射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇毀損術治療50例復發(fā)性三叉神經痛的療效觀察

蔡葉盛 陸四方

摘 要 目的：比較射頻熱凝術與射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇毀損術治療復發(fā)性三叉神經痛的臨床療效。方法：選取復發(fā)的三叉神經痛患者100例，按入院次序分為對照組與觀察組各50例。對照組采用C臂機引導下三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術，觀察組予C臂機引導下三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇毀損術。比較兩組術后3 d、7 d、3個月和6個月手術效果、VAS評分、并發(fā)癥情況及術后1年內復發(fā)情況。結果：兩組術后3 d手術有效率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后7 d、3個月和6個月觀察組手術有效率高于對照組，且各時間點VAS評分和術后1年內復發(fā)率均低于對照組（P<0.05）。結論：射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇毀損術治療復發(fā)性三叉神經痛可明顯提高手術有效率、疼痛緩解程度并降低術后復發(fā)率。

關鍵詞 射頻熱凝術 無水乙醇毀損術 復發(fā)性三叉神經痛

中圖分類號：R745.11 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）09-0046-03

Effects of radiofrequency thermocoagulation combined with absolute ethanol lesion in the treatment of 50 cases of recurrent trigeminal neuralgia

CAI Yesheng1*， LU Sifang2

（1. Department of Neurosurgery， 2. Brain Center， Ciyun Hospital of Jieyang City， Guangdong Jieyang 522000， China）

ABSTRACT Objective： To compare the clinical efficacy of the radiofrequency thermocoagulation and the combination of radiofrequency thermocoagulation with absolute ethanol lesion in the treatment of recurrent trigeminal neuralgia. Methods： One hundred patients with recurrent trigeminal neuralgia were selected and divided into a control group and an observation group with 50 cases each according to the order of their admission. The control group was treated with C-arm-guided radiofrequency thermocoagulation of trigeminal nerve semilunar ganglion while the observation group was treated with C-armguided radiofrequency thermocoagulation of trigeminal nerve semilunar ganglion combined with absolute ethanol lesion. The operative effect， VAS score， complications and recurrence within 1 year were compared between the two groups at 3 and 7 days， 3 and 6 months after operation. Results： There were no significant differences in the operative efficiency and the incidence of postoperative complications between the two groups at 3 days after operation （P>0.05）. The operative efficiency was higher but VAS scores and the recurrence rate within 1 year were lower in the observation group than the control group at 7 days， 3 and 6 months after operation （P<0.05）. Conclusion： Radiofrequency thermocoagulation combined with absolute ethanol lesion for recurrent trigeminal neuralgia can significantly improve the operative efficiency， relieve pain and reduce the recurrence rate.

KEY WORDS radiofrequency thermocoagulation； absolute ethanol lesion； recurrent trigeminal neuralgia

三叉神經痛是臨床常見的顱腦神經疾患，以反復出現(xiàn)陣發(fā)性、短暫性電擊樣或針刺樣劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，此疼痛發(fā)生在一個或多個面部三叉神經支配區(qū)域，常?？杀惠p觸覺如咀嚼、說話、刷牙、面部冷熱刺激等觸發(fā)，疼痛的程度及頻率隨著病程的延長而逐漸增加[1-2]，50～60歲人群為高發(fā)年齡。疼痛發(fā)作時，患者常難以忍受，嚴重影響其日常生活和工作，最終可導致患者焦慮、情緒低落，甚至自殺。大多數(shù)三叉神經痛患者都需要接受治療，臨床上可供選擇的治療方法包括藥物治療、神經阻滯、微血管減壓術、三叉神經節(jié)射頻熱凝術等，但術后遠期復發(fā)率仍較高[3]。近年來，創(chuàng)傷小、效果好、并發(fā)癥相對較少的微創(chuàng)治療技術選擇性射頻熱凝術和無水乙醇毀損術成為治療三叉神經痛的主要治療手段。2015年1月—2017年9月我院采用三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇毀損術治療復發(fā)性三叉神經痛患者50例，通過與單純三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術比較，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年9月我科收治的復發(fā)的三叉神經痛患者100例，按隨機分配的原則分為對照組與觀察組各50例。觀察組中男28例，女22例，年齡39～80歲，平均（55.2±10.7）歲；病程25～63月，平均（33.3±12.5）月；左側22例，右側28例；疼痛部位：三叉神經第二支18例，第三支19例，第二+三支13例。對照組中男29例，女21例，年齡40～81歲，平均（56.8±11.4）歲；病程25～65月，平均（34.7±14.1）月；左側23例，右側27例；疼痛部位：三叉神經第二支19例，第三支20例，第二+三支11例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①確診為三叉神經痛，單側病變；②既往行微創(chuàng)及外科手術治療后復發(fā)；③本研究經我院倫理委員會批準，患者知情同意。

排除標準：①經顱腦CT或MRI顯示為器質性病變導致的繼發(fā)性三叉神經痛；②疼痛為三叉神經第一支分布區(qū)域；③合并舌咽神經痛和/或蝶腭神經痛、嚴重心腦血管疾病、血液病；④既往行三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術后復發(fā)；⑤年老體弱不能耐受手術、精神疾病不能配合手術的患者。

