連枷臂綜合征及其與桶人綜合征和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的鑒別診斷

吳欣桐，索朗德吉

［作者單位］610041四川成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（吳欣桐，索朗德吉）

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND）是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)錐體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病，發(fā)病率約為每年1～3/10萬(wàn)，患病率為每年4～8/10萬(wàn)。臨床根據(jù)肌無(wú)力、肌萎縮、肌肉纖顫和錐體束損害等癥狀的不同組合將經(jīng)典的MND分為肌萎縮側(cè)索硬化 （amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、脊肌萎縮癥（spinal muscular atrophy，SMA）、原發(fā)性側(cè)索硬化 （primary lateral sclerosis，PLS）和進(jìn)行性延髓麻痹（progressive bullar palsy，PBP）。 近年來(lái)，隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)MND除了肌萎縮側(cè)索硬化，還有不同的臨床亞型，并且各亞型間的臨床表現(xiàn)和預(yù)后均存在一定差異。連枷臂綜合征（flail arm syndrome，F(xiàn)AS）就是其中的一種特殊類(lèi)型，該病起病形式緩慢，呈進(jìn)行性加重的雙上肢肌無(wú)力和肌萎縮。1998年首先被Hu等研究者描述并命名為連枷臂綜合征［1］。通過(guò)對(duì)病例分析和總結(jié)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AS患者男性多于女性，預(yù)后比經(jīng)典的MND預(yù)后好。但是隨著疾病的發(fā)展，癥狀也可逐漸累及下肢，甚至全身［2］。 另外，桶人綜合征（man-in-thebarrel syndrome，MIBS）也是一類(lèi)容易混淆的疾病，常常不容易識(shí)別。在醫(yī)療工作中，很多臨床醫(yī)師，特別是非專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)MIBS、FAS和MND認(rèn)識(shí)不足，容易導(dǎo)致誤診誤治。該文通過(guò)對(duì)1例FAS患者的臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)，旨在理清MIBS、FAS、MND、ALS的關(guān)系，為今后診治該類(lèi)疾病提供線索。

1 臨床資料

患者，男，56歲，因雙上肢進(jìn)行性無(wú)力1+年，加重2個(gè)月入院?；颊哂?+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上肢無(wú)力感，表現(xiàn)為提重能力降低，雙上臂不能抬舉，梳頭困難雙上臂不能抬高過(guò)雙肩，逐漸出現(xiàn)雙上肢肌肉萎縮，以上臂肌肉、肩胛部肌肉萎縮明顯，不伴疼痛、麻木、瘙癢，癥狀進(jìn)行性加重。7個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱MRI平掃示：大枕大池并枕大池囊腫征象；頸椎MRI提示椎體退行性變化；頸椎輕度骨質(zhì)增生。肌電圖示：雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)；雙肌皮神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均正常，誘發(fā)動(dòng)作電位波幅均降低；雙腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期均正常，誘發(fā)動(dòng)作電位波幅均降低；左尺神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度正常；右脛神經(jīng)H反射潛伏期正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以”甲鈷胺、維生素B1”及針灸、中藥等治療，效果欠佳。2個(gè)月前患者雙上臂無(wú)力加重明顯，不能穿衣、扣衣扣，不能完成聳肩動(dòng)作，外展上肢不能，自訴尚能在家人協(xié)助下持筷吃飯，但自覺(jué)費(fèi)力；無(wú)力呈對(duì)稱(chēng)性，并伴前臂、雙手骨間肌肌肉逐漸萎縮，偶伴雙上臂蟻爬感，無(wú)疼痛、麻木，無(wú)腳踩棉花感，無(wú)走路不穩(wěn)，無(wú)明顯肌肉跳動(dòng)感。查體：意識(shí)清楚，對(duì)答切題，高級(jí)神經(jīng)功能未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接及間接對(duì)光反射靈敏，雙眼各方向運(yùn)動(dòng)到位，無(wú)眼震，雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，口角不歪，懸雍垂居中，軟腭上抬有力，咽反射靈敏，伸舌居中，無(wú)舌萎縮和震顫。雙上肢肌張力減退，雙上肢肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、岡上肌，岡下肌肌肉萎縮，未見(jiàn)肌束顫動(dòng)，近段肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端4-級(jí)，雙下肢肌力及肌張力正常，指鼻試驗(yàn)不能完成，跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)?；颊哒玖r(shí)雙側(cè)上肢呈現(xiàn)特征性姿勢(shì)，即肩部下沉、雙上肢松弛垂放于軀干兩側(cè)，行走時(shí)雙上肢無(wú)連帶運(yùn)動(dòng)。四肢深淺感覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在。雙上肢腱反射對(duì)稱(chēng)減弱，雙下肢膝反射和踝反射對(duì)稱(chēng)引出。腦膜刺激征陰性，左側(cè)掌頜反射（+），余病理征陰性。患者圖片見(jiàn)圖1。輔助檢查：腰穿壓力140 mmH2O，腦脊液常規(guī)示：有核細(xì)胞3×106/L；腦脊液生化：微量蛋白0.46 g/L、葡萄糖6.11 mmol/L（同步血糖：葡萄糖10.04 mmol/L）；腦脊液涂片查細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌等未見(jiàn)異常。頸椎正側(cè)位X線示頸椎退行性改變，左側(cè)C3～C5椎間孔稍變窄。頭部及頸椎MRI增強(qiáng)掃描提示大枕大池，頸椎退行性改變。肌電圖示：雙側(cè)上肢所檢肌及雙側(cè)胸鎖乳突肌均呈神經(jīng)源性損害。

