基于縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的分級(jí)診療制度研究與分析

李瑜 曾威 曾凡勝 張紅軍 劉蓉

近年來，在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景之下，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)不能滿足人們當(dāng)前的要求，因此必須要不斷進(jìn)行創(chuàng)新與優(yōu)化來更好地為人民做好醫(yī)療服務(wù)。社會(huì)的進(jìn)步和居民生活水平的提高，使得人們對(duì)于自身的健康也較為重視，因此醫(yī)療服務(wù)工作必須要進(jìn)行多樣化的改進(jìn)才能更加符合現(xiàn)階段的發(fā)展要求。然而從目前的情況上來看，由于我國對(duì)于一些醫(yī)療資源的配備并不是非常完善，因此我國的醫(yī)療衛(wèi)生整體呈倒金字塔形體系分布，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺醫(yī)少藥。如何對(duì)當(dāng)前鄉(xiāng)村看病難的問題有效解決就成為當(dāng)前的熱門話題之一。如何助力“健康中國”建設(shè)？當(dāng)前我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度鼓勵(lì)打破行政區(qū)域限制，在這樣的情況下就能更好地實(shí)現(xiàn)以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合并且能夠以此為分級(jí)診療服務(wù)體系建立奠定重要基礎(chǔ)。然而在2017年我國相關(guān)部門提出了應(yīng)當(dāng)針對(duì)各個(gè)地區(qū)建立醫(yī)聯(lián)體系的試點(diǎn)運(yùn)營工作，這樣就能為其今后發(fā)展提供有效幫助。在具體實(shí)踐過程當(dāng)中需要建立科學(xué)完善的協(xié)作機(jī)制，同時(shí)保證各個(gè)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)責(zé)一致性，這樣也能更好的推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作。工作人員應(yīng)當(dāng)清楚當(dāng)前制定的分級(jí)診療制度其主要的原理就是針對(duì)患病者的具體癥狀分為輕重來進(jìn)行分級(jí)處理。通過針對(duì)不同的病癥進(jìn)行制定具有針對(duì)性的治療方案來更好地幫助患者進(jìn)行恢復(fù)，同時(shí)對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員的權(quán)責(zé)進(jìn)行合理分配，逐漸將其形成合理的就醫(yī)模式[1]。我國醫(yī)聯(lián)體主要包括城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種形式，其中縣域醫(yī)聯(lián)體是以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化整合、合理流動(dòng)、下沉基層，引導(dǎo)患者在基層首診、康復(fù)治療，力求一般常見病、多發(fā)病診治在縣域內(nèi)基本解決，并利用醫(yī)保杠桿的作用促進(jìn)基層首診，使雙向轉(zhuǎn)診順利進(jìn)行，規(guī)范就診制序，促進(jìn)分級(jí)診療模式的形成[2]。但是，當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體下分級(jí)診療制度還存在諸多問題如落實(shí)不到位、分級(jí)不明確等，無法充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)分級(jí)診療制度。因此，文章對(duì)分級(jí)診療制度在縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了綜述，報(bào)告如下。

1 SWOT戰(zhàn)略選擇分析

通常情況下，SWOT分析方法包括4個(gè)方面，分別是威脅（threat）、機(jī)會(huì)（opportunity）、劣勢（weakness）以及優(yōu)勢（strength），對(duì)縣域醫(yī)聯(lián)體的整體環(huán)境進(jìn)行深入的研究可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前行業(yè)環(huán)境的發(fā)展趨勢。通過了解這些信息就能更好地分析當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體組織其未來的狀況，在具體實(shí)踐當(dāng)中應(yīng)從以下幾個(gè)方面來進(jìn)行：

