來曲唑誘導(dǎo)排卵的特征及雌二醇水平對(duì)妊娠率影響的臨床研究

余芝芝，傅曉華，黃瓊曉，姬萌霞，邢莉莉，舒靜

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科，杭州 310014)

來曲唑(Letrozole，LE)是一種高度特異性的非甾體類芳香化酶抑制劑，近年來被廣泛應(yīng)用于誘導(dǎo)排卵治療[1]。一方面，它通過抑制顆粒細(xì)胞的芳香化酶活性，減少雄激素向雌激素合成轉(zhuǎn)換，致使血清雌二醇水平下降，削弱下丘腦-垂體的負(fù)反饋抑制，繼而垂體分泌FSH增多促進(jìn)卵泡發(fā)育。另一方面，卵泡局部雄激素堆積可增加卵泡內(nèi)胰島素樣生長(zhǎng)因子1水平，這可以協(xié)同其它內(nèi)分泌和旁分泌因子增加FSH的效能，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育[2-3]。然而，在LE誘導(dǎo)排卵過程中造成的雌激素降低是否影響妊娠結(jié)局，目前尚無明確結(jié)論。本研究通過回顧性分析，比較LE、枸櫞酸氯米芬(Clomiphene Citrate，CC)誘導(dǎo)排卵的臨床特征，分析扳機(jī)日不同血清雌二醇(E2)水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，旨在探討LE在誘導(dǎo)排卵過程中理想的E2水平，為臨床提高LE誘導(dǎo)排卵效率提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集浙江省人民醫(yī)院2015年1月至2017年12月期間因WHO II型排卵障礙[3]或原因不明性不孕行誘導(dǎo)排卵治療的患者資料，以同期要求行自然周期卵泡監(jiān)測(cè)的患者為空白對(duì)照。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～38歲；既往體健，無重大基礎(chǔ)疾病者，如高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤等；子宮輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢；一個(gè)周期內(nèi)單用LE或CC誘導(dǎo)排卵，或接受自然周期卵泡監(jiān)測(cè)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有男性不孕；合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；聯(lián)合運(yùn)用其他誘導(dǎo)排卵藥物，如尿促性腺激素等；添加雌激素；未完成周期者。

按是否誘導(dǎo)排卵及用藥分為：LE組、CC組和自然周期組。

二、研究方法

1.誘導(dǎo)排卵監(jiān)測(cè)方法：在月經(jīng)的第3～5天開始口服LE(芙瑞2.5 mg/片，江蘇恒瑞醫(yī)藥)2.5～5.0 mg/d或CC(法地蘭50 mg/片，高特制藥，塞浦路斯)50～100 mg/d(體重大于65.0 kg者予口服2片每天一次)，連續(xù)服藥5～8 d。在服藥后的第6天開始超聲監(jiān)測(cè)卵泡并測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清LH、E2、孕酮(P)變化。如已有優(yōu)勢(shì)卵泡(卵泡直徑≥10 mm)則不再續(xù)用藥物，如無優(yōu)勢(shì)卵泡則繼續(xù)用藥3 d。當(dāng)卵泡發(fā)育至18～22 mm時(shí)或LH出峰時(shí)用HCG(珠海麗珠醫(yī)藥)10 000 U扳機(jī)。LH出峰定義為：LH>15 U/L，同時(shí)高于基礎(chǔ)LH 兩倍以上。扳機(jī)后當(dāng)日或次日同房或人工授精助孕。扳機(jī)后48 h予地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)10 mg每天兩次。

2.自然周期監(jiān)測(cè)方法：于月經(jīng)第9天開始自然周期卵泡監(jiān)測(cè)，B超卵泡監(jiān)測(cè)并測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度，監(jiān)測(cè)血清LH、E2、P變化，等待自然LH峰。若卵泡大于22 mm仍未出LH峰用HCG扳機(jī)。LH峰或扳機(jī)后指導(dǎo)同房或人工授精助孕，予地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)10 mg每天兩次。

3.妊娠隨訪：LH峰或HCG扳機(jī)后16 d測(cè)定血β-HCG判斷妊娠，血β-HCG≥10 U/L判斷為HCG陽(yáng)性。2周后陰道超聲檢查，提示子宮內(nèi)、外有孕囊者判定為臨床妊娠。未發(fā)現(xiàn)孕囊或絨毛，HCG陽(yáng)性后下降，判定為生化妊娠；臨床妊娠后在孕12周內(nèi)發(fā)生流產(chǎn)為早期流產(chǎn)；活胎妊娠孕20周以上(含已分娩)判定為持續(xù)妊娠。

