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    膽囊肉瘤樣癌伴肝內(nèi)膿腫一例

    2019-05-20 05:53:08黃雪潔巴文娟尹柯張諜常曉丹
    影像診斷與介入放射學(xué) 2019年2期
    關(guān)鍵詞:樣癌肉瘤本例

    黃雪潔 巴文娟 尹柯 張諜 常曉丹

    病例資料患者,女,56 歲,因發(fā)熱3 d,上腹部疼痛1 d入院。 3 d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,伴咳嗽、咳痰。 1 d 前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹部及劍突下疼痛, 呈持續(xù)性脹痛,伴惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱,測(cè)體溫38.3℃,伴肩背部放射痛。近2 個(gè)月來(lái)體重下降6 kg。查體:右上腹及劍突下壓痛,無(wú)反跳痛、肌緊張,墨菲征可疑陽(yáng)性。 既往膽囊結(jié)石病史多年,未行進(jìn)一步檢查。 其父有胰腺癌病史,其母有肺癌病史。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):27.5×109/L 粒細(xì)胞百分比(Neu%):87.1%;腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA125、CA19-9)均陰性。

    超聲檢查:膽囊區(qū)未探及正常膽囊聲像,可見實(shí)質(zhì)性回聲團(tuán),與鄰近肝臟實(shí)質(zhì)界限不清,形態(tài)欠規(guī)整,內(nèi)回聲不均勻,CDFI:其內(nèi)部及周邊探及血流信號(hào)。鄰近膽囊的肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)探及多個(gè)實(shí)性回聲團(tuán),內(nèi)回聲不均勻,CDFI:其內(nèi)探及血流信號(hào)(圖1)。 CT 平掃+增強(qiáng):腫塊密度不均勻,平掃CT 值約30~72HU,增強(qiáng)掃描病灶呈輕中度強(qiáng)化,可見強(qiáng)化分隔影,膽囊壁明顯強(qiáng)化,病灶與鄰近肝組織、橫結(jié)腸分界不清;肝內(nèi)見多發(fā)類圓形低密度影,以膽囊窩周圍分布為著,增強(qiáng)掃描呈邊緣強(qiáng)化(圖2)。 MRI 示:腫塊T1WI 呈等、低信號(hào),T2WI 呈稍高、等低混雜信號(hào),局部見條形T1WI 高信號(hào)影, 病灶內(nèi)可見多發(fā)分隔影; 肝內(nèi)病灶呈T1WI 低、T2WI 混雜信號(hào),DWI 呈中央高、邊緣低信號(hào)(圖3)。 MRCP示腫塊壓迫膽總管上段致狹窄, 肝內(nèi)部分膽管擴(kuò)張 (圖3d)。影像診斷:膽囊惡性腫瘤可能性大,伴鄰近肝臟、橫結(jié)腸受侵。

    術(shù)中所見:膽囊呈黃色肉芽腫樣外觀, 內(nèi)見大小約5 cm×4 cm 質(zhì)硬腫物,膽囊肝門區(qū)粘連包裹明顯,腫物與橫結(jié)腸粘連固定,探查肝臟可見膿腫形成,楔形切除膽囊床周圍肝組織,逆行切除膽囊,切除粘連段橫結(jié)腸。

    病理報(bào)告:肉眼見送檢部分肝及膽囊組織11 cm×6 cm×5 cm,切面見6 cm×4 cm×4 cm 囊腔,周圍腐肉狀,殘存膽囊壁欠光滑,部分見灰紅色隆起。 鏡檢(圖4a):見圓形、卵圓形細(xì)胞彌漫分布,伴大片壞死,見含鐵血黃素沉積,間質(zhì)細(xì)胞、 漿細(xì)胞灶狀浸潤(rùn)。 免疫組化 (圖4b、4c):Vimentin(+),CK(+),CK7(+),CK8/18(+),CK19(+),S-100(+),CD34(血管+),CD68(+),AB-PAS(+),Ki-67 index 30%。病理診斷:(膽囊、肝)肉瘤樣癌伴肝內(nèi)膿腫形成。

