初次人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能現(xiàn)狀及影響因素研究

人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)(revision of total hip arthroplasty,RTHA)是指髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于出現(xiàn)假體脫位、感染、下沉、松動(dòng)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，需要對(duì)置換后關(guān)節(jié)進(jìn)行再次置換的手術(shù)[1]。研究發(fā)現(xiàn)：約10%的病人在初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后要進(jìn)行RTHA[2]，且首次置換術(shù)后5年翻修率為6%，10年翻修率為12%[3]。髖關(guān)節(jié)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間一般為3～6個(gè)月，由于醫(yī)療資源有限，病人多在術(shù)后7 d左右出院，家庭成為病人術(shù)后康復(fù)的主要場所[4]。Brian等[5]研究顯示：RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人并發(fā)癥發(fā)生率較高，為25.9%，且接受翻修術(shù)的病人滿意度也較初次置換術(shù)后低[6]。本研究通過對(duì)RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人關(guān)節(jié)功能及影響因素進(jìn)行調(diào)查，以期為病人出院后的康復(fù)干預(yù)提供科學(xué)指導(dǎo)，進(jìn)而提高病人居家康復(fù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇2012年1月—2016年12月在安徽省合肥市兩所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院行RTHA的術(shù)后居家康復(fù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后首次行RTHA者；②手術(shù)前后病例資料完整者；③已出院居家康復(fù)者；④知情同意并愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有全身重要臟器功能衰竭或嚴(yán)重心、腦、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病者；②認(rèn)知功能障礙者。本研究共納入255例病人，年齡28～87(65.73±11.49)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。②Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[7]：主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形及Trendelenburg試驗(yàn)5個(gè)方面，滿分100分，≥90分為優(yōu)，80～<90分為良，70～<80分為尚可，<70分為差。本研究將Harris髖關(guān)節(jié)功能等級(jí)為尚可和差的病人歸為髖關(guān)節(jié)功能不良病人。經(jīng)檢驗(yàn)，Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.904。③焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[8]：包括20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分<50分為正常，50～<60分為輕度焦慮，60～<70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。經(jīng)檢驗(yàn)，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.824。④抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[8]：包括20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分≥50分為有抑郁癥狀。經(jīng)檢驗(yàn)，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92。⑤社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Revalued Scale，SSRS)[9]：包括主觀支持、客觀支持和社會(huì)利用度3個(gè)維度，共10個(gè)條目?？偡?～66分，45～66分為高水平，23～44分為中水平，≤22分為低水平。分值越高，表示社會(huì)支持程度越高。經(jīng)檢驗(yàn)，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92。

1.2.2 調(diào)查方法

一般人口學(xué)資料通過查閱病歷后獲得，其他資料通過電話、門診、家庭訪視、視頻等方式調(diào)查獲得。對(duì)閱讀理解困難者，調(diào)查者不加任何暗示將問卷逐條給予解釋后，由病人獨(dú)立做出選擇。本研究共發(fā)放問卷270份，回收問卷255份，未回收問卷15份，其中，更換號(hào)碼失訪6份，中途退出5份，死亡1份，無效問卷3份。已回收問卷中，有效問卷255份，有效率100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能得分(見表1)

表1 RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能得分

2.2 RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能單因素分析(見表2)

表2 RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能單因素分析(n=255)

(續(xù)表)

