“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站在2型糖尿病患者管理中的應(yīng)用

王莉，付阿丹，易蘭，楊靜，張娟，熊鶯，稅桂英，付莎莉

糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性非傳染性代謝性疾病，其導(dǎo)致的遠期微血管和大血管并發(fā)癥嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2035年，全球糖尿病患病人數(shù)將由目前的3.82億增至5.92億［1］。目前，中國約有1.14億人已確診為糖尿病，患病人數(shù)居全球首位，且平均以每年550萬例的速度增長［2-3］。關(guān)于糖尿病管理，國內(nèi)外很多學(xué)者進行了研究，如制定個性化的飲食、運動方案及健康教育、社區(qū)宣教、社區(qū)監(jiān)測活動、利用移動信息技術(shù)進行管理等，雖然對患者的血糖管理有一定幫助，但血糖達標(biāo)情況還不十分理想［4-5］。相關(guān)研究顯示血糖達標(biāo)不理想與下列因素有關(guān)：控制飲食、患者依從性較低、運動方法不正確、藥物治療不規(guī)范、健康教育活動開展不足、一些老年患者無法掌握移動醫(yī)療設(shè)備的使用方法等［6］。如何從患者的角度改變其疾病管理意識、變被動為主動參與疾病管理并實現(xiàn)持續(xù)血糖達標(biāo)是急需解決的問題［7］。本研究以華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科為試點，采用組間對照的方法，運用“互聯(lián)網(wǎng)+”云技術(shù)，基于患者體征信號大數(shù)據(jù)的糖尿病并發(fā)癥預(yù)警模型，建立糖尿病健康管理的固定場所，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站對患者進行線上-線下綜合管理，充分發(fā)揮綜合醫(yī)院臨床?？频募夹g(shù)優(yōu)勢，強化三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院在慢病診療與管理中的專業(yè)協(xié)作，旨在探討管理2型糖尿病患者的有效模式。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算 本研究為平行設(shè)計的隨機對照實驗。本研究選取的關(guān)鍵指標(biāo)為糖化血紅蛋白，根據(jù)相關(guān)文獻報告［3］及兩樣本均數(shù)比較的樣本量計算公式，設(shè)顯著水平α=0.05，β=0.1， 根 據(jù) 公 式， 將 σ=0.74，δ=0.5，μ0.05=1.644 9，μ0.10=1.281 6代入公式，得到每組樣本含量為：N=93.72，估算研究組和對照組最少需要各納入研究對象96例；考慮20%的失訪率，最終計算研究組和對照組至少分別需要納入113例研究對象。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及研究終止標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》［8］中的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）糖尿病病程＜10年；（3）年齡18～59歲，無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，生活完全自理，無糖尿病急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；（3）簽署入糖尿病健康管理站知情同意書，愿意接受“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理；（4）具有完全的認(rèn)知和讀寫能力，可以掌握手機APP的使用方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并威脅生存質(zhì)量的疾??；（2）認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重精神病患者等；（3）臥床或活動障礙者；（4）妊娠期婦女；（5）近期有手術(shù)史、創(chuàng)傷史、心腦等急性大血管并發(fā)癥與感染性疾病者。研究終止標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中病情出現(xiàn)惡化或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，必須更換治療方案?；颊呔炇鹬橥鈺１狙薪?jīng)過醫(yī)院倫理管理委員會的批準(zhǔn)。

本文創(chuàng)新點：

（1）本研究引入國外先進的“健康管理”理念，通過“線上-線下”的信息化管理方式，將“院前”“院中”“院后”管理緊密結(jié)合；組建由專科醫(yī)生、?？谱o士、營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師、健康教育師、足部治療師、運動指導(dǎo)員于一體的多學(xué)科診療模式糖尿病專業(yè)健康管理團隊。

（2）通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)搭建糖尿病醫(yī)護患信息互通共享平臺，以糖尿病健康管理站為核心針對影響患者生活方式的多因素進行多維度管理，成立緊密醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，為國家分級診療政策制定提供參考。