    討論肉瘤樣癌(sarcomatiod carcinoma,SC)是一種上皮樣癌,由Virchow 于1864 年首次提出。SC 含有上皮樣及肉瘤樣兩種成分[1],是癌細(xì)胞向肉瘤樣異向分(化生)的結(jié)果[2,3],因形態(tài)學(xué)類似梭形細(xì)胞肉瘤,又稱梭形細(xì)胞癌[4],多發(fā)生于上呼吸道、乳腺、肺、腎等器官[5],發(fā)生于膽囊者較為罕見[6]。

    膽囊肉瘤樣癌(sarcomatiod carcinoma of the gallbladder,SCGB)由Landsteiner 于1907 年首次報(bào)道,發(fā)生機(jī)制還處于探索階段[7]。 有研究[8]報(bào)道肉瘤樣癌的發(fā)生與上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過(guò)程(epithelial-to-mesenchymal transition,EMT)密切相關(guān),EMT 在增強(qiáng)上皮樣細(xì)胞運(yùn)動(dòng)能力, 上調(diào)間質(zhì)標(biāo)志蛋白的表達(dá)以及梭形細(xì)胞的塑形中均起著重要的作用[7]。SCGB 以女性好發(fā),女男發(fā)病率之比約為3.25∶1~5∶1[1],平均發(fā)病年齡為66.5~72.0 歲[9],發(fā)病誘因目前不清楚,以往文獻(xiàn)報(bào)道該病多與長(zhǎng)期膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎病史有關(guān)[4]。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,多表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐、納差,部分患者表現(xiàn)為可觸及的腹部腫物及體重減輕等[10];血清腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯特異性[11]。 本例為56 歲女性,既往膽囊結(jié)石多年,本次入院以發(fā)熱、上腹部疼痛為主訴,伴惡心、嘔吐癥狀,發(fā)病以來(lái)體重減輕6 kg,血清腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA 等)陰性,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。 該患有腫瘤家族史, 但目前尚未見關(guān)于兩者相關(guān)性的文獻(xiàn)報(bào)道;本例WBC 升高,考慮與合并膽囊炎、肝內(nèi)膿腫有關(guān),肝內(nèi)膿腫的分布以膽囊窩周圍為主,為腫瘤阻塞膽囊管,導(dǎo)致膽汁淤滯、膽囊擴(kuò)張,膽囊炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作,瘤組織侵及膽囊壁全層,最終導(dǎo)致膽囊穿孔,膽囊床面膿腫形成。本例腫瘤標(biāo)志物為陰性,以往文獻(xiàn)報(bào)道SCGB 腫瘤標(biāo)志物可為陽(yáng)性,但總體無(wú)明顯特異性[11],故腫瘤標(biāo)志物陰性不能排除SCGB 的診斷。

    SCGB 浸潤(rùn)性強(qiáng),病程進(jìn)展快,易發(fā)生肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4],Cruz J 等[12]報(bào)道SCGB 合并急性膽囊炎者多處于疾病偏早期,預(yù)后較好,可無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這與本例合并膽囊炎且未見明顯腫大淋巴結(jié)相符。本例手術(shù)探查見膽囊與橫結(jié)腸粘連固定,但病理未見橫結(jié)腸轉(zhuǎn)移的依據(jù)。

    SCGB 的確診依賴病理和免疫組織化學(xué)染色, 光鏡下腫瘤表現(xiàn)為肉瘤樣與上皮性癌兩種成分,以肉瘤樣成分為主,典型者可見過(guò)渡形態(tài),或完全為單一肉瘤樣成分;免疫組化表現(xiàn)為兩種成分均表達(dá)上皮性標(biāo)記 (如細(xì)胞角蛋白CK 等),肉瘤樣可同時(shí)表達(dá)上皮及間葉(如Vimentin 等)標(biāo)記[1]。 本例光鏡下見圓形、卵圓形細(xì)胞彌漫分布,并見移行過(guò)渡形態(tài),免疫組化上皮性標(biāo)記CK、間葉標(biāo)記Vimentin 陽(yáng)性。

