)病時(shí)間＜14 d為急性期標(biāo)準(zhǔn)，本研究主要入選初次發(fā)病的散發(fā)性患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性主動(dòng)脈夾層；外傷導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層；復(fù)發(fā)性主動(dòng)脈夾層。本課題經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，無(wú)倫理學(xué)爭(zhēng)議問(wèn)題，

所有AAD患者均簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Stanford分型，StanfordA型為病變指壁內(nèi)血腫累及升主動(dòng)脈，伴有或不伴有降主動(dòng)脈受累；StanfordB型是指壁內(nèi)血腫累及胸降主動(dòng)脈或和腹主動(dòng)脈脈夾層。

1.3 方法

1.3.1 分組 將所有患者按照急診就診時(shí)間的先后順序，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，選取2016年1-12月份收治的125例AAD患者為對(duì)照組，2017年1-12月份收治的219 例AAD患者為實(shí)驗(yàn)組，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、高血壓史等資料并對(duì)比研究。

1.3.2 就診流程及管理模式

1.3.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)管理模式 患者到達(dá)急診掛號(hào)→預(yù)檢護(hù)士分診→外科或內(nèi)科醫(yī)生就診→輔助檢查→擬診AAD者→通知心外科醫(yī)生會(huì)診→確診后辦理住院→病房人員接診安置。

1.3.2.2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施一體化管理模式（對(duì)照組救治措施基礎(chǔ)上） 自急診預(yù)檢分診護(hù)士評(píng)估→胸痛專(zhuān)職護(hù)士利用量化評(píng)分量表篩查→AAD專(zhuān)職醫(yī)生→心臟大血管病房→出院→門(mén)診隨訪。全程管理具體為：①成立醫(yī)護(hù)一體化管理小組。通過(guò)影像學(xué)醫(yī)師、心臟大血管專(zhuān)職醫(yī)生、疼痛評(píng)估護(hù)士，對(duì)急診搶救室專(zhuān)職醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行急診綠色通道及臨床護(hù)理路徑的規(guī)范化培訓(xùn)。②規(guī)范實(shí)施一體化管理活動(dòng)：醫(yī)師從事臨床診斷、搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)；6名專(zhuān)業(yè)護(hù)士分布6個(gè)急救護(hù)理小組，從事AAD分診接診、篩查、搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)、宣教、隨訪。確保24小時(shí)無(wú)縫隙接診，規(guī)范化、同質(zhì)化急救處理，專(zhuān)職團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師、護(hù)士與患者之間實(shí)行一體化責(zé)任制管理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，全天適時(shí)解決患者與AAD相關(guān)的一切臨床問(wèn)題。③數(shù)據(jù)收集：采用研究者自編收集表，由各護(hù)理組AAD專(zhuān)職護(hù)士填寫(xiě)，詳細(xì)記錄AAD患者的臨床資料，包括一般信息、臨床信息、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果、流程時(shí)間點(diǎn)的記錄（就診時(shí)間、搶救時(shí)間、住院時(shí)間等）臨床處理情況、隨訪情況。④動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)質(zhì)量效果:分析數(shù)據(jù)結(jié)果，根據(jù)二八原則針對(duì)存在的問(wèn)題，找出真因進(jìn)一步探討改善方法，采取優(yōu)化流程、規(guī)范化培訓(xùn)，提升臨床搶救質(zhì)量。⑤開(kāi)展延續(xù)護(hù)理：通過(guò)設(shè)計(jì)隨訪APP、關(guān)注微信公眾號(hào)、電話(huà)隨訪等多途徑開(kāi)展健康教育，通過(guò)在線(xiàn)咨詢(xún)、健康資訊、相關(guān)提醒功能等工作，患者居家享受在線(xiàn)咨詢(xún)，遠(yuǎn)端的專(zhuān)科護(hù)士實(shí)施一對(duì)一幫助，即可獲得個(gè)性化的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo) 患者病死率、誤診率及滿(mǎn)意度。①病死原因：主動(dòng)脈破裂、急性心包填塞、術(shù)中心跳驟停、主動(dòng)脈夾層破裂致呼吸循環(huán)衰竭和多臟器衰竭。②滿(mǎn)意度：由研究者自編，內(nèi)容包括臨床搶救、服務(wù)與溝通等，出院時(shí)發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查表，由患者自行填寫(xiě)，統(tǒng)一回收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用率和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組AAD患者基本臨床特征的比較 共有344例患者納入了本次研究，其中男性比例占76%，平均年齡(52.0±13.7)歲。兩組患者一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 一體化管理模式對(duì)不同病因AAD患者的影響 實(shí)施一體化管理模式后AAD患者病死率、誤診率較實(shí)施前組明顯降低，患者滿(mǎn)意度較實(shí)施前組明顯增加（P＜0.05）。表明實(shí)驗(yàn)組患者采取一體化管理措施后取得了明顯的臨床應(yīng)用效果。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病死率、誤診率及滿(mǎn)意度比較

