飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)在硬核白內(nèi)障患者中的應(yīng)用

戎志鑾，陸守權(quán)，唐小娣，雷 鵬，鄒紅蕾

0引言

白內(nèi)障為嚴(yán)重致盲性疾病，且隨著全球老齡化現(xiàn)象加劇，白內(nèi)障發(fā)病率也呈逐年升高趨勢(shì)[1]。而我國(guó)白內(nèi)障患者中硬核白內(nèi)障占比較大，硬核白內(nèi)障患者中央核心致密且龐大，性質(zhì)硬而不易破碎，使其在傳統(tǒng)超聲乳化治療中難以處理[2]。因此，探尋合適的手術(shù)方式，以保證完全去除白內(nèi)障非常重要。既往飛秒激光常用于角膜屈光手術(shù)，可在極小的空間內(nèi)產(chǎn)生極高的能量密度，使組織破碎乳化，具有精準(zhǔn)聚焦、不損傷周圍組織等優(yōu)點(diǎn)[3]。然后有學(xué)者嘗試使用飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)(femtosecond laser assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)治療硬核白內(nèi)障，取得較好效果[4]。但國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)LACS在白內(nèi)障治療中并不能產(chǎn)生顯著優(yōu)勢(shì)，且治療價(jià)格較高，其應(yīng)用受到一定限制[5]?；诖?，本研究回顧性分析我院接受FLACS治療和接受傳統(tǒng)超聲乳化治療的硬核白內(nèi)障患者各42例42眼的臨床資料，以評(píng)估FLACS治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2017-01/12于我院接受FLACS治療(觀察組)和接受傳統(tǒng)超聲乳化治療(對(duì)照組)的硬核白內(nèi)障患者各42例42眼的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組制定的白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者；核硬度分級(jí)(Emery核硬度分級(jí)法)為Ⅳ～Ⅵ級(jí)者；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度≥1 600個(gè)/mm2且角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異率<35%者；單眼患病者；簽署知情同意書者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并眼瞼變形、瞼裂狹小等眼瞼、眼球或眼眶解剖結(jié)構(gòu)異常者；伴眼球震顫、術(shù)中不能固視配合或不能主動(dòng)配合手術(shù)者；低眼壓或角膜存在置入物者；晶狀體明顯脫位者；伴未控制的青光眼或薄壁濾過泡；眼部外傷或眼部手術(shù)史者。觀察組男26例，女16例；年齡60～80(平均71.14±9.15)歲；Ⅳ級(jí)核29眼，Ⅵ級(jí)核13眼；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度2 200～3 100(平均2 669.45±241.26)個(gè)/mm2。對(duì)照組男24例，女18例；年齡60～80(平均70.23±9.89)歲；Ⅳ級(jí)核31眼，Ⅵ級(jí)核11眼；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度2 200～3 100(平均2 679.35±232.49)個(gè)/mm2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者術(shù)中超聲乳化情況

