不停跳冠脈搭橋術(shù)后急性腎損傷的危險因素分析

董高翔 嚴(yán)中亞

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是當(dāng)前臨床上治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要治療措施，接受此類手術(shù)的冠心病患者數(shù)量日趨增多。而其中不停跳冠脈搭橋術(shù)（OPCABG）因其術(shù)后患者恢復(fù)較快、術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，較CABG有明顯優(yōu)勢[1]，故OPCABG手術(shù)逐漸成為了重點(diǎn)選擇。CABG手術(shù)并發(fā)癥有術(shù)期心肌缺血、圍術(shù)期心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、出血、AKI等。臨床數(shù)據(jù)表明AKI是心臟手術(shù)術(shù)后較容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率通常為15%～30%[2]。為進(jìn)一步分析OPCABG術(shù)后發(fā)生AKI的各種危險因素及其影響，本研究對OPCABG術(shù)后出現(xiàn)AKI的危險因素進(jìn)行了單因素及多因素分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 搜集整理分析2017年4月-2018年4月因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病入住本醫(yī)院心臟外科，并予行OPCABG手術(shù)治療的患者的病例資料。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；接受OPCAB的患者；病歷資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過透析治療的患者；同時合并其他手術(shù)的患者。

1.2 手術(shù)指征 所有行OPCA術(shù)患者的病歷均在術(shù)前行冠脈造影/冠脈CTA及超聲心動圖檢查，冠脈造影/冠脈CTA示：左主干狹窄大于50%或冠狀動脈三支病變，狹窄大于75%，又或者是冠狀動脈病變合并左室功能受損，通過心肌血運(yùn)重建能改善癥狀及心功能者。完善術(shù)前檢查后，無絕對手術(shù)禁忌，家屬簽署手術(shù)知情同意書。所有患者均在全麻下行不停跳冠脈搭橋術(shù)。

1.3 分組 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生AKI，將患者分為兩組：AKI組（n=79），非AKI組（n=180）。診斷標(biāo)準(zhǔn)為急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) 收集病歷資料，記錄并篩選出可能影響不停跳冠脈搭橋術(shù)術(shù)后發(fā)生AKI的影響指標(biāo)：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前白蛋白值、術(shù)前尿酸、術(shù)前肌酐值、術(shù)前肌鈣蛋白值（cTnI）、術(shù)前肌酸激酶同工酶（CKMB）、術(shù)前左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF），合并高血壓、糖尿病、腦血管病，左主干狹窄≥50%、移植血管橋數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中是否輸血。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料使用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)分析處理，分類資料使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。篩選出AKI組與非AKI組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，對篩選出的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，確定AKI的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。

2 結(jié) 果

本組共納入259例患者，術(shù)后AKI的發(fā)生率為30.5%（79/259）。

2.1 相關(guān)因素單因素分析 對AKI組及非AKI組的術(shù)前、術(shù)中共計17個可能影響因素進(jìn)行組間分析，顯示年齡、BMI、合并腦血管病、術(shù)前尿酸值、手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 影響OPCABG術(shù)后并發(fā)AKI的獨(dú)立危險因素 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，以術(shù)后是否發(fā)生AKI為因變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果示年齡、BMI、術(shù)前尿酸、術(shù)前肌酐、手術(shù)時間為OPCABG術(shù)后并發(fā)AKI的獨(dú)立危險因素，見表2。

表1 AKI組與非AKI組資料比較

表2 AKI的Logistic分析結(jié)果

3 討 論

CABG術(shù)后AKI的發(fā)病率目前國內(nèi)外尚無確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。Ortega等[3]報告AKI在CABG術(shù)后發(fā)生率為12%，Kumada Y等[4]報告AKI在OPCABG術(shù)后發(fā)生率為15.7%。各報告對于AKI在CABG術(shù)后的發(fā)生率結(jié)果高低不同，可能與研究對象組成不同所致。結(jié)果顯示AKI在OPCABG術(shù)后的發(fā)生率為30.5%，提示AKI是OPCABG術(shù)后較常見的并發(fā)癥，因此需引起廣泛的重視，從而預(yù)防術(shù)后AKI發(fā)生。

