造血干細胞移植術(shù)后感染發(fā)生的因素與對癥護理分析

丁小芳 肖 紅

1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨髓移植中心，湖南長沙 410008；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液科，湖南長沙 410008

HSCT是治療惡性、急性血液病的有效方法之一，但HSCT術(shù)后感染在臨床中也較為常見[1]。相關(guān)臨床研究結(jié)果揭示，與HSCT術(shù)后未出現(xiàn)感染患者相比，HSCT術(shù)后感染患者的療效及預(yù)后均顯著更差[2]，因此，加強護理、預(yù)防和合理處置HSCT術(shù)后感染事件是造血干細胞移植治療成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，臨床對于HSCT術(shù)后感染因素的研究仍相對較少，部分學(xué)者認為，移植物抗宿主病、術(shù)后化療影響、抗生素濫用、術(shù)后導(dǎo)管留置等均能引發(fā)移植后感染[3]，而上述影響因素又無一不與圍術(shù)期護理息息相關(guān)，為總結(jié)HSCT術(shù)后感染的相關(guān)性影響因素，并探討預(yù)防感染發(fā)生的對癥護理措施，特做本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月～2018年1月收治HSCT患者220例，納入標(biāo)準：（1）確診患有急性白血病、骨髓異常增生征、再生障礙性貧血、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等急性血液?。唬?）需采用造血干細胞移植手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證；（3）患者、家屬均知情，并簽訂研究同意協(xié)議書。收集上述患者的臨床資料、手術(shù)資料，確定自變量、因變量后建立Logistic模型，對變量賦值探討誘發(fā)HSCT術(shù)后感染的相關(guān)因素。此外，利用隨機數(shù)字表法將220例分為兩組，各110例，比較兩組療效及預(yù)后指標(biāo)。對照組給予常規(guī)抗感染護理，本組男68例、女42例，患者年齡20～48歲，平均（29.3±5.6）歲，患病類型：AL（50例），MDS（38例），AA（17例），其他（5例），單倍體移植100例；觀察組給予對癥抗感染護理，本組男70例、女40例，患者年齡19～49歲，平均（28.9±6.0）歲，患病類型：AL（48例），MDS（40例），AA（18例），其他（4例），單倍體移植102例，兩組患者年齡、性別及患病類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)患者意愿在術(shù)前采取大劑量化療、化療聯(lián)合放療清髓或非清髓處理，并在百級層流凈化單間病房盡快完成造血干細胞輸注，術(shù)后對兩組患者采取不同的護理措施。

1.2.1 抗感染常規(guī)護理 對照組采取常規(guī)護理模式預(yù)防和治療術(shù)后感染，措施包括應(yīng)用抗生素、對病房進行清潔消毒、做好營養(yǎng)支持、皮膚護理、口腔護理等基礎(chǔ)護理工作。

1.2.2 抗感染對癥護理 觀察組患者接受對癥護理。首先通過檢索文獻、回顧資料、Logistic分析總結(jié)HSCT術(shù)后感染的易發(fā)部位、多發(fā)時間、誘發(fā)因素、病原菌分布及耐藥性等特點，由于HSCT術(shù)后感染病例中皮膚感染、口腔感染、呼吸道感染、帶狀皰疹感染占比居前列，因此在術(shù)后應(yīng)加強上述部位的清潔和護理。

