小兒睪丸鞘膜積液鞘膜腔壓力對睪丸體積的影響*

邱 穎 白東升 葉 輝 郝春生 李 龍 牛志尚 宋晉秋 谷 奇 張晨捷

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，北京 100020)

在小兒陰囊疾患中，鞘膜積液是患病率較高的先天性疾病之一，是嬰幼兒及兒童期無痛性陰囊腫脹的常見病因[1]。鞘狀突閉塞不完全，使鞘突管仍然保持開放或部分開放是該疾病發(fā)生的主要原因[2]。張力低的鞘膜積液在1歲前有自愈的可能，張力較高的鞘膜積液可影響睪丸血供，甚至導(dǎo)致睪丸萎縮。分析鞘膜腔壓力與睪丸體積之間的關(guān)系，可以幫助我們判斷何時(shí)積極手術(shù)干預(yù)。我們選擇2017年1月～2019年1月90例睪丸鞘膜積液，行腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)之前進(jìn)行鞘膜腔穿刺測壓，分析睪丸體積與鞘膜腔壓力的關(guān)系。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組90例，年齡1歲～5歲2月，中位年齡2歲3月。均以“家長發(fā)現(xiàn)陰囊無痛性包塊”為主訴入院。左側(cè)36例，右側(cè)54例。發(fā)病時(shí)間(家長發(fā)現(xiàn)陰囊包塊時(shí)間)1～24個(gè)月，平均10.5月。術(shù)前均行陰囊超聲檢查，由同一位高年資超聲醫(yī)生測定雙側(cè)睪丸的長、寬、厚，計(jì)算雙側(cè)睪丸體積[睪丸體積(ml)=睪丸長(cm)×寬(cm)×厚(cm)×0.52[3]]?；紓?cè)睪丸體積(0.67±0.21)ml，健側(cè)睪丸體積(0.70±0.21)ml(t=-5.493，P=0.000)。診斷明確后，行腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)睪丸鞘膜積液，結(jié)合臨床癥狀、體征及超聲診斷明確，超聲下陰囊內(nèi)液性暗區(qū)長徑≥4 cm且短徑≥2 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他陰囊疾患的鞘膜積液；有陰囊手術(shù)史。

1.2 測壓、手術(shù)方法

全麻，平臥位，嚴(yán)格按照手術(shù)要求消毒、鋪巾，鞘膜腔測壓后手術(shù)。

1.2.1 測壓方法 ①連接自制測壓裝置(圖1)：取帶刻度L形玻璃測壓管(長端45.0 cm，短端4.7 cm，內(nèi)徑2 mm)，連接靜脈輸液用三通，對側(cè)接10 ml注射器針頭，側(cè)方接10 ml注射器。檢查氣密性良好。將整個(gè)測壓管道充滿注射用水。關(guān)閉三通，避免漏液。②穿刺：再次陰囊皮膚消毒，腹腔鏡光源透光引導(dǎo)下，選擇無血管區(qū)穿刺(圖2)。針頭保持水平穿刺入陰囊鞘膜腔內(nèi)，避免損傷睪丸、附睪及精索輸精管組織。撤去腹腔鏡光源，注意陰囊周圍無任何壓迫因素。③測壓：關(guān)閉三通注射器端，將針頭端及測壓管端水平接通。保持水平、穩(wěn)定，待測壓管內(nèi)水柱穩(wěn)定后讀數(shù)，精確至0.1 cm H2O。測量后關(guān)閉測壓管端，接通注射器和針頭端，抽取積液，壓迫穿刺孔止血。