本研究表明：術(shù)前血肌酐值是OPCABG術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險因素。術(shù)前血肌酐值是反映腎功能基礎(chǔ)的重要指標(biāo)之一，高緒霞等[5]報道術(shù)前血肌酐值增高患者在心臟外科術(shù)后AKI發(fā)生率44.2%，術(shù)前血肌酐值正?；颊咝g(shù)后AKI的發(fā)生率為12.4%。與本研究結(jié)論相符。術(shù)前血肌酐值高于正常的患者術(shù)后AKI發(fā)生率較高已成定論。本研究指出血肌酐水平高AKI發(fā)生相應(yīng)增高。高尿酸血癥在各種臨床條件下與腎臟疾病密切相關(guān)，最近的報導(dǎo)和臨床研究表明，高尿酸血癥可能是AKI和慢性腎臟病的一個獨(dú)立的危險因素[6]。盡管如此，對于評估術(shù)前高尿酸血癥對心臟手術(shù)患者術(shù)后AKI發(fā)生率影響的研究仍較少。血清尿酸主要由腎臟排泄，這意味腎功能不全的患者血清尿酸水平肯定會升高。因此，術(shù)前尿酸水平升高是否只是術(shù)前腎功能不全的標(biāo)志物，還是術(shù)后AKI的真正原因尚不清楚。然而本研究將術(shù)前血肌酐水平及術(shù)前尿酸水平納入多因素分析，提示術(shù)前尿酸水平是術(shù)后AKI風(fēng)險增加的獨(dú)立影響因素。因此，術(shù)前升高的血清尿酸可能會導(dǎo)致接受OPCABG的患者術(shù)后AKI的發(fā)生率增高，但仍需要進(jìn)一步研究來檢驗(yàn)這一假設(shè)。手術(shù)時間為OPCABG術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立影響因素，這可能與手術(shù)時間延長，患者所遭受的創(chuàng)傷越大，而且手術(shù)本身刺激可導(dǎo)致炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體釋放大量炎癥因子，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病可能。本研究同時發(fā)現(xiàn)年齡是OPCABG術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險因素，人們機(jī)體各系統(tǒng)功能隨著年齡的增長都有所下降，腎臟更是如此。隨著年齡的增長，腎臟儲備能力下降，因此當(dāng)出現(xiàn)較大手術(shù)刺激后，更易出現(xiàn)腎功能的損傷。伍育旗等[7]發(fā)現(xiàn)年齡超過50歲的患者更易罹患AKI，認(rèn)為年齡為AKI的重要影響因素。BMI影響AKI發(fā)生的機(jī)制目前尚不清楚?？赡艿脑?yàn)橹炯?xì)胞可以作為肥胖患者中活化的炎性細(xì)胞因子和氧化應(yīng)激的生產(chǎn)部位，增加的氧化應(yīng)激可導(dǎo)致腎小球的有害變化。Ju S等[8]回顧性分析了468例重癥監(jiān)護(hù)室患者AKI的危險因素，發(fā)現(xiàn)BMI是危重患者AKI發(fā)展的獨(dú)立危險因素，該研究表明，隨著體重的增加，AKI的患病率顯著增加。該結(jié)論與本研究的結(jié)論一致。

總之，AKI是OPCABG術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)前血肌酐水平、術(shù)前尿酸水平、年齡、手術(shù)時間、BMI為OPCABG術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素。因此臨床上對于這些OPCABG術(shù)后出現(xiàn)AKI的危險因素應(yīng)有相應(yīng)的預(yù)案，應(yīng)該采取有效的圍手術(shù)期應(yīng)對措施有效消除這些危險因素。擇期手術(shù)患者應(yīng)通過藥物及飲食控制等將血肌酐、尿酸水平降至正常后才宜手術(shù)；條件允許下，盡量縮短手術(shù)時時間；對于高齡及肥胖患者，予加強(qiáng)圍手術(shù)期腎功能的保護(hù)。