康復(fù)醫(yī)院住院患者感染的銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥情況研究

張偉濤 林岳卿▲ 寧國新 余 范

1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東廣州 510440；2.廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山 528500

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是當(dāng)前醫(yī)院感染中常見的非發(fā)酵類條件致病菌，屬于革蘭陰性桿菌，具有反復(fù)感染的特點[1-3]。由于抗生素的濫用，PA在臨床上的感染率和對多種抗菌藥物耐藥性逐年上升[4]，給臨床治療PA感染帶來極大困難[3]。在不同的醫(yī)院，由于人文、地理、環(huán)境等方面的差異，PA的臨床分布特點及耐藥譜型也有區(qū)別[5]。國內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)研究的是綜合醫(yī)院的PA感染情況，目前沒有文獻(xiàn)提到康復(fù)醫(yī)院的PA臨床分布和耐藥情況。為了解康復(fù)醫(yī)院PA的臨床分布和對臨床常用抗菌藥物的耐藥性，現(xiàn)對2017年我院臨床分離的PA對抗菌藥物所做的藥敏試驗及耐藥性進(jìn)行了動態(tài)分析，并提出防治對策，指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

本研究標(biāo)本選自廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院2017年1～12月期間住院患者臨床送檢樣本，包括痰液、尿液、血標(biāo)本、分泌物、穿刺液、膿液等。以檢出病原微生物中分離鑒定的133株銅綠假單胞菌為研究對象。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗

按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作[6]，采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的微生物鑒定和藥物分析儀（型號ATB1525）及相關(guān)配套試劑、板條等實施菌株分離、鑒定及藥物敏感試驗。

藥敏試驗選擇常用抗菌藥物包括阿米卡星、環(huán)丙沙星、美洛培南、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、慶大霉素、替卡西林、替卡西林-克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢他定、妥布霉素、亞胺培南、多粘菌素E、左氧氟沙星、氨曲南、美羅培南共16種藥物（法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的銅綠假單胞菌藥敏測定盒，批號14345）。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853。結(jié)果判斷依據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2013 年版 M100-S23[7]。

觀察指標(biāo)：銅綠假單胞菌檢出率、耐藥率、敏感率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用細(xì)菌耐藥監(jiān)測軟件WHONET5.6 進(jìn)行耐藥性分析，采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。PA臨床分布、耐藥性、敏感性等定性資料用率進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌檢出情況

本研究1528例送檢樣本中，檢出病原微生物931株，分離到銅綠假單胞菌133株， 占檢出病原微生物總數(shù)的14.29%，是僅次于肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的主要革蘭陰性致病菌。

2.2 銅綠假單胞菌的分布和耐藥菌監(jiān)測情況

本次研究分離出的133株銅綠假單胞菌主要來自痰液、尿液、傷口分泌物，其構(gòu)成比分別為48.9%、36.8%、14.3%。多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為24.8%，其中痰液中PA的多重耐藥率最高（30.7%），其次是傷口分泌物。在各標(biāo)本中菌落分布及多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR）分布情況見表1。

表1 各標(biāo)本中銅綠假單胞菌的分布[n（%）]

2.3 藥敏檢測結(jié)果

銅綠假單胞菌對康復(fù)醫(yī)院臨床常用的16種抗生素均有不同程度的耐藥，多數(shù)藥物的耐藥率在20%～40%。對左氧氟沙星、替卡西林、美羅培南、氨曲南、替卡西林-克拉維酸具有較高的耐藥性，耐藥率分別為86.7%、85.7%、82.9%、80.0%、76.2%。對多粘菌素E、阿米卡星、妥布霉素、頭孢他定具有較高的敏感性，敏感率分別為100.0%、88.9%、87.7%、71.9%。藥敏檢測結(jié)果詳見表 2。