3 討 論

3.1 ADD患者的發(fā)病特征 急性AAD的好發(fā)年齡研究報(bào)道不一。國(guó)內(nèi)幾項(xiàng)大規(guī)模回顧性研究報(bào)道AAD年齡為50～60歲[2]，北京阜外心血管病醫(yī)院報(bào)道的179例AAD平均年齡＜50歲[3]。本研究顯示患者好發(fā)年齡為39～65歲，分析可能與南北方心血管疾病發(fā)病率及地域差異相關(guān)。有研究報(bào)道AAD發(fā)病年齡高于本研究結(jié)果高，可能與國(guó)外對(duì)疾病認(rèn)知、生活方式及高血壓控制率較國(guó)內(nèi)高有關(guān)[4]。未來(lái)尚需進(jìn)一步研究年齡與AAD危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)的關(guān)系。性別是AAD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，本研究中男性發(fā)病率明顯高于女性，與既往研究發(fā)病率比相符[5～6]。國(guó)內(nèi)外研究都表明男性相對(duì)于女性發(fā)生AAD的機(jī)率明顯增高，這就意味著男性更加容易發(fā)生AAD。

3.2 一體化管理模式效能顯著 一體化管理模式可有效降低AAD患者的病死率。本研究結(jié)果顯示患者的病死率為1%，明顯低于國(guó)外報(bào)道。一體化管理模式著重學(xué)科優(yōu)勢(shì)資源的整合、臨床急救能力的提高，實(shí)行主任首診制，針對(duì)診治過(guò)程中的薄環(huán)節(jié)、疑點(diǎn)、難點(diǎn)，開(kāi)展“組-科-院”三級(jí)會(huì)診，重新論證，對(duì)于臨床急救質(zhì)量起到關(guān)鍵的把控作用。同時(shí)實(shí)踐AAD綠色通道的運(yùn)行，通過(guò)接診與交接流程的優(yōu)化改善患者預(yù)后。入院5～10 min內(nèi)急診醫(yī)護(hù)快速評(píng)估，并給予降壓、緩解疼痛、心理疏導(dǎo)等急救護(hù)理干預(yù)；20 min內(nèi)急診與影像科合作完成CTA檢查，醫(yī)護(hù)再次評(píng)估，進(jìn)一步明確診斷，同步并完成術(shù)前準(zhǔn)備；5～10 min完成急診轉(zhuǎn)運(yùn)與病房交接，采取“全程觀察、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”的搶救模式，有效降低病死率。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于AAD患者一體化管理模式的相關(guān)研究報(bào)道比較少，所以探討AAD救治模式可為AAD患者的臨床救治提供科學(xué)的管理方法。本研究結(jié)果顯示總體誤診率為6%，這與一體化管理模式注重“關(guān)口前移、重心下沉”的防治策略相關(guān)。一體化管理模式改變既往常規(guī)診療習(xí)慣，在急診分診中通過(guò)運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)急診胸痛患者實(shí)現(xiàn)早期快速篩查，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分類(lèi)治療，有效降低誤診率，為急救生命贏得了時(shí)間，一體化管理實(shí)施后實(shí)驗(yàn)組患者誤診率明顯低于對(duì)照組，且患者滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。

綜上所述，一體化管理模式臨床應(yīng)用效果好，能縮短患者就診時(shí)間，提高了AAD檢出率，降低了病死率，明顯改善了患者預(yù)后。該管理模式值得在臨床上深入推廣。