具體的對癥護理措施包括，（1）口腔黏膜護理：每次化療前應(yīng)給予0.8mg/kg白消安進行預(yù)處理，在預(yù)處理期間患者應(yīng)含冰塊降低口腔黏膜溫度以減少化療刺激，在移植后d1、d3、d6、d11用亞葉酸鈣液解毒并含服，以減少患者口腔黏膜炎的等級和患者口腔潰瘍造成的疼痛[4]；（2）呼吸系統(tǒng)護理：對百級層流凈化單間病房每日進行紫外消毒，每次30min，保持病房溫度維持在22～24℃，濕度45%～55%；指導(dǎo)患者正確排痰、保持氣道暢通，對自主排痰困難的患者應(yīng)給予吸痰處理；對于出現(xiàn)呼吸道癥狀的患者，應(yīng)及時取呼吸道分泌物進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，確定病原并合理應(yīng)用抗生素[5]；（3）帶狀皰疹的預(yù)防及處理：帶狀皰疹多發(fā)生于HSCT術(shù)后中期，在HSCT術(shù)后早期即可通過給予阿昔洛韋等抗病毒藥物、神經(jīng)痛藥物（如帕羅西?。┘右灶A(yù)防[6]；（4）皮膚?？谱o理：應(yīng)循證做好皮膚?？谱o理工作、預(yù)防和妥善處置皮膚感染，首先對患者加以隔離，轉(zhuǎn)入單獨病房，隔離病房每日需進行紫外照射及環(huán)境消毒，患者接觸衣物需采用高壓蒸汽滅菌后方能使用，充分暴露患者皮膚，保持皮膚表面干燥；若患者皮膚出現(xiàn)壞死、潰瘍、水泡情況，應(yīng)取膿液做藥敏試驗，合理選擇抗生素控制感染。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組療效：參考《造血干細胞移植標(biāo)準實踐手冊》中移植后醫(yī)學(xué)處理和評估標(biāo)準，將移植手術(shù)的短期療效分為顯效（術(shù)后1月內(nèi)無感染、GVHD等移植后并發(fā)癥出現(xiàn)，患者各項體征正常，日?；顒硬皇苡绊懀?、好轉(zhuǎn)（術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)輕度移植后并發(fā)癥，經(jīng)治療治愈，患者體征癥狀改善顯著）、無效（術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)嚴重的移植后并發(fā)癥，患者病情無顯著改善），總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。（2）比較兩組預(yù)后指標(biāo)：在手術(shù)后對兩組患者均隨訪1年以上，記錄該期間患者死亡例數(shù)、移植后出現(xiàn)感染例數(shù)，統(tǒng)計并對比兩組術(shù)后1年內(nèi)的感染發(fā)生率、死亡率，移植后感染的類型、嚴重程度依據(jù)我國衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》（2008版）中關(guān)于術(shù)后感染診療標(biāo)準加以判斷（體溫、微生物學(xué)檢驗結(jié)果）。（3）比較兩組臨床資料：收集220例患者手術(shù)前基礎(chǔ)資料（性別、年齡、HLA配型、疾病類型），手術(shù)資料（移植方式、預(yù)處理方式、是否應(yīng)用ATG/ACG）以及術(shù)后資料如GVHD級別，通過Logistic模型進行多因素分析，比較術(shù)后感染組患者、術(shù)后非感染組上述資料的差異。

表1 HSCT患者術(shù)后感染發(fā)生的多因素Logistic分析

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

利用計算機將研究資料錄入Excel2016軟件建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)庫中的資料進行K-S檢驗，對不符合正態(tài)分布資料，組間比較采取秩和檢驗；對符合正態(tài)分布兩組資料，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。引發(fā)HSCT術(shù)后發(fā)生感染的多因素分析采用Logistic模型分析法，所涉及自變量、因變量及賦值方法，見表1，剔除水準為P＞0.05。

2 結(jié)果

2.1 HSCT術(shù)后感染發(fā)生影響因素分析

220例HSCT術(shù)后感染發(fā)生的多因素Logistic分析結(jié)果,見表1。相關(guān)性分析結(jié)果表明，HSTC患者術(shù)后感染發(fā)生率的多少與GVHD級別、HLA配型選擇、ATG/ACG具有顯著相關(guān)性，其中GVHD級別越高，HSTC患者術(shù)后感染率越高，兩者呈現(xiàn)高度正相關(guān)性。

2.2 兩組HSCT患者術(shù)后療效及預(yù)后指標(biāo)比較

接受分組護理的HSTC患者的術(shù)后療效比較，見表2。預(yù)后指標(biāo)比較結(jié)果，見表3。

表2 兩組HSCT患者術(shù)后1月療效比較[n（%）]

3 討論

HSCT術(shù)后感染可導(dǎo)致移植手術(shù)失敗，掌握HSCT術(shù)后感染的誘發(fā)原因及臨床特點、開展對癥護理，對于為預(yù)防和控制HSCT術(shù)后感染事件的發(fā)生不可或缺。

表3 兩組HSCT患者術(shù)后感染發(fā)生率及死亡率比較[n（%）]