注：觀察組：接受FLACS治療；對(duì)照組：接受傳統(tǒng)超聲乳化治療。

1.2方法

1.2.1觀察組觀察組給予FLACS并人工晶狀體植入術(shù)治療：(1)選用飛秒激光儀，于術(shù)前設(shè)定參數(shù)，撕囊口直徑5.0mm，劈核模式Chop6激光預(yù)劈核、交叉六塊形，主切口3.0mm，側(cè)切口0.8mm。(2)術(shù)前30min予以復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼以充分散瞳，每15min 1次，連續(xù)滴3次，若散瞳效果不佳則追加滴眼1次。(3)指導(dǎo)患者平臥，固定頭位，于術(shù)前10min使用鹽酸丙美卡因(規(guī)格：15mL/75mg)表面麻醉3次，并采用聚維酮碘溶液(規(guī)格：100mL/5g)沖洗結(jié)膜囊。(4)利用開瞼器開瞼，將一次性接觸式壓平鏡患者接口一端連至激光探頭，另一端嵌入一次性角膜接觸軟鏡，囑患者注視指示燈，調(diào)整患者接口端位置以保證其位于患眼角膜緣正中，且與結(jié)膜接觸良好，固定位置并錨定；當(dāng)患者接口端接觸眼球后繼續(xù)微調(diào)位置，啟動(dòng)負(fù)壓抽吸固定眼球，完成負(fù)壓吸引操作；術(shù)中負(fù)壓吸引困難、固定后脫位、患者接口端結(jié)膜固定區(qū)域出現(xiàn)褶皺或氣泡傾向時(shí)，立即停止操作，待患者休息后重新操作。(5)負(fù)壓吸引完成后，微調(diào)顯示屏中顯示的角鞏膜緣定位、主切口位置、前囊膜切開位置和直徑；啟動(dòng)激光儀前節(jié)光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)捕獲清晰的前節(jié)圖像，微調(diào)并標(biāo)記前囊膜最高點(diǎn)和最低點(diǎn)、晶狀體囊膜的前后位置，以對(duì)前囊膜切開厚度、劈核厚度、切口長(zhǎng)度和深度等進(jìn)行微調(diào)；微調(diào)完成并保證患眼穩(wěn)定后，啟動(dòng)激光，激光結(jié)束后立即松開踏板，解除負(fù)壓。(6)激光完成后立即轉(zhuǎn)移至一旁的超聲乳化手術(shù)臺(tái)；使用鹽酸丙美卡因(規(guī)格：15mL/75mg)表面麻醉1次；若患者出現(xiàn)瞳孔縮小，則局部使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼1次。(7)使用聚維酮碘溶液行皮膚消毒和沖洗結(jié)膜囊；鋪巾，將薄膜貼紙粘貼于眼瞼，充分包裹瞼緣，使用開瞼器開瞼；使用特殊切口分離器分離角膜主、側(cè)切口，注入透明質(zhì)酸鈉凝膠(規(guī)格：15mg/mL)；確保撕囊完整后，使用撕囊鑷去除囊膜，分離晶狀體皮質(zhì)與核行水分離，剩余操作步驟同對(duì)照組。

1.2.2對(duì)照組對(duì)照組予以傳統(tǒng)超聲乳化并人工晶狀體植入術(shù)治療：(1)選擇超聲乳化儀器，術(shù)前設(shè)定參數(shù)，超聲能量上限50%，最大負(fù)壓320mmHg，灌注液流量35mL/min，灌注液高度110cm。(2)術(shù)前30min予以復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼以充分散瞳；聚維酮碘溶液皮膚消毒并沖洗結(jié)膜囊；鋪巾，粘貼薄膜貼紙于眼瞼，充分包裹瞼緣，使用開瞼器開瞼。(3)于2∶00方向做一0.8mm側(cè)切口，前房注入透明質(zhì)酸鈉凝膠；接著在患者右眼顳上方或左眼鼻上方做3.0mm透明手術(shù)切口，行連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.0mm，將晶狀體皮質(zhì)與核行水分離。(4)使用攔截劈核法完成對(duì)硬核的乳化，吸除晶狀體核，抽吸皮質(zhì)；將透明質(zhì)酸鈉凝膠注入囊袋，置入人工晶狀體；吸除前房和人工晶狀體植入后殘留的透明質(zhì)酸鈉凝膠，水密角膜切口。(5)術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松滴眼液，包扎術(shù)眼。

1.2.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中超聲乳化情況：平均超聲功率、實(shí)際超聲乳化時(shí)間、有效超聲乳化時(shí)間。(2)術(shù)后3d角膜水腫情況：根據(jù)Dickey等標(biāo)準(zhǔn)對(duì)角膜水腫程度進(jìn)行分級(jí)，0級(jí)(角膜透明)、1級(jí)(角膜輕度霧狀、混濁)、2級(jí)(角膜混濁、前房結(jié)構(gòu)清晰)、3級(jí)(角膜混濁、前房觀察困難)、4級(jí)(角膜嚴(yán)重混濁、虹膜結(jié)構(gòu)不能觀察、前房不能窺見)共5個(gè)等級(jí)[7]。(3)術(shù)后3d，1wk，1mo時(shí)視力：使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)裸眼遠(yuǎn)視力(UCDVA)；使用矯正遠(yuǎn)視力(CDVA)評(píng)估患者矯正視力水平，并將檢測(cè)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為最小分辨角對(duì)數(shù)視力(LogMAR)。(4)術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況：使用角膜內(nèi)皮鏡檢測(cè)其角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度，并計(jì)算角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率[角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率=(術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度-術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度)/術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度×100%]。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中超聲乳化情況比較觀察組平均超聲功率、實(shí)際超聲乳化時(shí)間、有效超聲乳化時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.001，表1)。

