體外膜肺氧合在難治性心源性休克中的應(yīng)用價(jià)值研究

劉建凌 明建青 鄧海芳 楊惠釗

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東清遠(yuǎn) 511500

心肌嚴(yán)重?fù)p害或心臟泵血功能下降會(huì)引起心源性休克（cardiogenic shock，CS），大多數(shù)心源性休克患者迅速出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償，臨床表現(xiàn)為缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害[1]?？赏瑫r(shí)并發(fā)致命性心律失常、心肌炎、心肌病等，病死率極高，也是導(dǎo)致急性心肌梗死患者死亡的主要原因[2]。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是體外循環(huán)（CPB）技術(shù)范圍的擴(kuò)大和延伸，是一種以體外循環(huán)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行生命支持的輔助手段[3]。體外膜肺氧合可對(duì)需要外來(lái)輔助的呼吸和（或）循環(huán)功能不全的重危患者進(jìn)行有效的呼吸循環(huán)支持，可以對(duì)心肺衰竭患者進(jìn)行有效的循環(huán)呼吸支持，可將血液泵入體外膜肺裝置保障機(jī)體有效血供，為進(jìn)一步控制原發(fā)疾病贏得時(shí)間[4]。本文主要探討體外膜肺氧合在難治性心源性休克中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2018年6月來(lái)我院進(jìn)行治療的20例體外膜肺氧合支持治療的難治性心源性休克患者作為此次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟病急性加重者；（2）既往均無(wú)心臟病史；（3）經(jīng)過(guò)合理、充分的常規(guī)治療，休克癥狀無(wú)改善，血壓難以維持或仍低于90/60mm Hg。男13例，女7例，年齡17～72歲，平均（45.3±17.1）歲。其中，AMI院前心跳呼吸停止1例，AMI（P后）1例，AMI（未P）1例，H7N9 1例，SBE（感染性心內(nèi)膜炎）1例，病毒性心肌炎1例，風(fēng)心2例，心跳驟停2例，真菌合并細(xì)菌性肺炎1例，重癥肺炎1例，重癥肺炎合并溺水1例。20例患者基本情況：APACHE-Ⅱ評(píng)分 4～ 44，平均（23.3±10.5）；輔助 時(shí) 間 3～ 394h，平 均（120.85±121.21）h；VV：Murry評(píng)分：3.7～4，RESP評(píng)分：-7～1，預(yù)計(jì)生存率：Ⅴ～Ⅲ（18%～57%）；VA：SAVE評(píng)分：-16～6，平均SAVE評(píng)分：-4.15，預(yù)計(jì)生存率：Ⅴ～Ⅰ（18%～75%）。此次研究均得到患者知情同意。

1.2 ECMO的建立及管理

20例患者均使用MAQUET BE PLS2050體外循環(huán)套包，調(diào)整Rotaflow離心泵泵速，采用靜脈-動(dòng)脈輔助模式（V-A模式），于右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈處穿刺置管，安置股動(dòng)脈遠(yuǎn)端的灌注導(dǎo)管[5]。離心泵初始灌注流量為50～80mL/（kg·min），根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況及中心靜脈血氧飽和度進(jìn)行調(diào)整；使中心靜脈血氧飽和度維持在65%～75%，治療中使用肝素抗凝，保持激活的凝血時(shí)間在（ACT）在160～200s。ECMO建立及運(yùn)轉(zhuǎn)開(kāi)始后以咪達(dá)唑侖注射液（力月西）維持麻醉鎮(zhèn)靜，首先給予負(fù)荷劑量，用藥至滿(mǎn)意的鎮(zhèn)靜深度[6]。

1.3 ECMO的撤除

當(dāng)患者滿(mǎn)足：多巴酚丁胺注射液≤5μg/ （kg·min）或去甲腎上腺素≤0.5μg/（kg·min）時(shí)；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：SBP＞ 100mm Hg，MAP＞ 70mm Hg；中心靜脈血氧飽和度（SvO2）＞60%；ECMO輔助流量＜1000mL/min，支持時(shí)間2～3h后患者生命體征平穩(wěn)，予撤除ECMO輔助裝置。同時(shí)由至少兩名擁有超聲檢查資格醫(yī)師給予患者行床旁超聲檢查，便于指導(dǎo)撤機(jī)[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

收集20例患者建立ECMO前、ECMO 6h、ECMO 24h以及撤ECMO前24h的血管活性藥物應(yīng)用劑量及血液動(dòng)力學(xué)變化情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所搜集的資料以及數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 20例患者ECMO支持前后的情況比較

20例患者建立ECMO 6h后乳酸水平顯著優(yōu)于建立ECMO前，前后間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.214，P＜0.05）；撤ECMO 24h前平均動(dòng)脈血壓和心率顯著優(yōu)于建立ECMO前，前后間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.863、5.510，P＜ 0.05），患者自身狀況逐漸好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表1。