項(xiàng)目例數(shù)(%)髖關(guān)節(jié)評(píng)分統(tǒng)計(jì)值P家庭年收入 <1.00萬元27(10.6)64.34±13.22 1.00～<4.00萬元99(38.8)76.38±13.15 4.00～<7.00萬元92(36.1)74.19±16.90F=5.7090.000 7.00～<10.00萬元34(13.3)81.35±11.37 10.00～20.00萬元3(1.2)79.87±12.34體質(zhì)指數(shù) 14.0～<18.5 kg/m211(4.3)77.54±11.61 18.5～<24.0 kg/m2185(72.5)73.37±15.97H=8.5330.036 24.0～<28.0 kg/m248(18.8)80.61±10.23 28.0～32.0 kg/m211(4.3)75.75±12.50合并癥 有157(61.6)72.95±15.73t=-2.8320.005 無98(38.4)78.33±13.03假體材料類型 金屬對(duì)聚乙烯109(42.7)71.94±14.85 陶瓷對(duì)聚乙烯58(22.7)80.23±11.64F=2.7400.044 陶瓷對(duì)陶瓷48(18.8)74.75±14.50 金屬對(duì)金屬40(15.7)74.00±15.00術(shù)后負(fù)重時(shí)間 1～<4 d98(38.4)75.43±13.67 4～<6 d85(33.3)77.38±12.13 6～<8 d21(8.2)78.28±12.60H=10.3990.032 8～<15 d21(8.2)75.07±19.91 15～150 d30(11.8)64.68±19.76雙下肢血管狀況 陰性186(72.9)77.46±14.36 雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成58(22.7)68.19±14.73F=6.9200.000 雙下肢動(dòng)脈硬化8(3.1)67.01±15.13 血栓形成3(1.2)76.73±13.54術(shù)后并發(fā)癥 有134(52.5)69.34±16.41t=-7.1140.000 無121(47.5)81.31±9.96 術(shù)后時(shí)間 0.25～<1.00 年27(10.6)63.04±15.88 1.00～<2.00 年76(29.8)72.62±16.60 2.00～<3.00 年46(18.0)79.06±10.55F=6.3660.000 3.00～<4.00 年47(18.4)79.20±11.04 4.00～<5.00 年40(15.7)75.55±15.53 ≥5.00年19(7.5)80.37±13.21

2.3 RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人焦慮、抑郁得分和社會(huì)支持狀況得分與髖關(guān)節(jié)功能得分的相關(guān)性分析(見表3)

表3 RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人焦慮、抑郁得分和社會(huì)支持狀況得分與髖關(guān)節(jié)功能得分的相關(guān)性分析

1)P<0.001

2.4 RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能多元線性逐步回歸分析

以單因素分析及相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量作為自變量，以髖關(guān)節(jié)功能總分作為應(yīng)變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示：文化程度、合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、抑郁和社會(huì)支持是RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能的獨(dú)立影響因素，可解釋髖關(guān)節(jié)功能61.8%的變異。詳見表4。

表4 RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能多元線性逐步回歸分析(n=255)

注：F=59.741，R2=0.629，調(diào)整后R2=0.618

3 討論

3.1 RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)現(xiàn)狀不理想

表1結(jié)果顯示：RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能得分為(75.02±14.96)分，52.9%的病人存在髖關(guān)節(jié)功能不良。其原因可能為：①行RTHA的病人往往年齡較大，合并的基礎(chǔ)疾病較多，身體素質(zhì)較差。②本研究納入的RTHA病人文化水平較低，自我管理水平較差，術(shù)后康復(fù)意識(shí)不夠。較多病人認(rèn)為髖關(guān)節(jié)疼痛減輕、活動(dòng)受限減少即為痊愈，忽略了髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程[4]。③我國醫(yī)療資源有限，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，病人出院后缺乏個(gè)性化、系統(tǒng)性、專業(yè)化的家庭康復(fù)指導(dǎo)，大部分時(shí)間選擇臥床休息，功能鍛煉不到位[4]。

此外，本研究中Harris髖關(guān)節(jié)功能等級(jí)為優(yōu)或良的病人占47.1%，低于許文[10]研究結(jié)果中初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人比例。可能是由于RTHA是對(duì)髖關(guān)節(jié)的二次手術(shù)，病人創(chuàng)傷較重，術(shù)后心理負(fù)擔(dān)較大，容易出現(xiàn)對(duì)髖關(guān)節(jié)過度保護(hù)現(xiàn)象，導(dǎo)致其正常功能鍛煉減少，術(shù)后功能恢復(fù)不理想。應(yīng)加強(qiáng)RTHA術(shù)后病人的康復(fù)管理，建立持續(xù)性術(shù)后隨訪系統(tǒng)，積極引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)康復(fù)進(jìn)程，使病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能得到最大程度康復(fù)，減少假體翻修率，提高病人生活質(zhì)量。