表2 兩組患者術(shù)后3d角膜水腫情況比較眼(%)

注：觀察組：接受FLACS治療；對(duì)照組：接受傳統(tǒng)超聲乳化治療。

表3 兩組患者術(shù)后CDVA和UCDVA水平比較

注：觀察組：接受FLACS治療；對(duì)照組：接受傳統(tǒng)超聲乳化治療。aP<0.05vs本組術(shù)后3d；cP<0.05vs本組術(shù)后1wk；eP<0.05vs同期對(duì)照組。

表4 兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率比較

注：觀察組：接受FLACS治療；對(duì)照組：接受傳統(tǒng)超聲乳化治療。aP<0.05vs本組術(shù)后3d；cP<0.05vs本組術(shù)后1wk；eP<0.05vs同期對(duì)照組。

2.3兩組患者術(shù)后視力比較兩組患者術(shù)后UCDVA水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=17.214，P時(shí)間<0.001；F組間=6.344，P組間=0.003；F組間×?xí)r間=11.652，P組間×?xí)r間<0.001)，且術(shù)后3d>術(shù)后1wk>術(shù)后1mo(t觀察組=12.961、17.282、34.564，t對(duì)照組=4.320、7.777、12.961，均P<0.05)；而觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCDVA水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.392、8.987、17.390，均P<0.05，表3)。兩組術(shù)后CDVA水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=16.596，P時(shí)間<0.001；F組間=5.421，P組間=0.005；F組間×?xí)r間=9.896，P組間×?xí)r間<0.001)，且術(shù)后3d>術(shù)后1wk>術(shù)后1mo(t觀察組=2.789、6.459、10.407，t對(duì)照組=2.789、6.398、9.896，均P<0.05)，而觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CDVA水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.898、2.898、9.165，均P<0.05，表3)。

2.4兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組患者間角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1.869，P時(shí)間=0.180；F組間=5.292，P組間=0.007；F組間×?xí)r間=2.939，P組間×?xí)r間=0.059)。觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.571、5.162、5.400，均P<0.05，表4)。

兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=11.241，F(xiàn)組間=25.964，F(xiàn)組間×?xí)r間=13.694，均P<0.001)。兩組患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率情況均為：術(shù)后3d>術(shù)后1wk>術(shù)后1mo(t觀察組=5.682、5.543、10.768，t對(duì)照組=3.301、3.620、6.652，均P<0.05)，而觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.194、18.910、19.521，均P<0.05，表4)。