表2 銅綠假單胞菌藥敏檢測結(jié)果（n=133）

3 討論

銅綠假單孢菌是專性需氧菌，是臨床常見的條件致病菌，可以存在于人體皮膚、腸道、呼吸道以及醫(yī)院病房、醫(yī)療器械、康復(fù)器械等物體上，當(dāng)人體抵抗力下降或者定植部位改變時容易引起感染[8]，嚴(yán)重時可引起死亡。本研究主要探討銅綠假單胞菌菌株來源及其耐藥情況，研究發(fā)現(xiàn)分離到的133 株銅綠假單胞菌主要來自痰液、尿液和傷口分泌物，說明銅綠假單胞菌最容易侵襲呼吸道、尿道和傷口，與綜合醫(yī)院的研究報道相近，但標(biāo)本分布比例不同。本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)醫(yī)院的痰液中出現(xiàn)PA的比例（48.9%）遠(yuǎn)低于綜合醫(yī)院（62.9%～80%），尿液中出現(xiàn)PA的比例（36.8%）高于綜合醫(yī)院（6%～16%）[9-12]。本研究標(biāo)本來自康復(fù)?？漆t(yī)院，沒有ICU病房和呼吸內(nèi)科，大部分為慢性期患者，因此呼吸道感染少于綜合醫(yī)院，而且康復(fù)醫(yī)院大多數(shù)是脊髓損傷、顱腦損傷、腦卒中患者，都存在不同程度的泌尿系感染。有研究顯示靜脈置管和氣管插管等侵入性操作、廣譜抗菌藥物的濫用是PA感染的主要危險因素[13]，因此應(yīng)加強醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師、實習(xí)生、患者及其陪護(hù)的宣傳，建立嚴(yán)格的消毒、隔離、無菌操作制度，防止或減少院內(nèi)交叉感染發(fā)生，特別是患者在做康復(fù)治療的時候，做好防護(hù)措施。

銅綠假單胞菌的耐藥機制主要是改變細(xì)菌外模通透性，這也是很多廣譜抗生素和抗菌藥對銅綠假單胞菌無效或作用弱的原因。銅綠假單胞菌產(chǎn)生多重耐藥菌是由于通過流出系統(tǒng)將進(jìn)入菌體的藥物泵出體外，這種流出系統(tǒng)是由蛋白質(zhì)組成，主要為膜蛋白。近年來由于抗菌藥物的濫用，PA感染已出現(xiàn)了多重耐藥，給臨床治療帶來了極大影響。本研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)?？漆t(yī)院的多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率高于綜合性醫(yī)院[12]，可能與住院周期較長有關(guān)，多數(shù)患者住院3個月～1年。有研究認(rèn)為住院天數(shù)、入院前90d存在住院史和長期養(yǎng)老院治療是患者發(fā)生多重耐藥銅綠假單胞菌肺部感染的高危因素[13-14]。本研究結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥耐藥，對左氧氟沙星、替卡西林、美羅培南、氨曲南、替卡西林-克拉維酸的耐藥率都高于70%，大部分藥物的耐藥率在20%～40%。PA只對多粘菌素E、妥布霉素、阿米卡星、頭孢他定等少數(shù)抗菌藥物敏感，與其他研究結(jié)果一致[11，15]。對阿米卡星的耐藥率低可能與此藥毒性大臨床應(yīng)用少有關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)對多黏菌素E耐藥的菌株，雖然多黏菌素對銅綠假單胞菌具有強大的殺菌作用，但因其有較顯著的腎毒性和神經(jīng)毒性，在臨床上幾乎被棄用。有研究顯示，多黏菌素聯(lián)合其他藥物可以治療難治性銅綠假單胞菌的感染的[16]。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[17]，耐藥率小于30%的，可以結(jié)合臨床優(yōu)先選擇；耐藥率超過75%的，提示該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用需根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。因此，在銅綠假單胞菌出現(xiàn)機會感染的時候，可以選擇妥布霉素、頭孢他定等敏感性高的藥物治療，減少使用左氧氟沙星、替卡西林、美羅培南、氨曲南、替卡西林-克拉維酸等耐藥率很高的藥物，避免耐藥率的升高和多重耐藥菌的出現(xiàn)。

總之，為了提高抗菌治療效果，臨床醫(yī)生必須嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥，在治療過程中切實提高送檢樣品的及時性及準(zhǔn)確性，并根據(jù)藥敏試驗有針對性地合理地選用抗菌藥物。與此同時，改善衛(wèi)生條件，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染，控制醫(yī)院內(nèi)感染，也是一項非常重要的工作。