提高體檢報告錄入正確率之專案

張慶慶

（北京市昌平區(qū)北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218) ）

受檢者的健康檔案，是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料，甚至是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要依據(jù)[1]。各類病案管理規(guī)定、醫(yī)療文書規(guī)范中尚未對健康體檢報告有所規(guī)范，各類開展健康體檢單位的報告面目繁多，各具特色。 因此保障健康體檢檔案的正確性非常重要。各類病案管理規(guī)定、醫(yī)療文書規(guī)范中尚未對健康體檢報告有所規(guī)范，各類開展健康體檢單位的報告面目繁多，各具特色[2]。在此背景下，對體檢報告質(zhì)量更應(yīng)該高要求。筆者通過科室前半年報告錄入品質(zhì)分析，進(jìn)行綜合評估，列為專案改善。目標(biāo)提高健康體檢報告錄入正確性。

報告輸入不全 7 36.84%紙質(zhì)報告與電子報告基本信息一致 4 21.05%報告輸錯 4 21.05%報告漏輸 2 10.53%報告丟失 1 5.26%HIS轉(zhuǎn)檔異常 1 5.26%

1 現(xiàn)況分析

依照北京市體檢質(zhì)控中心要求，健康管理中心質(zhì)控抽查至少3%，我中心內(nèi)部規(guī)定，當(dāng)體檢量按照3%計(jì)算少于20份時，以20份為查核起點(diǎn)。2017年1-5月質(zhì)控小組在進(jìn)入錄入正確性質(zhì)控隨機(jī)抽查共142份報告，報告不正確共19件，不正確率13.38%；查核細(xì)項(xiàng)結(jié)果如下表：

跟據(jù)2017年1月-5月健康體檢報告錄入正確性查核結(jié)果，健康體檢中心報告錄入正確率為86.62%按照二八法則，占據(jù)前78.95%主要問題在于：報告輸入不全、紙質(zhì)報告與電子報告基本信息一致、報告輸錯。

2 問題確立

綜合現(xiàn)況分析及體檢流程檢討。組織我中心全體成員執(zhí)行根本原因分析，以頭腦風(fēng)暴形式進(jìn)行匯總分析，通過人、事、物、流程等方面進(jìn)行全面分析，針對前80%的主要現(xiàn)狀進(jìn)行分析，導(dǎo)致體檢報告錄入錯誤的主要三個問題進(jìn)行分析：

1、第一主因：人為錄入錯誤

2、第二主因：體檢系統(tǒng)范本不全，醫(yī)生錄入不全

3、 第三主因：體檢系統(tǒng)與儀器未全面鏈接

3 專案目的

通過每月報告輸入正確性查核，分析原因，制定改善措施，從而提高報告錄入正確性，提高健康體檢報告質(zhì)量。前半年查核（輸入組）體檢報告錄入正確性為86.62%，無法規(guī)依據(jù)、無同儕醫(yī)院參考，跟據(jù)護(hù)品（核對組）核對報告正確性100%，設(shè)定體檢報告錄入正確性的目標(biāo)值為86.62%+86.62%*8%=93.54%（目標(biāo)值=現(xiàn)況值+現(xiàn)況值*圈能力）。

4 文獻(xiàn)查證

體檢報告是體檢最重要的環(huán)節(jié)之一，是實(shí)施健康教育的最直接的手段和方法，體檢報告的質(zhì)量能直接反映體檢科甚至該醫(yī)院的服務(wù)、技術(shù)、質(zhì)量等綜合能力[3]，也會因體檢報告各種錯誤被投訴。體檢報告的第一環(huán)節(jié)便是體檢報告的錄入?yún)R總工作！報告錄入完整、正確尤為重要，同時報告錄入快捷方便更有助于提高報告質(zhì)量及報告時效。報告錄入正確性，需核對性別與描述是否相符、診斷與描述是否一致、是否漏檢部位等，發(fā)現(xiàn)問題立即聯(lián)系大夫進(jìn)行糾正[4]。

體檢結(jié)果不能轉(zhuǎn)檔入系統(tǒng)，屬于軟件開發(fā)缺陷，通過完善體檢軟件功能，增加上傳數(shù)據(jù)監(jiān)測功能，即可得到有效解決；因使用手工錄入產(chǎn)生錯漏現(xiàn)象，體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)通過完成幾大體系與體檢系統(tǒng)的接口連接，以減少工作量、提供工作效率及工作質(zhì)量[5]。

5 改善措施

5.1 針對問題點(diǎn)：人為輸錯，主要改善如下：

5.1.1 盡量避免人為錄機(jī)步驟，聯(lián)系儀器科、信息管理科相關(guān)工作人員，增設(shè)掃碼功能，通過掃病歷號匹配醫(yī)囑單號，如完成心電圖收件-儀器與系統(tǒng)的匹配，同時診斷現(xiàn)有儀器不能自動導(dǎo)入系統(tǒng)的情況，積極聯(lián)系相關(guān)科室完善系統(tǒng)上線問題。

5.1.2 人員培訓(xùn)：輸入組作業(yè)主要是庶務(wù)員執(zhí)行，身高、體重、血壓、13C的錄入工作，完善人員崗位培訓(xùn)。

5.1.3 減少人員換崗頻率：由于目前庶務(wù)員不穩(wěn)定，因此盡量固定兩人庶務(wù)員輸入工作，避免因業(yè)務(wù)不熟練引起的輸入錯誤

5.1.4 關(guān)于醫(yī)生錄入問題，盡量減少醫(yī)生手輸?shù)膭幼?，盡量設(shè)定為點(diǎn)選式錄入形式，本中心主要聯(lián)合醫(yī)生重新檢視各?？品侗静⑦M(jìn)行全面維護(hù)。

5.2 針對問題點(diǎn)：體檢系統(tǒng)范本不全，主要改善如下：

5.2.1 聯(lián)系信息管理處培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士范本維護(hù)流程

5.2.2 健全健康管理中心體檢范本共1019項(xiàng)，由健康管理師、資訊股長找各個專科醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化范本，后維護(hù)入系統(tǒng)。便于醫(yī)生進(jìn)行報告錄入時以點(diǎn)選的形式進(jìn)行錄入，避免錯誤，同時自動代入診斷、建議，較少醫(yī)生診斷建議的錄入過程，提高醫(yī)生錄入正確率。

5.3 體檢系統(tǒng)與儀器鏈接：

盡量做到體檢儀器與系統(tǒng)的自動轉(zhuǎn)檔功能，避免因?yàn)槿藶殇浫攵鴮?dǎo)致的錯誤，同時提高效率。

6 效果評價

評值期(2017/6/1-10/31)，下半年在以上改善后，其有很大改善，共調(diào)研117份報告，其中7份報告錄入不正確，不正確率為5.98%。綜上，改善前報告錄入正確率為86.62%，改善后報告錄入正確率為94.02%，改善率為8.54%，目標(biāo)達(dá)成率為106.94%。

7 結(jié) 論

本改善的目的在通過人員教育訓(xùn)練、體檢范本維護(hù)、體檢系統(tǒng)及檢查儀器鏈接等途徑，來提升體檢報告錄入正確性，體檢報告錄入正確性由86.62%提升至94.02%,改善率為8.54%。目標(biāo)達(dá)成率為106.94%。