圖1 患者雙上肢肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、岡上肌，岡下肌肌肉萎縮

2 討論

桶人綜合征（man-in-the-barrel syndrome，MIBS）的病因和發(fā)病機(jī)制呈多樣性，任何同時(shí)支配雙上肢的中樞或周?chē)窠?jīng)結(jié)構(gòu)受累都可以表現(xiàn)為MIBS［3-9］。1983年Sage最先報(bào)道了一組昏迷伴腦灌注不足的患者，這些患者雙上肢完全癱瘓，給予任何刺激均不能引起上肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但是雙下肢運(yùn)動(dòng)功能正常，并且無(wú)病理反射，就像是一個(gè)人的上身被限制在一個(gè)桶內(nèi)，并將此臨床癥候群命名為桶人綜合征（man-in-the-barrel sydrome，MIBS）［10］。 自此概念提出之后，越來(lái)越多的研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)腦及脊髓的各種病變均有可能導(dǎo)致該綜合征。不僅僅是中樞性病變，周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)病變同樣可以引起MIBS。此外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的特殊類(lèi)型，甚至經(jīng)典型的早期，也可以MIBS的癥狀為起病形式，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的雙上肢肌無(wú)力和肌萎縮。直到1998年，Hu等對(duì)395例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)39例患者為FAS，于是首先概括描述了該類(lèi)型的臨床表現(xiàn)，并將其命名為連枷臂綜合征（flail arm syndrome，F(xiàn)AS）［1］。 如果疾病累及的是下肢，則稱(chēng)為連枷腿綜合征（flail leg syndrome，F(xiàn)LS）［11］。

FAS發(fā)病年齡多在50～60歲，男性患病率較高，男女患病比例為 4~9∶1［1，2，12］。 臨床特點(diǎn)是顯著對(duì)稱(chēng)性雙上肢近端為主的肌無(wú)力和肌萎縮類(lèi)患者的三角肌、岡上肌、岡下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌發(fā)生明顯萎縮，從而導(dǎo)致患者表現(xiàn)出肩部和雙上肢下沉，上臂、前臂和手旋前的特殊姿勢(shì)。FAS病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，損傷區(qū)域局限于頸段脊髓的時(shí)間較ALS長(zhǎng)。據(jù)報(bào)道，F(xiàn)AS局限在雙上肢的癥狀往往超過(guò)12個(gè)月，這也是FAS的特點(diǎn)之一。FAS導(dǎo)致呼吸麻痹，需要進(jìn)行輔助通氣的時(shí)間較長(zhǎng)，平均時(shí)間為51個(gè)月。部分患者影像學(xué)提示有頸椎間盤(pán)突出，嚴(yán)重時(shí)可伴有貓頭鷹眼征。如果磁共振提示脊髓雙側(cè)前角高信號(hào)，則表示有前角細(xì)胞的萎縮及增生。肌電圖常表現(xiàn)為上肢近端肌肉的神經(jīng)源性損害，繼發(fā)的軸索損害也常常以上肢為主，從而也證實(shí)其病變范圍相對(duì)局限［13，14］。 FAS 預(yù)后相對(duì)良好，平均生存期可達(dá)到 57 個(gè)月［1］。