表1 20例患者ECMO支持前后的情況比較

2.2 20例患者ECMO泵速及流量變化情況

根據(jù)中心靜脈血氧飽和度調(diào)整泵速流量及膜肺的氧濃度，發(fā)現(xiàn)泵速及流量參數(shù)逐步下調(diào)，患者自身狀況逐漸好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表2。

表2 20例患者ECMO泵速及流量變化情況

2.3 20例患者并發(fā)癥發(fā)生情況以及預(yù)后情況

并發(fā)癥發(fā)生情況：引流不暢低容量7例（53.85%），感染 4例（30.77%），縮血管藥物 4例（30.77%），遠(yuǎn)端肢體缺血3例（23.08%），心搏停止2例（15.38%），神經(jīng)系統(tǒng)2例（15.38%），溶血、DIC、膜肺異常各1例（7.69%）。合并治療情況：無(wú)：9 例（45），CRRT：9 例（45%），CRRT+TPE：2 例（10%）。預(yù)后情況：撤機(jī)率：12例（60%），28天存活率：9例（45%），90天存活率：4例（23.5%）；ECPR：2例，撤機(jī)率：0，存活率：0；VA：15撤機(jī)率：9例（60%），28天存活率：6例（40%），90天存活率：3例（23.1%）；VV：5，撤機(jī)率：3例（60%），28天存活率：3例（60%），90天存活率：1例（25%）。

3 討論

至今為止，難治性心源性休克仍是臨床難點(diǎn)[8]。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的體外膜肺氧合是體外循環(huán)（CPB）技術(shù)范圍的擴(kuò)大和延伸，是一種以體外循環(huán)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行生命支持的的輔助手段[9-10]。體外膜肺氧合技術(shù)具有操作簡(jiǎn)捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[11]。另外，體外膜肺氧合與傳統(tǒng)的體外循環(huán)輔助手段比較，具有維持時(shí)間長(zhǎng)、低強(qiáng)度抗凝、可同時(shí)進(jìn)行呼吸及循環(huán)功能支持等優(yōu)點(diǎn)[12-13]。體外膜肺氧合可對(duì)需要外來(lái)輔助的呼吸和循環(huán)功能不全的重危患者進(jìn)行有效的呼吸循環(huán)支持，可以對(duì)心肺衰竭患者進(jìn)行有效的循環(huán)呼吸支持，可將血液泵入體外膜肺裝置保障機(jī)體有效血供，為進(jìn)一步控制原發(fā)疾病贏得時(shí)間[15]。

本次研究表明，20例患者建立ECMO 6h后乳酸水平顯著優(yōu)于建立ECMO前，前后間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；撤ECMO 24h前平均動(dòng)脈血壓和心率顯著優(yōu)于建立ECMO前，前后間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)中心靜脈血氧飽和度調(diào)整泵速流量及膜肺的氧濃度，發(fā)現(xiàn)泵速及流量參數(shù)逐步下調(diào)，患者自身狀況逐漸好轉(zhuǎn)。迄今，難治性心源性休克仍是臨床難點(diǎn)。ECMO基本原理是將患者的靜脈血引流至體外，氣體經(jīng)膜肺交換后，氧合的血液經(jīng)ECMO注入體內(nèi)，使之氧飽和度大幅度提高，改善了包括心肌在內(nèi)的組織器官的心肌缺氧狀態(tài)，減輕低氧血癥所帶來(lái)的不利影響。

ECMO是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的體外生命支持技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)ECMO支持難治性心源性休克使用經(jīng)驗(yàn)不足，尚無(wú)統(tǒng)一的適應(yīng)證。對(duì)于重癥AMI患者，與使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）比較，ECMO操作簡(jiǎn)單；特別適用于合并嚴(yán)重心律失?；颊?。本文中6例患者上ECMO前均有致命性心律失常；經(jīng)藥物和其他輔助治療措施難以糾正。國(guó)內(nèi)有研究者指出ECMO可對(duì)心肺衰竭患者進(jìn)行有效的循環(huán)呼吸支持，為進(jìn)一步控制原發(fā)疾病贏得寶貴的時(shí)間[16]。應(yīng)用ECMO支持來(lái)治療難治性心源性休克尚處于起步和摸索階段，病種選擇及置管時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步研究。膜式氧合器將血液與氣體以半透膜相分開(kāi)，保護(hù)了紅細(xì)胞、血小板、凝血因子等重要血液成分，使ECMO能較長(zhǎng)時(shí)間安全效地運(yùn)行。ECMO與傳統(tǒng)的體外循環(huán)輔助手段比較，具有維持時(shí)間長(zhǎng)、低強(qiáng)度抗凝等優(yōu)點(diǎn)，而且可同時(shí)進(jìn)行呼吸及循環(huán)功能支持。

綜上所述，體外膜肺氧合在難治性心源性休克中的有一定的應(yīng)用價(jià)值，能迅速改善患者心源性休克，有效維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但是目前應(yīng)用ECMO支持來(lái)治療難治性心源性休克尚處于起步和摸索階段，應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。