1.3 方法

對照組采用C臂機（Ziehm imaging GMBH，型號：Ziehm Vario 3D）引導下三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術?；颊呷∪フ眍^正位仰臥位于C臂床上，常規(guī)消毒鋪巾，調整C臂機位置顯露患側卵圓孔。定位準確后，予2%利多卡因0.1～0.3 ml局部麻醉，觀察10 min，測試面部阻滯平面達到患者三叉神經分支疼痛分布區(qū)域后，取病側口角旁3 cm處為穿刺進針部位，沿麻醉部位進針，在C臂引導下穿刺至卵圓孔相應分區(qū)，調整C臂位置，從正側位觀察穿刺針頭位于顱骨斜坡（未超過斜坡）。穿刺到位后，放置射頻電極連接射頻儀，給予50 Hz、0.5 V電刺激行感覺誘發(fā)測試，根據(jù)患者反應適當調整穿刺方向及深度，見患者疼痛位置與原位置相符，給予72 ℃射頻消融60 s，調整針尖方向，重復給予4次，稍退出針尖，繼續(xù)予72 ℃射頻消融，熱凝過程中，密切觀察針刺面部皮膚測試感覺功能及視力情況，隨時進行角膜反射檢查，張口活動測試咀嚼功能。術畢，常規(guī)面部鹽袋加壓止血，必要時予止血、脫水藥物治療2～3 d。

觀察組予C臂機引導下三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇（山東利爾康醫(yī)療科技股份有限公司）毀損術。先行C臂機引導下三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術，具體方法同對照組。熱凝結束后，沿著穿刺針緩慢分次注射無水乙醇0.5 ml。退出穿刺針，術畢，術后處理同對照組。

1.4 觀察指標

治療后通過住院期間觀察、出院后電話或門診復診方式隨訪，分別于術前、術后3 d、7 d、3個月和6個月，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）評估兩組患者疼痛強度，比較兩組手術效果及術后1年內復發(fā)情況，記錄其面部血腫、面部麻木、咀嚼肌無力等并發(fā)癥發(fā)生情況。

手術療效評價標準[4]：優(yōu)，治療后患者完全無疼痛感；良，偶有輕度疼痛，可忍受，無需服用鎮(zhèn)痛藥；好轉，疼痛減輕，但仍需服用鎮(zhèn)痛藥；無效，治療后疼痛較術前無改善。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術療效比較

兩組術后3 d手術有效率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后7 d、3個月和6個月觀察組手術有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表1）。

2.2 不同時間點VAS評分比較

兩組患者術前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后各時間點VAS評分均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組各時間點VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05，表2）。

2.3 術后不同時間點并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在C臂機引導下穿刺過程中，兩組患者均未見嚴重并發(fā)癥。觀察組術后有5例患者出現(xiàn)面部血腫，對照組有4例，經壓迫止血和冷敷治療，均在術后7 d內消失。兩組術后不同時間點面部麻木、咀嚼肌無力等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表3）。

2.4 復發(fā)率比較

術后隨訪1年，觀察組1例患者復發(fā)（2.0%），對照組8例患者復發(fā)（16.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

三叉神經的感覺神經元形成三叉半月神經節(jié)，分別發(fā)出眼神經、上頜神經和下頜神經，支配面部所屬區(qū)域的感覺。三叉神經的不同神經纖維對熱損傷的溫度存在差異。傳導痛覺的Aδ和C神經纖維在70～85 ℃溫度時即發(fā)生變性，而傳導觸覺的Aa纖維及Ab類纖維則能耐受更高的溫度。通過射頻熱凝，利用不同的溫度可有選擇性地破壞三叉半月神經節(jié)的痛覺纖維而達到治療效果，同時可保留或部分保留觸覺及運動功能[5]。此乃三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術治療三叉神經痛的原理。C臂機引導下三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術，可準確定位穿刺點、穿刺角度及深度，更加準確、安全、快捷。術后面部感覺減退、咀嚼肌無力為該手術的主要并發(fā)癥[6]。

無水乙醇在20世紀初已用于三叉神經痛的治療。通過注射無水乙醇，使神經細胞脫水、變性，阻滯神經組織的傳導功能，從而達到鎮(zhèn)痛的目的[7]。但手術并發(fā)癥相對較多，如面部腫脹、感覺減退、咀嚼肌無力、局部感染、燒灼感等并發(fā)癥。

三叉神經痛的治療中，最常見的問題就是復發(fā)[8]。對各種介入、外科手術治療后復發(fā)患者，再次行射頻熱凝術仍有效果。但有部分病例出現(xiàn)效果不明顯，或術后短期復發(fā)。本文結果顯示，通過在射頻熱凝毀損后，注射適量的無水乙醇做進一步阻滯破壞，可明顯提高手術有效率、疼痛緩解程度并降低術后復發(fā)率，且不增加手術并發(fā)癥發(fā)生率。

射頻熱凝術聯(lián)合無水乙醇毀損術治療過程中應注意：①嚴格掌握三叉神經半月節(jié)射頻熱凝術及無水乙醇毀損術的適應證、禁忌證，熟練掌握操作規(guī)程，保證穿刺位置的準確性；②選擇合適的熱凝溫度及時間，因患者的個體差異及治療次數(shù)差異，應采取不同的熱凝溫度及時間，以在保證治療療效的同時降低手術并發(fā)癥及遠期復發(fā)率；③控制無水乙醇用量，避免增加手術并發(fā)癥；④術后堅持定期隨訪，反饋療效。

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