翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)后繃帶鏡的應(yīng)用

張秀麗，楊 星，張 明，劉 釗

0引言

原發(fā)性翼狀胬肉是全球眼表疾病中的常見病、多發(fā)病，中國(guó)人口中原發(fā)性翼狀胬肉的總體患病率達(dá)到9.9%，與世界總體患病率10.2%相近[1]。最新研究表明，翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制主要與環(huán)境因素相關(guān)，其中紫外線照射可引起角膜緣上皮干細(xì)胞增殖率降低和干細(xì)胞樣特征的損失這一結(jié)論已經(jīng)得到證實(shí)[2-3]；而及時(shí)手術(shù)是翼狀胬肉最為有效的治療方法，近年來(lái)隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)已經(jīng)成為了翼狀胬肉切除的主要手術(shù)方式。然而，很多患者在手術(shù)后訴眼部異物感、疼痛、流淚、眼紅等不適癥狀，這不但給患者帶來(lái)了身心的痛苦，還不利于患者術(shù)后眼表恢復(fù)。隨著角膜繃帶鏡在臨床中的應(yīng)用，極大程度地減緩了患者的痛苦。因此，本研究擬觀察并分析患者接受翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)后使用角膜繃帶鏡的臨床效果。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。選取2017-11/2018-10在我院眼科接受手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉患者92例92眼，按隨機(jī)數(shù)字表法分為角膜繃帶鏡組和彈性繃帶組，每組各46眼。其中，角膜繃帶鏡組46眼，男26眼，女20眼，年齡42～75(平均59.52±12.04)歲；彈性繃帶組46眼，男22眼，女24眼，年齡39～80(平均59.19±10.44)歲。兩組患者在性別、年齡方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有原發(fā)性翼狀胬肉，胬肉頭部侵入角膜緣內(nèi)2mm及以上，有手術(shù)適應(yīng)證且患者愿意接受手術(shù)，并簽署知情同意書。(2)未合并眼瞼異常、淚道疾病、眼表感染性疾病、青光眼、眼底病等眼科疾病。(3)未患有糖尿病、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能異常等全身系統(tǒng)性疾病。(4)術(shù)前1mo未曾配戴角膜接觸鏡，未曾使用過激素類、非甾體抗炎類滴眼液。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者術(shù)前均給予左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼12次。術(shù)前10min使用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，術(shù)前1min使用安爾碘?III型消毒液沖洗結(jié)膜囊，20g/L利多卡因結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉(鼻側(cè)胬肉體部球結(jié)膜下和顳上方球結(jié)膜下)。顯微鏡下沿胬肉體部?jī)蓚?cè)剪開球結(jié)膜，將胬肉體部球結(jié)膜與結(jié)膜下肥厚組織分離，沿角膜緣弧形剪開球結(jié)膜，將胬肉頭部自角膜表面撕除，胬肉與鞏膜上組織行鈍性分離，于半月皺襞前將胬肉頭、頸、體部切除。銳性剪除角膜、角膜緣和肌止前緣鞏膜面殘留的結(jié)膜下肥厚組織，壓迫止血。于顳上方剪下一與胬肉切除區(qū)大小相符的包含約1mm板層角膜緣的結(jié)膜瓣，將角膜緣側(cè)與創(chuàng)面角膜緣重合，用10-0尼龍縫線將球結(jié)膜移植片與角膜緣和結(jié)膜做間斷縫合并固定于淺層鞏膜上?？p合時(shí)注意不能讓球結(jié)膜移植片內(nèi)翻卷曲，移植片下不要留有氣泡。術(shù)畢，角膜繃帶鏡組患者置入治療性角膜接觸鏡，術(shù)后配戴角膜繃帶鏡1wk，給予妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液和3g/L玻璃酸鈉滴眼液，間隔10min，每次1滴，4次/d，1wk后取出角膜繃帶鏡并拆除縫線。彈性繃帶組患者在術(shù)畢時(shí)結(jié)膜囊內(nèi)涂紅霉素眼膏，彈性繃帶包眼。本組患者在術(shù)后第1d打開術(shù)眼彈性繃帶，醫(yī)囑同角膜繃帶鏡組，7d后拆除縫線。

表1 術(shù)后角膜上皮愈合情況評(píng)分分)