    圖1 a)膽囊區(qū)見實(shí)質(zhì)性回聲團(tuán),內(nèi)回聲不均勻、雜亂,形態(tài)欠規(guī)整,與鄰近肝臟實(shí)質(zhì)界限不清;b)膽囊內(nèi)部及周邊探及血流信號(hào);圖2 a)CT 平掃腫塊密度不均勻,CT 值約30~72HU;增強(qiáng)掃描b)動(dòng)脈期、c)門脈期、d)延遲期)病灶、分隔(箭)及膽囊壁呈漸進(jìn)性強(qiáng)化;圖3 a)T1WI 上腫塊呈等信號(hào)、內(nèi)見條片狀高信號(hào)影(箭),b)T2WI 上呈稍高信號(hào),鄰近肝內(nèi)見膿腫形成(箭);c)增強(qiáng)掃描膿腫環(huán)形強(qiáng)化(箭);d)腫塊壓迫肝外膽管;圖4 a)病理組織學(xué)(HE×400)見彌漫分布的圓形、卵圓形細(xì)胞,可見移行過(guò)渡形態(tài);b)免疫組化顯示CK(+)、c)Vimentin(+)

    SCGB 在影像學(xué)上沒有特異性, 筆者總結(jié)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)其在影像學(xué)上有以下特點(diǎn)[2-10]:(1)膽囊體積多有不同程度增大,囊壁不規(guī)則增厚,或因腫瘤浸潤(rùn)膽囊壁呈彌漫性增厚;(2)膽囊腔內(nèi)可見實(shí)性腫塊,呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀,導(dǎo)致膽囊管梗阻或瘤體充滿膽囊腔;(3)增強(qiáng)掃描增厚的膽囊壁及軟組織腫塊有不同程度強(qiáng)化,常伴鄰近肝臟受侵[2];(4)合并急性膽囊炎滲出較多者可見膽囊窩及腹腔、盆腔積液;(5)浸潤(rùn)肝外膽管可出現(xiàn)腫瘤以上的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,腫瘤巨大者瘤體內(nèi)可壞死出血。 本例膽囊體積增大、壁增厚,腫塊較大、密度/信號(hào)不均勻、伴出血,腫瘤以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,肝內(nèi)見多發(fā)膿腫形成,增強(qiáng)掃描腫塊不均勻強(qiáng)化、膽囊壁呈漸進(jìn)性強(qiáng)化,侵及鄰近肝臟,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

    SCGB 術(shù)前診斷困難,多誤診為普通的膽囊腺瘤或膽囊結(jié)石、膽囊炎[4]。 膽囊腺瘤是最常見的膽囊原發(fā)性惡性腫瘤,兩者影像表現(xiàn)相似,但膽囊腺瘤于T2WI 多表現(xiàn)為較均勻的中等偏低信號(hào),而SCGB 因具有間葉組織成分,T2WI 呈中等偏高信號(hào),且伴有不均勻分隔影[13,14];SCGB 雖少見,但當(dāng)膽囊腫瘤較大,腹部癥狀較重時(shí),SCGB 應(yīng)作為膽囊腫瘤的鑒別診斷之一[10];膽囊癌肉瘤亦是一種罕見的膽囊惡性腫瘤,一般認(rèn)為是肉瘤樣癌的變型,兩者主要靠病理學(xué)及免疫組織化學(xué)鑒別,兩者都具有上皮性及肉瘤樣兩種成分(SCGB 可為單一肉瘤樣成分),但SCGB 本質(zhì)是一種分化較差的癌,形態(tài)似肉瘤,光鏡下兩種成分之間多存在移行過(guò)渡形態(tài), 免疫組化表現(xiàn)為兩種成分均表達(dá)上皮標(biāo)記,肉瘤樣成分同時(shí)表達(dá)上皮及間葉標(biāo)記。而膽囊癌肉瘤是上皮樣及肉瘤樣成分的混合存在[7],兩種成分間分界清楚無(wú)過(guò)渡形態(tài), 上皮性腫瘤區(qū)表達(dá)上皮細(xì)胞標(biāo)記, 間質(zhì)肉瘤區(qū)表達(dá)間葉成分的標(biāo)記。

    SCGB 目前沒有明確的治療標(biāo)準(zhǔn)[15],大多學(xué)者認(rèn)為確診后應(yīng)盡早采取根治性手術(shù)[9],術(shù)后輔以放化療,化療應(yīng)選用針對(duì)浸潤(rùn)癌的方案[16]。

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