圖1 測壓裝置：連接穿刺針、三通、測壓管 圖2 腹腔鏡光源引導(dǎo)下穿刺入鞘膜腔測壓

1.2.2 手術(shù)方法 行腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。于臍部褶皺上做5 mm縱切口，切開皮下及腹膜，直視下置入5 mm trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓力10 mm Hg，進(jìn)氣速度3 L/min。置入30°腹腔鏡探查。①如鞘狀突未閉合，臍旁右側(cè)腹直肌外緣做5 mm橫切口，置入5 mm trocar和持針器。2-0帶針絲線從腹壁穿入腹腔，于輸精管及精索上方完整縫合腹膜，荷包縫合內(nèi)環(huán)口，避免損傷精索輸精管及周圍血管等，縫針經(jīng)腹壁穿出并剪斷。如對側(cè)鞘狀突未閉，一并處理。2-0可吸收線關(guān)閉臍環(huán)，5-0可吸收線間斷縫合臍部切口及右側(cè)腹壁切口。②如探查雙側(cè)鞘狀突均已閉合，行患側(cè)鞘膜囊翻轉(zhuǎn)術(shù)：患側(cè)陰囊做1 cm橫切口，切開皮膚、皮下，尋及鞘狀突遠(yuǎn)端并切開，探查如有內(nèi)嵌囊性結(jié)構(gòu)一并切除并徹底引流。翻轉(zhuǎn)縫合鞘狀突后逐層縫合陰囊切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本組90例測壓、腹腔鏡手術(shù)均順利。鞘膜腔壓力4.0～32.0 cm H2O，(15.95±7.80)cm H2O。壓力≤15 cm H2O 36例，患側(cè)與對側(cè)睪丸體積無顯著性差異[(0.68±0.21)ml vs. (0.69±0.21)ml，t=-1.452，P=0.155]；壓力>15 cm H2O 54例，患側(cè)睪丸體積明顯小于對側(cè)[(0.66±0.21)ml vs. (0.70±0.21)ml，t=-6.159，P=0.000]。

測壓后行腹腔鏡探查，患側(cè)鞘狀突開放86例，行腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)；閉合4例，行鞘膜囊翻轉(zhuǎn)術(shù)。其中合并對側(cè)鞘狀突未閉35例，行雙側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。測壓+手術(shù)時(shí)間20～45 min，平均31 min；術(shù)后住院時(shí)間1～3 d。術(shù)后均恢復(fù)良好，無出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月(平均10個(gè)月)，未發(fā)現(xiàn)鞘膜積液復(fù)發(fā)、隱睪等并發(fā)癥。

3 討論

總結(jié)我們多年門診、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，鞘膜積液的量和張力是判斷病情的重要指標(biāo)，張力不同，對睪丸造成的壓迫性損傷也有所差別。張力低的鞘膜積液可不急于手術(shù)，特別是1歲內(nèi)的嬰兒，尚有自行消退的機(jī)會(huì)[4]；張力較高的鞘膜積液可影響睪丸血供，甚至導(dǎo)致睪丸萎縮[2,5]。因?yàn)椴G丸鞘膜積液在1歲前有自愈的可能[5,6]，分析鞘膜腔壓力與睪丸體積間的關(guān)系，可以幫助我們判斷何時(shí)積極手術(shù)干預(yù)，在最大限度減少患兒痛苦的同時(shí)，取得良好的療效。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)多著眼于鞘膜積液的手術(shù)方式和效果的討論，極少見關(guān)于睪丸鞘膜腔壓力測定方法，尤其是壓力數(shù)值與睪丸體積的關(guān)系的研究。Tanyel等[7]報(bào)道鞘膜腔測壓與腹腔測壓的結(jié)果，認(rèn)為大多數(shù)鞘膜腔壓力高于腹腔壓力及陰囊內(nèi)靜脈血管壓力，但測定鞘膜腔壓力的方式繁瑣且增加額外損傷。我們通過穿刺鞘膜腔的方法測壓，在抽取鞘膜腔積液前進(jìn)行腹腔鏡光源引導(dǎo)下測壓，不增加額外損傷，操作安全。測壓裝置安裝便捷，測壓過程僅需要2～3 min，測壓數(shù)值準(zhǔn)確，本組90例壓力在4.0～32.0 cm H2O，客觀反映鞘膜腔內(nèi)靜水壓，能夠體現(xiàn)鞘膜積液的張力。

