循環(huán)單核細胞計數(shù)在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病中的意義

周佳亮 葛午平 任建兵 陳洽鑫

廣東省婦幼保健院，廣東廣州 511400

壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒尤其是早產(chǎn)兒最常見的消化道急癥。2011年我國新生兒學組調(diào)查結(jié)果顯示，極低出生體重兒NEC發(fā)生率為6.6%（170/2564）[1]。目前，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的早期診斷主要依賴于患兒臨床癥狀的持續(xù)進展，腹部體征及影像表現(xiàn)，如腸壁間積氣、固定腸袢、門靜脈積氣等。然而，在NEC發(fā)病早期，患兒往往表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受，典型體征及影像表現(xiàn)往往出現(xiàn)較晚，通過這些體征與影響表現(xiàn)來診斷NEC敏感度較低。由于早期診斷的困難，很多臨床醫(yī)生往往會給所有可疑病例按照新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎予過度治療，或者忽視病情變化而導致治療延誤。

除了早期診斷的困難，判斷手術(shù)時機也是NEC診治過程中的一個難點。從理論上說，手術(shù)探查的最佳時機是全層腸壁缺血壞死之后，尚未并發(fā)腸穿孔之前。許多作者期望通過一些主觀及客觀指標及時判斷腸壞死，但目前除氣腹外，仍無明確的標準作為手術(shù)治療的指征。所以，尋找一個快速、方便、有效的生物指標，監(jiān)測NEC的發(fā)生與進展，是當今NEC臨床醫(yī)生的迫切需求。單核細胞是臨床行血液常規(guī)檢查中的一個指標，該指標常常被臨床醫(yī)生忽視。然而，近年來，國外有學者認為單核細胞下降對鑒別NEC與非炎癥導致的喂養(yǎng)不耐受有臨床意義，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)研究。因此，本研究通過回顧性分析對比近年來我院NEC不同分期患兒與喂養(yǎng)不耐受患兒單核細胞的變化情況，探討其臨床意義。

表1 兩組患兒基礎情況、臨床表現(xiàn)與影像表現(xiàn)的比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年1月～2018年1月診斷為NEC及喂養(yǎng)不耐受的患兒。NEC患兒按Bell分期分為Ⅱ期和Ⅲ期兩組，入組標準：患兒具有典型NEC臨床表現(xiàn)（腹脹、胃潴留、血便、呼吸心率異常）及影像表現(xiàn)（氣腹、固定腸袢、腸壁積氣，門靜脈積氣）。同時為每個NEC患者配對2～3例胎齡與體重相接近的喂養(yǎng)不耐受患兒做為對照組，喂養(yǎng)不耐受指具有腹脹、嘔吐、腹瀉、血便、胃潴留等癥狀，而實驗室及影像學檢查均無明顯異常，臨床醫(yī)生予短暫進食后再次進食表現(xiàn)良好的患兒。排除標準：（1）疑似期NEC病例；（2）合并有其他臟器炎癥疾病的患兒；（3）手術(shù)探查提示為特發(fā)性穿孔，未見明顯腸管壞死的患兒；（4）發(fā)病當天輸血者。NEC組72例，胎齡35d，出生時體重2.52kg，男33例，女39例；喂養(yǎng)不耐受組86例，胎齡34d，出生時體重2.48kg，男44例，女42例，兩組患兒在胎齡、出生體重和性別等一般資料方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

記錄患兒血培養(yǎng)、動脈導管、臨床癥狀及影像表現(xiàn)等相關(guān)情況，以及患兒起病前末次血常規(guī)檢查中單核細胞計數(shù)、起病當天及發(fā)病后1周內(nèi)單核細胞計數(shù)最低值。所有血常規(guī)檢驗均在本院檢驗科使用德國西門子H2120測得。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基礎情況、臨床表現(xiàn)與影像表現(xiàn)的比較

基礎情況：NEC組與喂養(yǎng)不耐組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；臨床表現(xiàn)：NEC組與喂養(yǎng)不耐組在尿潴留方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），NEC組與喂養(yǎng)不耐組在腹脹、血便、呼吸抑制方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；影像表現(xiàn)：NEC組與喂養(yǎng)不耐組在腸壁間積氣、門靜脈積氣、固定腸袢、游離氣體方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒細胞計數(shù)比較

兩組患兒診斷前、診斷時與診斷后單核細胞計數(shù)的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1、表2。

圖1 NCEⅡ期、NECⅢ期與對照組比較

表2 兩組患兒單核細胞計數(shù)比較（±s，×109/L）

表2 兩組患兒單核細胞計數(shù)比較（±s，×109/L）

組別 診斷前 診斷時 診斷后NEC組 2.08±0.38 1.17±0.22 2.10±0.39喂養(yǎng)不耐受組 0.84±0.04 1.58±0.30 1.40±0.27 t 14.513 4.928 6.599 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病早期往往表現(xiàn)為心率增快、呼吸暫停、拒食、胃潴留、腹脹等非特異癥狀[1]，這些癥狀表現(xiàn)常與多種非感染性因素導致的喂養(yǎng)不耐受難以鑒別。早期診斷有利于提高臨床醫(yī)生警惕性，加強監(jiān)測，也有利于防止過度治療。