（3）完善了糖尿病健康管理路徑，培養(yǎng)患者良好的遵醫(yī)行為，提高患者自我護理能力和依從性。

本文局限性：

在我國基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的糖尿病管理還處于起步階段，本研究中只有部分社區(qū)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)；互聯(lián)網(wǎng)平臺屬于智能系統(tǒng)，部分患者對智能手機操作不熟練，故可能在管理人群上受到一定程度、區(qū)域的限制。

1.3 臨床資料 采用方便抽樣法，2017年5月—2018年5月選取于華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院糖尿病診療中心住院的240例2型糖尿病患者為研究對象。采用電腦產(chǎn)生的隨機數(shù)字分組，種子數(shù)為241781，產(chǎn)生隨機數(shù)0（對照組）。根據(jù)患者入組對應(yīng)的隨機數(shù)字分為研究組和對照組，每組120例患者。研究組采用“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理模式，對照組采用常規(guī)管理模式。

1.4 方法

1.4.1 研究組干預(yù)方法 研究組在常規(guī)管理基礎(chǔ)上，應(yīng)用醫(yī)護通血糖智能管理平臺，采用“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站進行閉環(huán)式管理。

1.4.1.1 醫(yī)護通血糖智能管理平臺的研發(fā) 醫(yī)護通血糖智能管理平臺是由深圳聯(lián)新移動醫(yī)療科技有限開發(fā)公司人員聯(lián)合華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院信息科、內(nèi)分泌科共同研發(fā)，分為醫(yī)護端、患者端、社區(qū)醫(yī)院端3個端口。醫(yī)護通血糖智能管理平臺不僅可以同步到華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院信息平臺（LISI系統(tǒng)），對院內(nèi)糖尿病患者進行實時監(jiān)控、針對性指導(dǎo)、主動救援服務(wù)；同時對院外患者可以通過數(shù)據(jù)庫實現(xiàn)遠程會診、數(shù)據(jù)分析、在線溝通一體化管理模式［9-10］。醫(yī)護端：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院醫(yī)護人員通過個人權(quán)限代碼進入可以查看所有負(fù)責(zé)患者的就醫(yī)信息，通過平臺對在院和已出院患者進行全程管理。患者端：患者通過身份證和手機號下載醫(yī)護通APP，進行注冊并登入，其可以通過醫(yī)護通血糖智能管理平臺選擇自己的責(zé)任醫(yī)生及護士進行在線溝通，也可以通過語言、文字、圖片等形式在線與醫(yī)護團隊溝通。社區(qū)醫(yī)院端：患者出院后責(zé)任醫(yī)生將患者信息轉(zhuǎn)至患者所住社區(qū)，在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護端與患者手機端對接，當(dāng)血糖預(yù)警時，社區(qū)醫(yī)生可以在線上端口獲取信息，并能與患者主動聯(lián)系。平臺主要包括2大版塊10個模塊，即院內(nèi)版塊（包括個人檔案、血糖及糖化數(shù)據(jù)、檢驗數(shù)據(jù)、健康教育、目標(biāo)設(shè)定、溝通記錄、多維測評）和院外版塊（包括出院小結(jié)、圖文推送、線上隨訪）（見圖1）。

圖1 醫(yī)護通血糖智能管理平臺Figure 1 Intelligent platform for doctor-nurse team-based glycemic management

1.4.1.2 建立多學(xué)科診療模式（MDT） MDT團隊由多學(xué)科?？迫藛T組成，其中?？漆t(yī)生5名、?？谱o士5名、營養(yǎng)師2名、健康管理師2名、心理咨詢師2名、健康教育師2名、足部治療師2名、運動指導(dǎo)員2名。以上團隊人員中營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師均持有國家一級資質(zhì)證書；健康教育師持有由中華護理學(xué)會糖尿病分會頒發(fā)的糖尿病健康教育護士執(zhí)業(yè)證書；足部治療師持有由中山大學(xué)頒發(fā)的中德國際傷口治療師證；?？谱o士由持有湖北省質(zhì)控中心頒發(fā)的湖北省糖尿病?？谱o士及武漢市糖尿病?？谱o士證書；運動指導(dǎo)員經(jīng)過湖北省體育學(xué)院的理論與模擬培訓(xùn)（共計24學(xué)時），考核合格后上崗。