1.1 優(yōu)勢

當(dāng)前縣域醫(yī)聯(lián)體具備的優(yōu)勢有幾點(diǎn)：（1）通過實(shí)施分級(jí)診療制度，可以使醫(yī)療運(yùn)行成本減少，并且為了使設(shè)備的人力和購置成本減少，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間加強(qiáng)聯(lián)系，互相調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，共享影像診斷、臨床診斷等資源，從而降低醫(yī)療成本[3]。（2）醫(yī)聯(lián)體獲取資金支持比較容易，具有較高的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。（3）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高業(yè)務(wù)量后，可增加當(dāng)?shù)厥杖?，不僅可以留住人才，還可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性，有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（4）分工合理。在醫(yī)聯(lián)體工作中，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)是比較重要的一個(gè)目標(biāo)，通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，可以對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，加強(qiáng)分工協(xié)作，從而順利實(shí)施分級(jí)診療制度[4]。

1.2 劣勢

但是縣域醫(yī)聯(lián)體在發(fā)展的過程中，也面臨著諸多的問題，包括以下幾點(diǎn)：（1）怎樣有效管理醫(yī)院的資源調(diào)配；怎樣整合業(yè)務(wù)、怎樣明確雙方之間的權(quán)利和責(zé)任，尤其是怎樣解決市區(qū)兩級(jí)財(cái)政撥款等現(xiàn)實(shí)操作層面的困難，在一定程度上會(huì)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展造成嚴(yán)重影響。因?yàn)楫?dāng)前我國還處于初步發(fā)展和摸索的階段，各個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往無法獲得政府財(cái)政投入的資金和設(shè)備，與城市醫(yī)療集團(tuán)相比，縣域醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療資源較差，其醫(yī)療服務(wù)水平不高，呈現(xiàn)出發(fā)展不均衡的情況。（2）組建縣域醫(yī)聯(lián)體后，也容易出現(xiàn)各級(jí)機(jī)構(gòu)的財(cái)力物力以及人力不均衡情況，降低了一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理積極性，導(dǎo)致患者和人才呈現(xiàn)出“虹吸”現(xiàn)象，重新選擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而不利于醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。（3）在回報(bào)和投入上，各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚未明確其界限，存在經(jīng)濟(jì)自主權(quán)的問題。（4）在考核方面，醫(yī)聯(lián)體對(duì)業(yè)績量的提升和醫(yī)療技術(shù)的提高比較重視，往往忽略了疾病預(yù)防的重要性，尤其是一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，為了應(yīng)付了事而建立居民健康檔案，但是沒有開展相應(yīng)的宣傳，其自我保健意識(shí)較差。（5）基層首診最終的使用目的是為了更好的推進(jìn)醫(yī)療工作質(zhì)量，同時(shí)為基層人民解決看病困難的問題。但是當(dāng)前基層首診的作用得不到充分有效地發(fā)揮，雖然基層醫(yī)院的醫(yī)生較多，但是其服務(wù)水平和專業(yè)技能不高，導(dǎo)致大多數(shù)患者不能更好地信任基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并且基層醫(yī)務(wù)人員缺乏激勵(lì)動(dòng)力，其工作熱情缺失，積極性和主動(dòng)性不高，這也是導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量不高的一個(gè)主要原因，從而出現(xiàn)醫(yī)療資源的過度使用或者浪費(fèi)。

1.3 外部機(jī)遇

對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，通過加強(qiáng)與大型醫(yī)院之間的聯(lián)系，可以增強(qiáng)自身競爭力，并且合理利用大型醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)，可以對(duì)患者進(jìn)行分流，使大型醫(yī)院人數(shù)過多的問題得到緩解，從而減輕醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。有研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院因?yàn)槭艿街T多因素如薪資待遇、晉升等影響，其人才流動(dòng)性較大，不利于服務(wù)質(zhì)量和就醫(yī)水平的提高[5]。所以，當(dāng)前大部分基層醫(yī)院開始轉(zhuǎn)型發(fā)展，組建?？菩缘尼t(yī)聯(lián)體，通過發(fā)揮專科品牌效應(yīng)，在一定程度上有助于醫(yī)聯(lián)體的長遠(yuǎn)發(fā)展。

1.4 外部挑戰(zhàn)

