“胃潰瘍”反復發(fā)作警惕胃泌素瘤

王家鵬

某男，41歲。因上腹疼痛2小時入院。查體：腹膜炎體征明顯，X線檢查膈下有游離氣體，考慮為上消化道穿孔，急診手術證實為十二指腸球部潰瘍穿孔，遂行畢Ⅱ式胃大部切除術，術后病理證實為十二指腸潰瘍穿孔、但出院后不到2個月又出現(xiàn)上腹痛及腹膜炎體征。胃鏡證實潰瘍復發(fā)，查基礎胃酸為8毫摩爾/升（行胃大部切除或迷走神經(jīng)切斷手術者其正常參考值為<5毫摩爾/升），血清胃泌素為656皮克/毫升，診斷為胃泌素瘤。因患者拒絕手術，給予抗酸藥物保守治療后出院，

胃泌素瘤又稱為卓一艾綜合征，是腹部常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可發(fā)生于胰腺、胰床周圍、胃體、十二指腸壁、腸系膜、大網(wǎng)膜、卵巢及肝臟等部位，但絕大多數(shù)位于胃泌素三角。由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易按單純的潰瘍病處理，行多次不必要的手術;且多數(shù)病人病史較長，體質(zhì)差，手術耐受性差，增加了手術的危險性。該病好發(fā)于青壯年男性，90%以上的胃泌素瘤病人有潰瘍病，其典型的臨床特征有如下幾個方面。

1.難治性消化性潰瘍：胃泌素瘤最常見的臨床表現(xiàn)是多發(fā)性消化性潰瘍，患者主訴上腹痛、燒灼感等，癥狀與普通潰瘍病者相似，但更持續(xù)和頑同。常用的潰瘍病治療藥物暫時有效，但極易復發(fā)。消化性潰瘍75%位于十二指腸第一段，25%發(fā)生于非典型部位，如球后十二指腸及空腸等處。部分患者因反流性食管炎而致下段食管潰瘍形成。潰瘍多數(shù)為單個，也可呈多發(fā)性潰瘍。由于胃泌素是胃的“營養(yǎng)激素”，胃泌素瘤者的潰瘍一般直徑小于1厘米，有時亦可達到或超過2厘米，甚至有巨大潰瘍。反復發(fā)作的潰瘍常易致嚴重并發(fā)癥，如上消化道出血及（或）穿孔、瘺管形成等，以至于必須外科手術治療。但如果在沒有切除原發(fā)病灶的情況下單純行胃大部分切除術，則潰瘍極易復發(fā)。本病潰瘍的特征是頑同、多發(fā)、非典型部位，并發(fā)癥的發(fā)生率高。

因此，潰瘍病患者出現(xiàn)下列情況時，應考慮到胃泌素瘤的可能：（1）上消化道有多發(fā)性潰瘍;（2）潰瘍病變位于十二指腸球部以下的部位;（3）經(jīng)足量有效的抗?jié)兯幬镏委熀蠖鵁o明顯效果;（4）經(jīng)外科手術治療后，潰瘍很快復發(fā);（5）伴有原因不明的腹瀉;（6）潰瘍病的家族史非常明顯;（7）伴有甲狀旁腺和垂體腺瘤;（8）胃酸分泌量顯著增多或血清胃泌素水平明顯升高。消化性潰瘍合并以上現(xiàn)象時需懷疑是否伴有胃泌素瘤存在，應做上消化道鋇餐和胃鏡檢查、胃酸分泌量及血清胃泌素的測定。

2.腹瀉：腹瀉見于1/4～1/3的胃泌素瘤患者。大多為水瀉，10～30次/天不等。腹瀉常與潰瘍同時出現(xiàn)，或出現(xiàn)在潰瘍癥狀之前，5%～10%的患者僅有腹瀉而無潰瘍存在。過高的胃酸分泌刺激胰脂酶和過高的胃腔內(nèi)酸度，導致腸黏膜表面出現(xiàn)微觀或肉眼可見的損傷，是腹瀉的主要原因。用胃管抽吸胃液后，腹瀉即可明顯改善，是胃泌素瘤腹瀉的特征。胃泌素瘤患者還可引起脂肪瀉，嚴重者可致脂肪吸收障礙。由于大量酸性胃液進入小腸，檢查發(fā)現(xiàn)上段小腸的pH顯著降低，脂肪酶在酸性的環(huán)境中失活，使三酰甘油分解減少，導致脂肪吸收障礙。

3.多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤綜合征：10%～40%的胃泌素瘤患者并發(fā)其他內(nèi)分泌腫瘤，屬于多發(fā)性內(nèi)分泌瘤I型（MEN-1）。甲狀旁腺功能亢進最常合并。此外，也可合并垂體、腎上腺、甲狀腺的腺瘤，亦可合并支氣管和小腸的類癌、嗜鉻細胞瘤，但罕見。

此外，33%～61%的胃泌素瘤患者有食管反流癥狀，42%內(nèi)鏡下可見食管異常，其中8%病變嚴重，有潰瘍、狹窄和Barrett食管。

診斷胃泌素瘤，根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)，并伴高胃酸分泌、高胃泌素血癥的特點，即可初步判定。常用檢測方法有停用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）1周后測定空腹血清胃泌素水平（FSG）、嗜鉻粒蛋白A（CgA）、胃液分析。對血鈣正常、無幽門梗阻、腎功能正常，F(xiàn)SG升高>10倍且胃內(nèi)pH<2者，可診斷卓一艾綜合征。當FSG升高程度不足以確診時，須行胃泌素激發(fā)試驗，胃泌素升高超過基線水平100皮克/升，可診斷ZE綜合征。此法可與胃酸缺乏所致高胃泌素血癥相鑒別。對于胃泌素瘤的定位診斷，可采用多排螺旋CT或磁共振成像（MRI）、內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡、奧曲肽顯像等尋找病灶，最終依靠病理確診。

質(zhì)子泵抑制劑可用于控制卓一艾綜合征，但手術切除病灶是主要治療手段。對于十二指腸單發(fā)胃泌素瘤，可行局部切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術，對于內(nèi)鏡下可切除的局部小病變（<1厘米），亦可采用內(nèi)鏡下切除治療。術后血清CgA、CT或MRI是可靠的隨訪手段。胃泌素瘤多瘤體小、生長緩慢，但仍具惡性潛能，可出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時預后不佳。