FAS的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。中國(guó)的研究者發(fā)現(xiàn) hnRNPA1可能是FAS家族的致病基因［15］。也有研究顯示FAS可能與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元胞質(zhì)空泡形成有關(guān)［16］。通過(guò)對(duì)FAS患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)大量的腦干、頸髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失，且在腰髓前角細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)有胞質(zhì)空泡形成，這與經(jīng)典的ALS組織病理學(xué)變化一致，因此研究者認(rèn)為FAS和ALS有同樣的病理基礎(chǔ)，可能是ALS的早期病變。Bruijn Li等研究者證實(shí)FAS患者大腦皮質(zhì)表現(xiàn)出過(guò)度興奮，且伴隨周?chē)窠?jīng)軸突興奮性的異常，出現(xiàn)鈉離子傳導(dǎo)增加，鉀離子傳導(dǎo)減少［17］。這樣的表現(xiàn)與ALS在生理學(xué)上的改變是一致的，表明FAS可能是ALS的一種類(lèi)型或者早期表現(xiàn)。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)FAS并沒(méi)有上級(jí)性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)，而且電生理的檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)靜息電位閾值明顯改變和中樞神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間的變化，所以也有研究者認(rèn)為FAS和ALS的發(fā)病機(jī)制不同，可能為兩種疾?。?8］。

另一方面，MIBS的病因和發(fā)病機(jī)制呈多樣性，任何同時(shí)支配雙上肢中樞或周?chē)窠?jīng)結(jié)構(gòu)受累都可以表現(xiàn)為MIBS。在這樣的概念下，F(xiàn)AS只是MIBS的一種類(lèi)型，是神經(jīng)元變性導(dǎo)致的雙上肢進(jìn)行性無(wú)力伴萎縮，也可以是MND的一種良性亞型。所以FAS、MND和MIBS之間的關(guān)系可以用圖2來(lái)闡述。

圖2 FAS、MND和MIBS之間的關(guān)系

由于FAS、MND和MIBS之間的關(guān)系不明確，不同病因引起的FAS的治療方案及預(yù)后并不相同。進(jìn)一步全面查找病因，深入研究疾病的發(fā)病機(jī)制，會(huì)有助于臨床醫(yī)師更好地理解和認(rèn)識(shí)該疾病，并對(duì)疾病的診治有著重要意義。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，將會(huì)有更多的生物學(xué)標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)，以更加精確地進(jìn)行診斷和治療。臨床醫(yī)師在工作中，如果遇到雙上肢無(wú)力和肌萎縮的患者，就需要積極篩查病因。同時(shí)要警惕疾病發(fā)展過(guò)程中，病變累及其他部位，所以需要建議患者定期復(fù)查上下肢、脊旁肌、胸鎖乳突肌等部位的肌電圖，以早期篩查MND可能。在治療上，目前沒(méi)有特別藥物證實(shí)能夠阻止FAS進(jìn)展。由于利魯唑經(jīng)證實(shí)可以延長(zhǎng)ALS患者生存期，但是該藥在FAS患者中的應(yīng)用較少，其臨床治療并不確定。將來(lái)還需要更多的臨床試驗(yàn)觀察和長(zhǎng)期隨訪來(lái)明確利魯唑治療FAS的療效。