研究表明，很多生物標志物在一定程度上可反應新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病與進展，其中主要包括兩類，一是非特異性的炎癥標記物，如：C-反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）、補體C5a以及炎性介質(zhì)（血小板活化因子、前降鈣素、E-選擇素、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等）；二是能反映腸道炎癥損傷的特異性標志物，如：血清β-葡萄糖苷酶（serum cytosolic β-glucosidase，CBG）糞鈣衛(wèi)蛋白（fecal calprotectin，F(xiàn)C），腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid-binding protein，I-FABP）等[2-7]。然而，單純通過這些標志物或者特異性不高，如CRP等臨床上普遍應用的炎癥指標；或者標本留置與化驗麻煩，不利于日常監(jiān)測，如FC，I-FABP等。

人體和實驗動物組織標本研究顯示，在NEC病變組織，有大量巨噬細胞和少量的中性粒細胞浸潤，而淋巴細胞數(shù)量改變并不明顯，巨噬細胞在NEC發(fā)展過程中產(chǎn)生大量炎癥因子，促使過強炎癥反應而導致NEC發(fā)生[8-9]。巨噬細胞浸潤是NEC組織病理的一個重要特征，其他疾病如敗血癥等引起的新生兒腸梗阻沒有這種表現(xiàn)。通過對組織中巨噬細胞炎癥因子產(chǎn)生與巨噬細胞極化的干預，可減輕NEC腸道炎癥反應，從而為NEC治療提供一個新的思路[10-11]。由于組織中巨噬細胞主要由血液循環(huán)中的單核細胞遷移至組織固有層分化而成[12]，而早產(chǎn)兒造血系統(tǒng)無法及時有效向血液循環(huán)補給單核細胞，這就造成NEC患兒血液循環(huán)中單核細胞的急劇下降。Remon等[13]對確診NEC的患兒和僅表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受的患兒進行對照分析，發(fā)現(xiàn)后者沒有表現(xiàn)循環(huán)單核細胞下降，而喂養(yǎng)不耐受同時伴單核細胞急劇下降（＞20%）診斷NEC的敏感度和特異度均＞70%，而白細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等在喂養(yǎng)不耐受患兒和NECⅡ/Ⅲ期患兒沒有顯著差異。本研究結(jié)果與Remon等研究結(jié)果一致，單核細胞的顯著下降可能是監(jiān)測NEC起病的有效指標。在新生兒時期，組織中的巨噬細胞主要是由外周血來源的單核細胞分化所形成的，是機體固有免疫的一部分，也是機體的第一道防御屏障。NEC發(fā)病時腸道巨噬細胞增多主要源自外周血中的單核細胞，腸道巨噬細胞總數(shù)通過循環(huán)單核細胞不斷的歸巢與固有層中原位單核細胞的分化來維持正常的。針對早產(chǎn)兒來說單核細胞的單核細胞池有限，在骨髓與其他地方也相應的缺乏成熟的單核細胞，所以在NEC發(fā)生時，單核細胞進入到腸道組織中，而外周血中的單核細胞也隨之出現(xiàn)降低的狀態(tài)。在NEC患兒診斷時單核細胞絕對值有所降低，主要是是因外周循環(huán)中的單核細胞進入到腸道組織中降低單核細胞的因素。通過本次研究證實，對血常規(guī)中單核細胞絕對值計數(shù)進行觀察后證實，NEC患兒在發(fā)病初期到診斷及診斷后3～5d先后出現(xiàn)了降低與升高的情況，其中NEG診斷時循環(huán)單核細胞計數(shù)是最低的，因此在NEC發(fā)病過程中有著重要的作用。

單核細胞計數(shù)用于監(jiān)測NEC起病，其優(yōu)勢主要在于該檢查無需增加患兒的創(chuàng)傷，僅依賴末梢血常規(guī)檢查即可獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，方便快捷，費用低廉，便于動態(tài)監(jiān)測。文獻報道其陰性預測值為88%，可作為臨床排除不典型NEC的重要參考指標，避免臨床過度治療。對于生長受限的早產(chǎn)兒，單核細胞計數(shù)偏低，其他白細胞計數(shù)也總體偏低[14-15]，因此臨床判斷病情應結(jié)合該指標的動態(tài)變化及變化幅度。

隨著NEC病情進展，患兒可能出現(xiàn)腸壞死腸穿孔等并發(fā)癥，需及時手術(shù)干預可改善預后。然而，目前判斷是否腸壞死穿孔，除了X片上出現(xiàn)游離氣體外，并無明確的客觀指標。

目前，我國小兒臨床醫(yī)生判斷NEC及其他感染性疾病監(jiān)測的實驗室指標包括白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、CRP、降鈣素原等，單核細胞計數(shù)一直未得到臨床醫(yī)生的重視。我們認為，由于血液中單核細胞計數(shù)臨床可通過末梢血監(jiān)測，方便快捷，費用低，可作為鑒別NEC與其他原因引起喂養(yǎng)不耐受的參考指標。然而，本研究屬于回顧性研究，且樣本量相對較小，研究結(jié)論尚需多中心隨機對照研究證實。