1.4.1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站管理方法 研究組在常規(guī)管理基礎(chǔ)上，進行“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理?；颊呷虢M后對其進行團隊式照護，定期進行評估。患者進入糖尿病健康管理站后，健康管理師為患者建立詳細(xì)的檔案；?？漆t(yī)生對其評估、查體、制定個性化診療計劃；專科護士制定護理計劃、血糖監(jiān)測計劃并督促各項計劃的落實；營養(yǎng)師根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、勞動強度、營養(yǎng)狀況計算出每天攝入熱量，合理分配3餐；運動指導(dǎo)員根據(jù)患者體質(zhì)量、BMI計算每天需要消耗的熱量，分配到相應(yīng)時間段，制定運動項目，督促患者完成運動并詳細(xì)記錄［11］，足部治療師檢查患者雙下肢血管情況，并進行相關(guān)危險因素的評估及指導(dǎo)。團隊管理實行學(xué)分制管理，2次營養(yǎng)課、2次運動課、2次心理科、2次藥物課、2次線上血糖管理培訓(xùn)課、2次模具講堂課、2次患者分組討論課共14次活動，患者完成率＞70%方能出院；同時為了評估和了解患者對糖尿病相關(guān)知識掌握程度，實施入院出院兩次問卷考核。出院前?？谱o士會對患者進行全面評估并提供針對性的出院指導(dǎo)，同時將患者信息轉(zhuǎn)至其所住社區(qū)醫(yī)院，出院后社區(qū)醫(yī)生會對患者進行個案管理（見圖2）。

運用醫(yī)護通血糖智能管理平臺對患者進行線上管理：（1）個人檔案。包括患者個人信息、家族史、既往史、個人生活史、糖尿病起病時的癥狀、目前的治療方案。（2）血糖及糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)?；颊咦≡浩陂g血糖（空腹血糖、餐后2 h血糖、隨機血糖）及糖化血紅蛋白。（3）檢驗數(shù)據(jù)?；颊咦≡浩陂g各項相關(guān)檢查數(shù)據(jù)。（4）健康教育。提供糖尿病健康教育的相關(guān)知識，共14次基本課程。（5）目標(biāo)設(shè)定。?？漆t(yī)生根據(jù)患者基本情況設(shè)定患者血糖及糖化血紅蛋白目標(biāo)值；患者監(jiān)測血糖后，血糖值會同步傳輸?shù)结t(yī)院LISI系統(tǒng)及醫(yī)護通血糖智能管理平臺，出現(xiàn)高血糖或低血糖醫(yī)護通血糖管理平臺會提示預(yù)警，醫(yī)護人員能及時發(fā)現(xiàn)患者異常血糖值并及時進行處理。（6）溝通記錄。在平臺上患者可以通過語言、文字、圖片等各種形式在線和MDT團隊人員溝通交流，咨詢相關(guān)問題，MDT團隊人員會根據(jù)患者個人情況給出有針對性的指導(dǎo)意見。（7）出院小結(jié)?；颊叩某鲈盒〗Y(jié)均可在平臺上進行查閱，醫(yī)護人員必須經(jīng)過權(quán)限審核通過方能查閱。（8）多維測評。平臺會根據(jù)患者血糖及相關(guān)檢驗結(jié)果進行自動測評生成個性化血糖報告，主要包括血糖統(tǒng)計表、血糖分布、血糖趨勢、血糖范圍、相關(guān)檢驗分析。（9）圖文推送。糖尿病相關(guān)知識及義診活動會自動在線推送，讓院外患者實時知曉醫(yī)院最新活動。（10）線上隨訪。數(shù)據(jù)對接到社區(qū)醫(yī)院后，院外患者與社區(qū)醫(yī)護人員可在平臺上進行線上咨詢互動，同時醫(yī)院也可以根據(jù)患者每周上傳的血糖數(shù)據(jù)及線上記錄來了解院外患者依從性［12］。