通常情況下，在發(fā)展的過程中，縣域醫(yī)聯(lián)體怎樣受到廣大患者的認(rèn)可也是當(dāng)前迫切需要解決的一個(gè)問題。對(duì)于縣域醫(yī)聯(lián)體來說，一方面要打造特色的品牌，另一方面還應(yīng)該做好醫(yī)療水平提升、人才培養(yǎng)等多個(gè)方面工作，通過堅(jiān)持不懈的努力，從而獲得更多患者認(rèn)可。比如，在基層會(huì)診中只有克服層層困難，不斷改進(jìn)和提高自身服務(wù)能力，才可以吸引更多的群眾。再如：醫(yī)聯(lián)體在發(fā)展中是否可以實(shí)現(xiàn)雙方共贏；在分層會(huì)診中是否可以滿足老百姓的醫(yī)療需求；分層會(huì)診期間，是否將當(dāng)?shù)匕l(fā)展水平作為基本依據(jù)，組織專家會(huì)診等?？h域醫(yī)聯(lián)體只有不斷解決這些問題，才可以使自身服務(wù)水平提高，從而為廣大患者提供滿意服務(wù)。

2 新形勢下的縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級(jí)診療發(fā)展戰(zhàn)略

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）對(duì)疾病的分類對(duì)于常見的一些疾病分類占據(jù)了80%，然而對(duì)于其他的一些特殊疾病分類則占到了10%。自分級(jí)診療思想被WHO提出，歐美等發(fā)達(dá)國家在很早之前就已經(jīng)意識(shí)到了分級(jí)診療的重要性并且開始逐漸實(shí)踐。但是需要注意的是，不同的分診治療形式在不同階段都取得了較好的成果，因此這種分級(jí)診療方式需要引起過工作人員的重視。從整體角度上來說，國際上對(duì)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體改革也需要利用當(dāng)前的一些趨勢和機(jī)構(gòu)內(nèi)部的協(xié)同作用來完成，這也是能夠?yàn)楦鲊谶M(jìn)行醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用和經(jīng)驗(yàn)控制的有效方式。在這樣的情況之下，就能在原有基礎(chǔ)上更好地深化醫(yī)改整體制度和工作的具體順序，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合與完善，同時(shí)也能保證醫(yī)療服務(wù)資源的重構(gòu)。不僅可以將傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生工作的重心進(jìn)行下移，提升當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)。另外，也能連接醫(yī)療服務(wù)的各級(jí)功能進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作的優(yōu)化，推動(dòng)分級(jí)診療格局的形成，推動(dòng)醫(yī)生和患者流向基層，以優(yōu)化醫(yī)療資源配置成為解決“看病貴、看病難”的方法。

2.1 開展短期培訓(xùn)工作，提高縣域醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療質(zhì)量

為了確保分層會(huì)診的順利進(jìn)行，使醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)質(zhì)量提高，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該重視人才的培養(yǎng)和招聘，豐富人才儲(chǔ)備，從而促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展壯大。同時(shí)，還應(yīng)該組織學(xué)術(shù)會(huì)議工作和開展相關(guān)培訓(xùn)，為各級(jí)醫(yī)院申報(bào)學(xué)科建設(shè)提供一定幫助，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過采取彈性進(jìn)修和短期進(jìn)修措施，有助于基層醫(yī)院及時(shí)了解和掌握最新的項(xiàng)目與技術(shù)，全面掌握一些專業(yè)理論知識(shí)，從而對(duì)醫(yī)聯(lián)體的長遠(yuǎn)發(fā)展起到一定的促進(jìn)作用。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，溝通交流渠道不完善也是影響縣域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要原因。所以，在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該進(jìn)一步完善信息化建設(shè)，不僅可以方便醫(yī)聯(lián)體上下級(jí)醫(yī)院之間的有效溝通，還有助于醫(yī)院就診量的提高[7]。同時(shí)，在設(shè)計(jì)人員的考核制度時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)增加健康管理、婦幼保健以及慢性病服務(wù)等多個(gè)板塊的權(quán)重。同時(shí)，也要注重對(duì)于所有員工在對(duì)這方面宣傳工作完成的具體狀況以及患者對(duì)服務(wù)工作的滿意程度調(diào)查。最終得出的數(shù)據(jù)要與個(gè)人績效進(jìn)行掛鉤，這樣就可以督促醫(yī)務(wù)人員做好自身工作。意識(shí)到自身還存在哪些不足并不斷學(xué)習(xí)來充實(shí)自身的專業(yè)能力，從而為患者提供更好的服務(wù)[8]。