3討論

硬核白內(nèi)障中晶狀體的放射狀縫平面在后核上區(qū)具有較強(qiáng)的黏附性，進(jìn)而形成致密的后核板，使晶狀體纖維粘連緊密，造成核分離困難[8]。且在傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)過程中，晶狀體深層部分可將分離的核碎片持續(xù)附著粘合，引起核分離不完全，進(jìn)而使核碎片交錯(cuò)于中心附近，增加囊袋內(nèi)超聲乳化風(fēng)險(xiǎn)[9]。另外，硬核白內(nèi)障晶狀體囊膜易變薄或缺失，而缺乏具有保護(hù)作用的外核層和皮質(zhì)，部分核碎塊鋒利的邊緣也能造成術(shù)區(qū)創(chuàng)傷等不良事件[10]。因此，傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)治療硬核白內(nèi)障時(shí)，不僅耗時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)中提高能量等操作也能增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后。而飛秒激光可利用近紅外波激光以脈沖的形式工作，且脈沖持續(xù)時(shí)間短，能降低給定效應(yīng)所需能量，使周圍組織損傷受到限制，F(xiàn)LACS則能充分應(yīng)用飛秒激光的優(yōu)點(diǎn)，有效治療硬核白內(nèi)障[11]。但國(guó)內(nèi)對(duì)FLACS在硬核白內(nèi)障中的影響研究較少。故本研究就FLACS治療硬核白內(nèi)障的效果展開分析，為FLACS的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，給予FLACS治療的觀察組平均超聲功率、實(shí)際超聲乳化時(shí)間、有效超聲乳化時(shí)間均低于予以傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)治療的對(duì)照組，與Vyazmina等[12]研究結(jié)果一致。該學(xué)者指出，F(xiàn)LACS術(shù)中利用飛秒激光預(yù)劈核，并通過設(shè)備參數(shù)調(diào)整劈核深度，使核被準(zhǔn)確分離為6塊交叉狀，為術(shù)者超聲乳化操作提供便利。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)中超聲乳化時(shí)間延長(zhǎng)，超聲能量對(duì)晶狀體核作用的同時(shí)，也能損傷角膜切口、角膜內(nèi)皮等眼內(nèi)組織，易造成術(shù)后角膜水腫[13]。而本研究中觀察組角膜水腫程度明顯輕于對(duì)照組，與上述結(jié)論一致。這也初步證實(shí)，F(xiàn)LACS能減少術(shù)中超聲乳化時(shí)間，并降低手術(shù)造成的角膜損傷。

此外，外國(guó)學(xué)者Spalton[14]提出，角膜內(nèi)皮細(xì)胞在維持角膜透明度、正常厚度和屈光指數(shù)方面均有重要作用；且其再生能力微乎其微，損傷后僅能通過周圍細(xì)胞被動(dòng)擴(kuò)張而增大面積，并遷徙至相鄰細(xì)胞缺陷中完成修復(fù)，損傷后修復(fù)較為困難。而本研究中，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度高于對(duì)照組，且角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率均低于對(duì)照組。說明FLACS能有效降低手術(shù)造成的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，防止術(shù)后患者角膜失代償發(fā)生，于維持患者術(shù)后正常視功能有利。推測(cè)此結(jié)果由以下3個(gè)因素共同作用引起：(1)FLACS在行預(yù)劈核處理時(shí)，利用飛秒激光短時(shí)脈沖的優(yōu)點(diǎn)，減少對(duì)周圍組織的刺激，而降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率[15]；(2)FLACS通過預(yù)劈核處理等方式減少超聲乳化時(shí)間，使術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞所受聲波機(jī)械損傷和熱損傷降低[16]；(3)FLACS將核預(yù)分離為6塊交叉狀，允許術(shù)者使用較低的超聲能量行灌注抽吸，避免出現(xiàn)在前房灌注液中斷時(shí)造成的角膜內(nèi)皮燒傷[17]。

不僅如此，觀察組術(shù)后CDVA、UCDVA水平均優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)FLACS治療的患者術(shù)后視力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)患者，與王靜等[18]研究結(jié)果一致。該學(xué)者還認(rèn)為，F(xiàn)LACS術(shù)式能精準(zhǔn)撕囊，避免傳統(tǒng)手術(shù)手工撕囊造成的周圍組織損傷，而利于患者術(shù)后視功能改善。但本研究也有缺陷：納入樣本量較小，檢驗(yàn)效能可能不高；且隨訪時(shí)間較短，不能評(píng)估手術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。故還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以保證本研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性。綜上所述，F(xiàn)LACS術(shù)式可降低術(shù)中超聲乳化時(shí)間和能量，而減少手術(shù)造成的角膜損傷，于改善硬核白內(nèi)障患者視力也有利。

5劉奕志.應(yīng)當(dāng)客觀評(píng)價(jià)飛秒激光在白內(nèi)障摘除手術(shù)中的應(yīng)用.中華眼科雜志 2016；52(2):81-84

7趙陽(yáng)，朱思泉.反式劈核鉤預(yù)劈核技術(shù)與常規(guī)攔截劈核技術(shù)在Ⅳ級(jí)硬核白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用比較.中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志 2016；34(7):613-618