1.4.2 對照組干預(yù)方法 對照組根據(jù)患者病情制定詳細(xì)的診療護理計劃。?？漆t(yī)生為患者提供專科治療及健康教育指導(dǎo)，?？谱o士幫助患者或家屬加入華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院糖尿病病友俱樂部，聯(lián)系患者定期參加醫(yī)院舉辦的糖尿病教育活動。此外，每月由患者住院期間責(zé)任醫(yī)生及責(zé)任護士進行回訪，回訪具體內(nèi)容為：患者目前血糖、血壓、BMI、血脂、糖化血紅蛋白；患者近1周血糖情況；目前用藥情況，包括胰島素和口服藥；飲食運動情況等。

1.5 觀察指標(biāo) 入組后管理團隊收集患者的基本資料（性別、年齡）。檢測代謝指標(biāo)：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、BMI。評估患者自我管理能力：干預(yù)后采用2型糖尿病患者自我管理行為量表評估患者自我管理能力。該量表由萬巧琴等［13］翻譯，量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.84，其中遵醫(yī)用藥（2個條目）、規(guī)律鍛煉（2個條目）、血糖達標(biāo)（2個條目）、飲食控制（4個條目）4個分量表12個條目的Cronbach's α系數(shù)為0.71～0.93，均＞0.70，具有較好的同質(zhì)性，評分越高表明患者的自我管理能力越強。分別統(tǒng)計4個分量表的合格率，分量表中的每一項條目均達標(biāo)記為合格。并統(tǒng)計管理過程中患者醫(yī)護通血糖智能管理平臺使用情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。計量資料以（±s）表示。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及干預(yù)前代謝指標(biāo)比較 干預(yù)12個月后，研究組剩余患者116例（1例搬遷外地、1例無法聯(lián)系、2例自動退出研究）；對照組剩余患者117例（1例因手術(shù)退出研究、2例自動退出研究）。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)前空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 干預(yù)后代謝指標(biāo)比較 研究組患者干預(yù)后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、BMI均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 干預(yù)后患者自我管理能力比較 研究組患者遵醫(yī)用藥合格率、血糖達標(biāo)合格率、飲食控制合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組規(guī)律鍛煉合格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組干預(yù)后患者自我管理能力比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-management ability of type 2 diabetes patients after intervention between the two groups

圖2 “互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站閉環(huán)式管理流程圖Figure 2 Closed-loop diabetes management flow chart of Internet-based health station

2.4 醫(yī)護通血糖智能管理平臺使用情況 為期1年管理過程中，醫(yī)護通血糖智能管理平臺內(nèi)顯示患者下載數(shù)量為2 387次；上傳監(jiān)測數(shù)據(jù)12 267次；線上互動交流3 548次；高、低血糖預(yù)警提示534次。

表1 兩組患者基本資料及干預(yù)前代謝指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general data and metabolic indices before intervention between the two groups

表2 兩組患者干預(yù)后代謝指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of metabolic indices after intervention between the two groups

表2 兩組患者干預(yù)后代謝指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of metabolic indices after intervention between the two groups

空腹血糖 餐后2 h血糖 糖化血紅 三酰甘油 總膽固醇BMI（kg/m2）對照組 116 8.25±1.63 10.5±1.3 8.6±1.6 1.86±0.63 5.53±0.59 24.2±2.1研究組 117 7.01±0.92 9.0±0.9 6.3±0.6 1.28±0.59 4.47±0.68 22.9±1.9 t值 4.203 4.718 8.872 4.127 4.194 4.702 P值 0.031 0.026 0.003 0.038 0.032 0.028組別 例數(shù) （mmol/L） （mmol/L） 蛋白（%） （mmol/L） （mmol/L）