2.2 建立和完善利益分享，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)工作的積極性

若沒有構(gòu)建利益分享，則無法充分發(fā)揮各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的積極性和主動(dòng)性，各項(xiàng)工作的開展難度較大，則無法獲得預(yù)期效果[9]。從體制層面來看，大醫(yī)院必須要盡可能對(duì)市場的經(jīng)濟(jì)進(jìn)行弱化，這樣就能有效地對(duì)當(dāng)前市場進(jìn)行宏觀的調(diào)控，保證可以更加符合現(xiàn)階段發(fā)展要求[10]。所以，為了更好地解決這一問題，可以從以下幾點(diǎn)入手：（1）首選注重要完成。（2）注意發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益，因?yàn)榻ǔ舍t(yī)聯(lián)體后，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者人數(shù)明顯增加，會(huì)增大工作量，而改善基層醫(yī)務(wù)人員的工作待遇現(xiàn)狀是迫切需要解決的一個(gè)問題[11]。此外，還應(yīng)該確保老百姓利益，對(duì)于老百姓而言，其自身健康在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到有效保障是比較重要的一個(gè)訴求，這就要求對(duì)醫(yī)護(hù)人員提升自身的專業(yè)素質(zhì)，而作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人員也要定期注重對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)。通過這樣的方式能夠提高服務(wù)質(zhì)量，從而確保向上轉(zhuǎn)診的通道通暢[12]。（3）充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)來優(yōu)化傳統(tǒng)醫(yī)療的整體系統(tǒng)，讓人民群眾可以更好地感受到服務(wù)優(yōu)化。進(jìn)一步下沉資源，優(yōu)化資源配置。（4）最后還需要注意應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)于康復(fù)科室的建設(shè)力度，重視基層健康管理功能的發(fā)揮，使其成為區(qū)域健康的管理體[13]。

2.3 不斷完善相關(guān)政策和各級(jí)配套設(shè)施

對(duì)于縣域醫(yī)聯(lián)體而言，為了確保分級(jí)診療制度的順利實(shí)施，可以從以下幾方面入手：（1）從法律層面來看，應(yīng)該進(jìn)一步明確醫(yī)聯(lián)體的法律定位，尤其是醫(yī)聯(lián)體外部和內(nèi)部責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。在實(shí)際的工作中，應(yīng)該將國家政策作為基本出發(fā)點(diǎn)，確定其遵循的原則和發(fā)展的方向，并且在管理體制、財(cái)政補(bǔ)償政策等方面做出明確的規(guī)定，使各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在改革期間，可以做到有章可循、有法可依[14]。（2）進(jìn)一步加強(qiáng)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才建設(shè)，在聘任、晉升職稱以及工資待遇等方面給予一定的政策傾斜，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)護(hù)人員的積極性和主動(dòng)性，做好各項(xiàng)本職工作，從而使基層的服務(wù)能力提高[15]。（3）明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥品牌、品種以及范圍，進(jìn)一步完善藥品供銷機(jī)制，從而為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品同質(zhì)化提供有效保障。（4）積極改革醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)保支付制度，即確定分級(jí)診療病種，實(shí)施差異化報(bào)銷政策。通過建立一套完善的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保支付制度，不僅可以對(duì)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展起到一定的促進(jìn)作用，還能以此為契機(jī)，進(jìn)一步推進(jìn)按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付制度改革[16]。

3 小結(jié)

綜上所述，縣域醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建可以對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到一定的促進(jìn)作用，使整體醫(yī)療水平提高，有助于分級(jí)診療制度的順利實(shí)施。但是在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展背景下實(shí)施分級(jí)診療，還存在著諸多的問題，應(yīng)該與實(shí)際情況相結(jié)合，建立完善的管理制度，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，從而真正解決“看病貴、看病難”的問題。