鞘膜積液對睪丸的影響機(jī)制目前尚無定論。小兒患者積液較少時(shí)，陰囊張力不大，對睪丸發(fā)育影響甚微；但積液過多造成壓力升高，將壓迫睪丸及其周圍血管網(wǎng)，造成生殖系統(tǒng)發(fā)育不良，對其成年后性功能產(chǎn)生極大影響。有研究[7,8]認(rèn)為，其影響睪丸發(fā)育和性功能的機(jī)制，源于鞘膜積液對睪丸的壓迫性損傷、睪丸細(xì)胞對高壓力高蛋白含量液體的應(yīng)激反應(yīng)等因素，鏡下可觀察到睪丸組織病理學(xué)改變，如間質(zhì)纖維化、基底膜增厚和生精細(xì)胞紊亂破壞等。在成年患者，鞘膜積液引起精子生成減少，其機(jī)制可能是鞘膜積液引起睪丸實(shí)質(zhì)的壓力增高，影響睪丸血管供應(yīng)的生物力學(xué)效應(yīng)。鞘膜腔內(nèi)靜水壓在繼發(fā)于血管損傷和精子發(fā)生功能障礙的睪丸缺血性損傷中起關(guān)鍵作用[7]。此外，鞘膜腔內(nèi)富含蛋白質(zhì)的液體、鞘膜腔內(nèi)積液造成睪丸溫度升高，都會(huì)對睪丸發(fā)育和精子生成造成負(fù)面影響。這可能是部分發(fā)生在成年男性的鞘膜積液造成不育的原因之一。Turgut等[1]測量23例成人鞘膜積液的雙側(cè)睪丸體積，結(jié)果顯示雙側(cè)睪丸體積無顯著性差異，但該研究為診斷鞘膜積液即入組，并未區(qū)分壓力大小，且成人鞘膜積液對睪丸的損傷與正在發(fā)育中的嬰幼兒睪丸損傷機(jī)制可能有所不同。本組睪丸鞘膜積液患兒中，鞘膜腔壓力≤15 cm H2O的36例雙側(cè)睪丸體積并無顯著性差異，考慮壓力較低，壓迫性損傷不明顯，尚未影響睪丸發(fā)育；壓力>15 cm H2O的54例，患側(cè)睪丸體積明顯小于對側(cè)，可能是鞘膜腔較高的壓力對小兒發(fā)育中的睪丸造成壓迫性損傷從而影響睪丸發(fā)育。由于缺乏既往鞘膜積液測壓數(shù)值的研究數(shù)據(jù)，我們根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇15 cm H2O進(jìn)行睪丸體積的對比，但因研究時(shí)間和條件的限制，本研究的樣本量較小，后續(xù)研究將在本研究數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，加大樣本量，從而選擇一個(gè)合適的壓力臨界點(diǎn)，根據(jù)壓力大小分組后分別研究較小壓力和較大壓力對睪丸體積的影響。

本組患兒均為1歲以上、睪丸鞘膜積液體積較大(超聲測量短徑≥2 cm)的患兒，測壓同時(shí)手術(shù)治療。手術(shù)結(jié)扎鞘狀突效果確切，同時(shí)可進(jìn)行穿刺抽液。特別是對于鞘膜腔壓力較大的患兒，及時(shí)手術(shù)解除壓迫，能夠避免睪丸組織進(jìn)一步損傷。在進(jìn)一步的研究中，可建立完善的患兒數(shù)據(jù)庫，增大樣本量，延長隨訪時(shí)間，有助于明確解除壓迫后睪丸發(fā)育情況。近年來，腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于兒童鞘膜積液的治療[9～12]，因不需切開腹股溝管，不易損傷輸精管、精索血管以及髂腹股溝神經(jīng)等，同時(shí)可探查對側(cè)鞘狀突，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、效果確切等優(yōu)勢[13～15]。

綜上所述，我們通過穿刺測壓的方法，測定鞘膜腔內(nèi)靜水壓，結(jié)果顯示鞘膜腔壓力>15 cm H2O者患側(cè)睪丸體積明顯縮小。我們認(rèn)為，在睪丸鞘膜積液患兒中，較大的鞘膜腔壓力能夠影響睪丸體積，故1歲以上的鞘膜積液患兒，張力較高(鞘膜腔壓力>15 cm H2O)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期手術(shù)，一方面可結(jié)扎未閉的鞘狀突，另一方面可消除較大的鞘膜腔壓力，避免對睪丸產(chǎn)生壓迫性損傷。