1.2.2觀察指標(biāo)(1)運(yùn)用裂隙燈顯微鏡觀察術(shù)后第1、4、7d角膜上皮創(chuàng)面，并由同一操作者采集眼前節(jié)照片，運(yùn)用Image J軟件對(duì)角膜上皮愈合情況進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算角膜上皮缺損區(qū)面積占翼狀胬肉角膜浸潤(rùn)區(qū)面積的比值[4]。比值≤33%認(rèn)為愈合好，計(jì)3分；34%≤比值≤67%認(rèn)為愈合一般，計(jì)2分；67%<比值≤100%認(rèn)為愈合差，計(jì)1分。(2)運(yùn)用評(píng)價(jià)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后7d疼痛情況，10cm直線兩端為0分和10分，分別代表無(wú)疼痛和劇烈疼痛，患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上做標(biāo)記，即VAS值。(3)運(yùn)用問卷評(píng)分法，評(píng)價(jià)術(shù)后7d舒適情況(包括異物感、流淚)，3分代表無(wú)不適，2分代表輕度不適，1分代表中度不適，0分代表嚴(yán)重不適。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后角膜上皮愈合情況兩組患者角膜上皮愈合評(píng)分的組間差異和各時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=88.255，P時(shí)間<0.001；F組間=4.555，P組間=0.039；F組間×?xí)r間=1.109，P組間×?xí)r間=0.329)。各時(shí)間點(diǎn)組間差異比較：在術(shù)后第1d和第7d，角膜繃帶鏡組角膜上皮愈合情況評(píng)分與彈性繃帶鏡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.262、0.155)；術(shù)后第4d，角膜繃帶鏡組角膜上皮愈合情況評(píng)分高于彈性繃帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023，表1)。兩組患者時(shí)間差異比較：角膜繃帶鏡組中，第1、4、7d的角膜上皮愈合評(píng)分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P1-4<0.001，P1-7<0.001，P4-7=0.040)；彈性繃帶組中，第1、4、7d角膜上皮愈合評(píng)分兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2兩組患者術(shù)后7d疼痛情況運(yùn)用VAS評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，角膜繃帶鏡組VAS評(píng)分為2.90±1.455分，彈性繃帶組VAS評(píng)分為5.86±1.15分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.317，P<0.001)。

2.3兩組患者術(shù)后7d舒適情況運(yùn)用問卷評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后舒適情況，角膜繃帶鏡組舒適度評(píng)分為2.57±0.51分，彈性繃帶組舒適度評(píng)分為1.48±0.75分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.546，P<0.001)。

3討論

原發(fā)性翼狀胬肉是常見的眼表疾病，表現(xiàn)為鼻側(cè)球結(jié)膜下纖維血管組織異常增生，呈三角形侵入角膜緣，引起眼表不適和視力下降等癥狀。隨著生活水平的提高和人們對(duì)生活質(zhì)量要求提高，越來(lái)越多的原發(fā)性翼狀胬肉患者就診并接受手術(shù)治療。目前我院臨床應(yīng)用最廣、療效最好的是翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)，研究表明該方法能明顯降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率[5-6]。雖然手術(shù)方式在不斷地改進(jìn)，但由于手術(shù)的機(jī)械性損傷、角膜神經(jīng)暴露、炎癥因子分泌、縫線暴露等因素，患者在術(shù)后都會(huì)有不同程度的眼部疼痛、畏光流淚、眼紅等不適。傳統(tǒng)方式是術(shù)后眼部繃帶加壓包扎以減輕眼部癥狀，但這種方式無(wú)法達(dá)到理想效果，患者仍有強(qiáng)烈的不適感。

本研究中，兩組患者術(shù)后第1d角膜上皮愈合情況無(wú)明顯差異，而術(shù)后第4d角膜繃帶鏡組患者角膜上皮愈合優(yōu)于彈性繃帶組，術(shù)后第7d兩組患者角膜上皮愈合情況又無(wú)明顯差異，說明角膜繃帶鏡可以有效地促進(jìn)角膜上皮愈合。而無(wú)論是用角膜繃帶鏡還是彈性繃帶，角膜上皮在術(shù)后隨著時(shí)間進(jìn)展，愈合情況均較前明顯好轉(zhuǎn)。此外，角膜繃帶鏡組患者術(shù)后疼痛感低于彈性繃帶組，眼部舒適度也高于彈性繃帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，角膜繃帶鏡不僅可以有效地促進(jìn)角膜上皮愈合，還可以有效地減輕疼痛，提高眼部舒適感，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。角膜繃帶鏡采用硅水凝膠材質(zhì)制成，透氧性好且能夠與角膜緊密貼附，充當(dāng)屏障減輕瞬目對(duì)眼表的摩擦，減少角膜創(chuàng)面三叉神經(jīng)末梢的暴露，覆蓋術(shù)后眼表縫線，從而減輕眼部刺激癥狀[7-8]。同時(shí)，角膜繃帶鏡還可以吸附部分滴眼液，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間。

雖然本研究對(duì)術(shù)后癥狀觀察主觀性偏強(qiáng)，且未對(duì)復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀察，但通過對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)角膜繃帶鏡可以顯著地減少術(shù)后刺激癥狀，同時(shí)促進(jìn)角膜上皮愈合。所以，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣結(jié)膜移植術(shù)后選擇角膜繃帶鏡不失為一種有效的輔助治療方法。