3.2 RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況受文化程度、合并癥、術(shù)后并發(fā)癥影響

表4結(jié)果顯示：文化程度越高的病人髖關(guān)節(jié)功能越好；存在合并癥和術(shù)后并發(fā)癥的病人髖關(guān)節(jié)功能較差(P<0.05)。其原因可能是文化程度較高的病人對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)理解能力較強(qiáng)，對(duì)術(shù)后康復(fù)重要性認(rèn)知較好，功能鍛煉依從性較好[11]；高血壓、糖尿病和血脂異常等與認(rèn)知障礙存在相關(guān)性[12-13]，且存在以上合并癥的病人需要長期服用多種藥物，其生活能力、反應(yīng)能力、認(rèn)知能力及各器官功能下降，自身身體狀況較差，導(dǎo)致病人術(shù)后康復(fù)持續(xù)性受到影響；與髖關(guān)節(jié)置換相比，RTHA手術(shù)更復(fù)雜，術(shù)中不可知狀況更多，病人術(shù)后感染、脫位、骨折和靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生概率也更高，其手術(shù)效果遠(yuǎn)低于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人[2]，同時(shí)，由于RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人經(jīng)歷兩次手術(shù)，心理負(fù)擔(dān)較重，可能對(duì)關(guān)節(jié)存在過度保護(hù)，導(dǎo)致功能鍛煉不到位，其又可能進(jìn)一步引起關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、血管狀況較差等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。應(yīng)對(duì)RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人進(jìn)行規(guī)范化管理，減輕合并癥帶來的影響，并減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提升病人關(guān)節(jié)功能，提高病人生活質(zhì)量及護(hù)理服務(wù)滿意度。

3.3 RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能受其抑郁及社會(huì)支持水平影響

表4結(jié)果顯示：RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人抑郁水平越高，其髖關(guān)節(jié)功能越差(P<0.05)，與Della等[3]研究結(jié)果一致。李樂翔等[14-15]研究顯示：焦慮、抑郁病人往往伴有情緒低落、緊張、害怕、擔(dān)心、悲觀、無助等，導(dǎo)致病人精神意志和活動(dòng)能力均下降，出現(xiàn)軀體和生理障礙，甚至肢體殘疾。RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人要經(jīng)歷較困難的恢復(fù)過程，其間由于肢體功能障礙，自理能力下降，社交活動(dòng)受限，病人極易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒；缺乏醫(yī)護(hù)人員康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)擔(dān)憂程度增加，會(huì)導(dǎo)致病人焦慮、抑郁情緒加重；關(guān)節(jié)疼痛、并發(fā)癥使病人對(duì)手術(shù)效果的實(shí)際感知期望相比產(chǎn)生極大的心理落差，可能導(dǎo)致病人對(duì)術(shù)后居家康復(fù)失去信心，髖關(guān)節(jié)功能鍛煉依從性差，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人的心理干預(yù)，通過多種途徑為病人提供心理支持，防止抑郁發(fā)生。

表4結(jié)果也顯示：RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人社會(huì)支持水平越高，其髖關(guān)節(jié)功能越好(P<0.05)。社會(huì)支持作為可利用的外部資源，能夠調(diào)節(jié)人的思想、情感和行為方式，培養(yǎng)病人對(duì)生命意義的感知。良好的社會(huì)支持系統(tǒng)可以增強(qiáng)病人康復(fù)欲望，促進(jìn)病人積極進(jìn)行功能鍛煉和自我管理，合理飲食和睡眠，提高遵醫(yī)行為，促進(jìn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙恢復(fù)[16-18]。部分病人術(shù)后由于行動(dòng)不便或害怕摔倒，參與外部活動(dòng)較少，加之RTHA術(shù)后并發(fā)癥較多、關(guān)節(jié)疼痛，焦慮、抑郁情緒較重，不愿向他人傾訴，社會(huì)利用度較低，可能影響其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。醫(yī)務(wù)人員一方面應(yīng)加強(qiáng)病人的延續(xù)性康復(fù)支持和信息支持等，提高病人自我護(hù)理能力；另一方面應(yīng)充分調(diào)動(dòng)病人的社會(huì)支持系統(tǒng)，滿足病人情感需要和康復(fù)需要，提高病人功能鍛煉依從性，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果不理想，影響因素較多，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建立長期隨訪體系，根據(jù)影響因素制定針對(duì)性干預(yù)策略并及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施，以提高RTHA術(shù)后居家康復(fù)病人髖關(guān)節(jié)功能，減少病人髖關(guān)節(jié)再次翻修。