3 討論

有研究顯示，在我國大中城市只有不足1/4的糖尿病患者血糖得到有效控制，包括血糖、血脂、血壓、體質(zhì)量等指標(biāo)在內(nèi)的綜合達標(biāo)率不到20%，而持續(xù)的高血糖狀態(tài)和長期代謝紊亂等可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，如心血管疾病、糖尿病足病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等，其發(fā)病率高達73.2%，這不僅降低了患者的生活質(zhì)量，也給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［14-15］。生活方式干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，血糖管理是糖尿病管理的關(guān)鍵因素［16］。影響糖尿病患者血糖達標(biāo)的因素主要有以下幾點：飲食控制不合理、運動方法不合適、藥物使用不達標(biāo)、自我監(jiān)測水平較低等。無論是開展飲食控制、運動調(diào)試還是移動信息技術(shù)的管理，其均沒有一個針對性的固定場所，最多依托醫(yī)院的病房開展相關(guān)項目［17］。本研究通過成立糖尿病健康管理站創(chuàng)新管理模式，以?？谱o士為主導(dǎo)開展糖尿病健康管理，推動手把手治病指導(dǎo)，院中飲食、運動、教育等生活方式干預(yù)；院后線上線下全程管理。通過為期12個月的干預(yù)，研究組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、BMI均低于對照組。但由于本研究時間為1年，該模式是否能長期改善糖尿病患者生化指標(biāo)，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率，還需進一步深入研究。

有研究發(fā)現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+”的遠程醫(yī)療不僅可促進糖尿病患者參與疾病的管理，還可促進團隊成員之間的互動交流，制訂新的糖尿病治療方案，改善疾病的控制情況［18］。本研究結(jié)果顯示，研究組遵醫(yī)用藥合格率、血糖達標(biāo)合格率、飲食控制合格率均高于對照組。本項研究在“互聯(lián)網(wǎng)+”國家戰(zhàn)略及分級診療政策推動下，研發(fā)了醫(yī)護通血糖智能管理平臺，形成醫(yī)療健康數(shù)據(jù)。同時引入國際先進的健康管理理念，整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，組建涵蓋糖尿病?？漆t(yī)生、?？谱o士、營養(yǎng)師、健康管理師、心理咨詢師、健康教育師、足部治療師、運動指導(dǎo)員于一體的專業(yè)糖尿病健康管理團隊，對患者實施“多對一、多層面、多維度”的綜合管理。本研究將“互聯(lián)網(wǎng)+”及MDT運用于糖尿病管理中，雖然在臨床實踐中取得一定效果，但在研究過程中還存在一些問題，如：糖尿病患者住院期間依從性較高，但出院后缺乏與醫(yī)護人員的有效溝通，絕大部分患者難以持續(xù)醫(yī)生的飲食、運動和治療方案，導(dǎo)致血糖控制狀況堪憂［19］；平臺大部分關(guān)注患者血糖的控制，對患者的日常飲食、運動等方面監(jiān)控較少，缺少對并發(fā)癥的監(jiān)測和管理；老年患者對于新興事物的接受度需要提高；相關(guān)法律法規(guī)需要進一步完善等。

本研究研發(fā)并運用醫(yī)護通血糖智能管理平臺和“互聯(lián)網(wǎng)+”糖尿病健康管理站對2型糖尿病患者進行“院前-院中-院外”閉環(huán)式管理，逐步實現(xiàn)了“醫(yī)院-社區(qū)-個人家庭”庭診療模式。有效降低了糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、BMI等代謝指標(biāo)；同時提高了患者自我管理能力。但由于平臺屬于智能系統(tǒng)，只有部分社區(qū)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，而且相當(dāng)部分老年患者難以獨立操作智能手機，故可能在管理人群上受到一定限制。此外，本研究患者數(shù)量有限，觀察時間相對較短，相關(guān)結(jié)果有待進一步跟蹤研究。