CO2點陣激光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)的療效觀察

梅冊芳，溫 景，張少茹，陳 媚

（韶關(guān)市慢性病防治院，廣東 韶關(guān)，512026）

白癜風(fēng)是皮膚科常見的一種累及皮膚和黏膜的色素脫失性疾病，人群發(fā)病率較高。白癜風(fēng)診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，易診難治，治療方法很多，包括口服藥物、外用藥物、各類光療及移植術(shù)等。其中，308準(zhǔn)分子光是療效確切的一線光療手段，但對一些特殊部位白癜風(fēng)療效欠佳，且存在一段時間后對光療不敏感或所謂出現(xiàn)平臺期等不足。點陣激光是近年來興起

的治療白癜風(fēng)的手段，可通過多種作用機制促進(jìn)白癜風(fēng)皮疹復(fù)色。自2017年1月至2018年12月，筆者采用CO2點陣激光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療30例穩(wěn)定期白癜風(fēng)，具體過程如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者收集 2017 年1月至 2018年12月我院就診的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者60例，隨機分為兩組。其中，治療組30例，共80處白斑，采用CO2點陣激光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏封包治療。對照組30例，共72處白斑，采用308準(zhǔn)分子光照射聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏外擦，入選病例均符合白癜風(fēng)診斷，且處于穩(wěn)定期。兩組病例在性別、年齡、病程、面積及皮疹分布等方面均具有可比性（P＞0.05）（見表1）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于穩(wěn)定期；（2）白癜風(fēng)類型為散發(fā)型、泛發(fā)型、面頸型、肢端型或未定類型（局限型）；（3）近1個月內(nèi)未接受過口服、外用藥物或者物理治療。（4）患者依從性好，自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）備孕、妊娠或哺乳期女性白癜風(fēng)患者；（2）患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者；（3）患有高血壓、糖尿病、腫瘤或免疫功能低下者；（4）患處存在皰疹病毒等感染或濕疹等過敏性疾病者；（5）瘢痕體質(zhì)；（6）其它不宜列入研究的情況。

1.4 主要儀器和藥物

CO2激光皮膚治療機（成都國雄光電技術(shù)有限公司，型號JZ-2）；希蘭308準(zhǔn)分子紫外光 （日本牛尾公司）；丙酸氟替卡松乳膏（湖北恒安芙林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103501）。

1.5 治療方法

治療組皮疹先予CO2點陣激光治療，點能量10mJ，覆蓋率25%，功率10W，點陣模式，點間距1.0mm，間隔時間1.0ms，停留時間為1.0ms，掃描模式為順序，根據(jù)患者耐受程度掃描1～2次，最終在患處形成1cm×1cm正方形矩陣排列的微小熱損傷區(qū)，每2周治療一次，治療后的24h內(nèi)避免接觸水。此外，該組患者每日涂擦丙酸氟替卡松乳膏兩次。對照組皮疹予308nm準(zhǔn)分子光照射，起始照射劑量為150mJ～300mJ，根據(jù)患者的紅斑反應(yīng)和后期的色素沉著情況調(diào)整下次照射的劑量[1]，如果紅斑持續(xù)時間＜24h，治療劑量增加10%～20%，紅斑持續(xù)超過72h或出現(xiàn)水皰，停止照射，待紅斑、水皰消退后再進(jìn)行照射，劑量較前次酌減20%～50%，如紅斑持續(xù)24～72h，則維持原劑量繼續(xù)治療。每周照射2次，期間該組患者每日亦涂擦丙酸氟替卡松乳膏兩次。兩組患者均觀察12周，療程結(jié)束后2周觀察療效。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

所有患者在治療前均對皮疹進(jìn)行拍照記錄，治療開始后每隔2周拍照記錄一次，療程結(jié)束后2周對患者治療效果進(jìn)行評價。白斑處基本復(fù)色，肉眼觀察與正常皮膚無異判為痊愈；白斑處部分復(fù)色，復(fù)色面積占原有白斑一半以上判為顯效；白斑處部分復(fù)色，復(fù)色面積占原有白斑10～49%判為好轉(zhuǎn)；若白斑處無復(fù)色或復(fù)色后又消失，或者僅有發(fā)紅判為無效。有效率＝（痊愈顯效）／總例數(shù)×100%。

表1 治療組和對照組基線資料比較

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組患者的一般資料中年齡、病程等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間樣本均數(shù)的比較采用t檢驗；兩組間性別、皮疹分布、療效指標(biāo)等計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，組間有效率比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

治療結(jié)束后治療組與對照組有效率分別為83.75%（67/80）和70.83%（50/72），經(jīng) χ2檢驗，χ2＝4.375，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表2 治療組和對照組療效比較