為了探討HSCT術(shù)后感染誘發(fā)因素，本研究220例HSCT患者的臨床資料進行統(tǒng)計學(xué)處理和比較分析，Logisitc模型分析結(jié)果顯示，GVHD級別與HSCT術(shù)后感染發(fā)生率呈正相關(guān)，不同HLA配型、是否應(yīng)用ATG/ACG的患者的術(shù)后感染發(fā)生率間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而HSCT術(shù)后是否發(fā)生感染與患者年齡、性別、疾病類型、移植方式、預(yù)處理方式等因素?zé)o顯著相關(guān)性（P＞0.05）。這樣的研究結(jié)果具體可表述為：（1）GVHD級別越高，HSTC患者術(shù)后感染率越高，兩者呈現(xiàn)強正相關(guān)性；（2）應(yīng)用ATG/ACG、選擇全相合配型HSTC患者的術(shù)后感染率也顯著降低（P＜0.05）；（3）年齡、性別、疾病類型、移植方式、預(yù)處理方式并不能直接影響HSCT患者術(shù)后感染的發(fā)生率。這樣的結(jié)果與劉雪克[7]學(xué)位論文中關(guān)于HSCT術(shù)后感染并發(fā)癥的影響因素研究結(jié)果一致，即控制GVHD發(fā)生、選擇全相合配型、應(yīng)用ATG/ACG可降低患者在HSCT術(shù)早期、中期、晚期感染的發(fā)生率，從而提高移植成功率。本研究在方法和觀察指標(biāo)上進行了調(diào)整，首先，本研究將觀察時間從0～180d延長至0～365d；其次，本研究在GVHD級別、移植方式等待測因素上也做了補充；此外，本研究還根據(jù)不同條件下HSCT術(shù)后1年內(nèi)的感染發(fā)生率制定了術(shù)后感染風(fēng)險級別，使Logistic檢驗結(jié)果更可靠、科學(xué)。另一方面，進一步分析可知，文中總結(jié)出的影響HSCT術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)性因素也具有如下理論依據(jù)（此部分結(jié)合文獻和臨床研究結(jié)果細致分析三種因素對HSCT術(shù)后感染的影響）：（1）術(shù)后急性GVDH的發(fā)生可使移植物中的T細胞數(shù)量明顯增加，進而加強患者自體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致移植物出現(xiàn)細胞毒反應(yīng)、臟器損傷、機體免疫功能減退，且隨著GVDH級別的增加而惡化；再加之導(dǎo)管長期留置、侵入性護理操作刺激、衛(wèi)生不良，則較為容易引發(fā)術(shù)后感染[8]；（2）全相合配型與造血干細胞類型契合度好，移植后早期排斥率明顯低于半相合（P＜0.05）[9]，而此移植排斥率與供體來源無關(guān)[10-11]。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示，約60%的HSCT術(shù)后感染發(fā)生于移植早期（術(shù)后0 ～ 30d），這表明全相合配型也可期降低HCST術(shù)后感染率；（3）劉雪克研究中關(guān)于HSCT術(shù)后感染病原類型研究結(jié)果揭示ATG/ACG的應(yīng)用是HSCT術(shù)后血流感染的獨立危險因素，而血流感染則是HSCT術(shù)后感染的主要類型[12-13]，據(jù)此也能支持本研究結(jié)論。

最后，筆者所在醫(yī)院也針對易發(fā)部位、多發(fā)時間、誘發(fā)因素、病原菌分布及耐藥性等特點制定了相關(guān)對癥護理措施，并將220例隨機分組進行護理，并比較兩組療效、預(yù)后指標(biāo)。本文研究結(jié)果顯示，觀察組短期療效、術(shù)后感染率及死亡率均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），這也與車紅等[14]關(guān)于對癥護理干預(yù)應(yīng)用與HSCT術(shù)后有助于控制感染率、有助于提高移植成功率的研究結(jié)果相符。從具體措施上分析，依據(jù)HSCT術(shù)后感染易發(fā)部位對患者口腔黏膜、呼吸系統(tǒng)、帶狀皰疹等部位進行專項處理，以藥敏試驗為基礎(chǔ)，針對感染類型（真菌感染、血流感染）正確地、合理地給予相應(yīng)抗生素[15-16]，針對HSCT術(shù)后感染誘發(fā)的相關(guān)因素進行正確的圍手術(shù)期護理，均有助于預(yù)防和控制HSCT術(shù)后感染發(fā)生，從數(shù)據(jù)上看，對癥護理可將治療有效率從77.27%提升至90.91%，將術(shù)后1年內(nèi)感染率從52.73%降至20.00%，護理效果顯著。

綜上，GVHD級別、選擇HLA配型選擇、是否應(yīng)用ATG/ACG與HSCT術(shù)后的感染發(fā)生率具有顯著相關(guān)性，而針對HSCT術(shù)后易感染部位、病原特點采取相關(guān)對癥護理措施，則可改善療效及預(yù)后，值得臨床借鑒。