圖1 A、1B、1C、1D、1E分別是治療前、治療后2W、6W、8W、10W的療效；

圖2A、2B、2C、2D分別是治療前、治療后2W、8W、12W的療效，圖2E為療程結(jié)束后繼續(xù)治療2個月后痊愈

圖1 患者女性，50歲，右面頰部、右眼瞼白斑半年，采用CO2點陣激光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療，療程結(jié)束后白斑完全消退，判為痊愈；圖2患者女性，58歲，額部白斑3年，采用CO2點陣激光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療，療程結(jié)束后白斑部分消退，復(fù)色面積超過原有面積的50%，判為顯效，后續(xù)患者繼續(xù)治療2月余，完全復(fù)色。

2.3 不良反應(yīng)

治療組30例80處皮疹，30例患者均在治療時自覺疼痛（100%），均于治療后7～10天出現(xiàn)結(jié)痂脫落，其中20例（25%）患者皮疹治療后出現(xiàn)水腫性紅斑，1例患者在治療后24小時內(nèi)不慎濕水出現(xiàn)紅斑滲液，予百多邦軟膏外涂后好轉(zhuǎn)，不影響后續(xù)治療。對照組30例72處皮疹，17例（23.61%）出現(xiàn)不同程度的紅斑、脫屑，1例患者皮疹有起泡。所有不良反應(yīng)均未造成嚴(yán)重影響，停止治療后恢復(fù)。

3 討 論

白癜風(fēng)是皮膚科臨床常見的一種皮膚黏膜色素減退性疾病，盡管該病不危及生命安全，但是會影響患者外觀，尤其是當(dāng)皮損位于面頸部、肢端等暴露部位時，對患者身心健康影響很大，導(dǎo)致患者求醫(yī)心切。

對于白癜風(fēng)而言，沒有一種方法能夠確切有效，常常是聯(lián)合治療。光療聯(lián)合治療是臨床比較常用的治療方法，臨床經(jīng)常使用的經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明有效且優(yōu)先考慮的光療方法有NB-UVB、308準(zhǔn)分子光或308準(zhǔn)分子激光等[3]，聯(lián)合治療的方法包括口服或外用藥物、移植術(shù)[4]、中醫(yī)藥療法[5]等，其中外用藥物包括激素類、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等。308nm準(zhǔn)分子光自2003年開始應(yīng)用于治療白癜風(fēng)[4]，能夠通過誘導(dǎo)皮損局部浸潤的病理性T淋巴細(xì)胞凋亡，同時能刺激黑素細(xì)胞的分化、增殖和黑素合成而起到有效復(fù)色的作用。與傳統(tǒng)的NB-UVB相比，308nm準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)具有療效確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，但是一般每周照射2～3次，連續(xù)照射3～6個月，需要患者有較好的依從性，費用相對也較高，且部分患者對光不敏感或者存在所謂的平臺期，具有一定的局限性。而點陣激光的治療次數(shù)不需要那么多，也不存在對光不敏感的問題，近十年來越來越多的學(xué)者開始將其應(yīng)用到白癜風(fēng)的治療中來[6-7]。

點陣激光在患處形成柱狀的微小熱損傷區(qū)域，損傷本身可控，一方面會使得組織收縮，皮損縮小，另一方面皮膚創(chuàng)傷修復(fù)過程中又會誘導(dǎo)局部發(fā)生一系列生化反應(yīng)產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子和生長因子，促進(jìn)局部及附近的黑素細(xì)胞活化、增殖、遷移和黑素合成[8]，從而達(dá)到白癜風(fēng)復(fù)色的治療目的。研究表明點陣激光后微小創(chuàng)面周圍正常角質(zhì)形成細(xì)胞會快速增殖、遷移來修復(fù)創(chuàng)面[9]，術(shù)后24小時內(nèi)治療區(qū)域內(nèi)表皮即可恢復(fù)其連續(xù)性[10-11]，筆者于治療后24小時內(nèi)涂擦丙酸氟替卡松乳膏，能顯著增加表皮的透皮吸收能力，增強藥效。本研究中使用的丙酸氟替卡松乳膏是一種新型皮質(zhì)類固醇激素，能抑制局部免疫，促進(jìn)皮疹的復(fù)色。聯(lián)合激素類外用藥可以有效的減少光療帶來的副作用，對照組308nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)有效率為70.83%。治療組采用CO2點陣激光聯(lián)合丙酸氟替卡松乳膏治療有效率為83.75%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因點陣激光治療形成的微小熱損傷柱內(nèi)的壞死組織需要7～10天才能排出皮膚，所以選擇每隔2周做一次點陣激光治療即可，與308nm準(zhǔn)分子光照射比較，患者需要治療的次數(shù)少，費用也較低，而治療時的疼痛感多數(shù)患者都可以耐受，患者依從性較高。

越來越多的研究觀察點陣激光的聯(lián)合治療白癜風(fēng)[12，16]，尤其是對難治性白癜風(fēng)患者[8]。下一步的研究可擴(kuò)大樣本量，增加點陣激光和308nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合治療的病例觀察，并納入病程、部位、皮疹大小等因素，以便尋求更好的治療方案。