4.觀察指標(biāo)：記錄患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕類型(分原發(fā)性或繼發(fā)性)、基礎(chǔ)血清E2值(月經(jīng)第3天)等臨床背景資料；記錄監(jiān)測(cè)排卵過程中的各項(xiàng)指標(biāo)：?jiǎn)?dòng)促排藥物到扳機(jī)的時(shí)間、扳機(jī)前LH是否出峰、扳機(jī)日大卵泡個(gè)數(shù)及直徑(以卵泡直徑≥14 mm計(jì)為大卵泡)、血清E2水平、單卵泡E2值(血清E2水平/大卵泡個(gè)數(shù))、內(nèi)膜厚度等；對(duì)比各組間的HCG陽(yáng)性率(HCG陽(yáng)性數(shù)/總周期數(shù))、臨床妊娠率(臨床妊娠數(shù)/總周期數(shù))、早期流產(chǎn)率(早期流產(chǎn)數(shù)/臨床妊娠數(shù))、持續(xù)妊娠率(持續(xù)妊娠數(shù)/總周期數(shù))等。以扳機(jī)日E2水平300 pmol/L為界，將LE組分為2組，比較其妊娠率及尋找可能影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。不同組間計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)完成；選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量通過Logistic回歸分析尋找相關(guān)差異因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

LE、CC和自然周期組分別有14個(gè)、2個(gè)、26個(gè)周期取消，其中社會(huì)因素分別占10個(gè)、1個(gè)、10個(gè)；分別有4(2.6%)個(gè)、1(1.2%)個(gè)和16(10.5%)個(gè)周期卵泡發(fā)育不良。最終共有141個(gè)LE周期、82個(gè)CC周期、127個(gè)自然周期納入本研究。三組間的年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)血清E2等均無顯著性差異(P>0.05)；自然周期組無排卵障礙病因者，LE組和CC組排卵障礙病因占比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表1)。

表1 不同方案患者一般資料[(±s)，n(%)]

注：與CC組比較，*P<0.05

二、誘導(dǎo)排卵資料

LE組與CC組平均用藥時(shí)間、啟動(dòng)用藥至扳機(jī)時(shí)間、停止用藥至扳機(jī)時(shí)間均無顯著差異(P>0.05)。LE組扳機(jī)前自然LH出峰率較CC組顯著增高，但均低于自然周期組(P<0.05)。LE、CC和自然周期組扳機(jī)日大卵泡個(gè)數(shù)具有差異，LE組單卵泡發(fā)育率顯著高于CC組(P<0.05)，CC組中有10(12.2%)個(gè)周期扳機(jī)日大卵泡數(shù)達(dá)3個(gè)或3個(gè)以上。LE、CC和自然周期組扳機(jī)日最大卵泡直徑無顯著差異(P>0.05)。LE組與CC組扳機(jī)日內(nèi)膜厚度均低于自然周期組，但無顯著差異(P>0.05)。LE組扳機(jī)日E2水平、扳機(jī)日單卵泡E2水平均顯著低于另兩組(P<0.05)，扳機(jī)日E2過低在LE組中發(fā)生率較另外兩組顯著升高(P<0.05)(表2)。

三、妊娠結(jié)局

LE組和CC組的HCG陽(yáng)性率均較自然周期組升高(P>0.05)，三組間臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、持續(xù)妊娠率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。LE組和自然妊娠組中均為單胎妊娠，CC組中有3個(gè)周期為雙胎妊娠；LE、CC和自然周期組分別有1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)周期為異位妊娠，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 不同方案誘導(dǎo)排卵結(jié)果[(±s)，n(%)]

注：與其他兩組比較，*P<0.05

表3 不同方案患者妊娠結(jié)局[(±s)，n(%)]

在排卵障礙者中，LE誘導(dǎo)排卵的HCG陽(yáng)性率為22/87(25.3%)，比CC組 7/30(23.3%)略有升高，但無顯著差異(P>0.05)；在原因不明性不孕者中，LE誘導(dǎo)排卵的HCG陽(yáng)性率為4/54(7.4%)，較CC組 10/52(19.2%)顯著降低(P<0.05)。

四、Logistic回歸分析

運(yùn)用Logistic回歸分析LE組和CC組間年齡、BMI、不孕年限、排卵障礙、扳機(jī)前LH出峰、扳機(jī)日大卵泡數(shù)、扳機(jī)日血清E2水平、內(nèi)膜厚度、HCG陽(yáng)性等差異，提示LE組誘導(dǎo)排卵過程中扳機(jī)日大卵泡數(shù)及E2水平較CC組顯著降低(P<0.05)(表4)。

表4 LE組、CC組間差異的Logistic回歸分析結(jié)果

注：*P<0.05

五、LE組低雌激素組與高雌激素組比較

兩組間年齡、BMI、不孕年限、病因類型、停藥至扳機(jī)時(shí)間、最大卵泡直徑均未有顯著差異(P>0.05)。低E2組HCG陽(yáng)性率較高E2組顯著降低(P<0.05)，但兩組間臨床妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，考慮與樣本量不足有關(guān)。低E2組扳機(jī)日的內(nèi)膜厚度小于高E2組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。Logistic回歸分析提示LE組中排卵障礙是妊娠的相關(guān)影響因素(表6)。

表5 LE組扳機(jī)日不同血清E2水平分組間的比較[(±s)，n(%)]

注：與<300 pmol/L組比較，*P<0.05

表6 LE組妊娠相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

注：*P<0.05

討 論

LE作為非甾體類芳香化酶抑制劑，因能有效避免OHSS和多胎妊娠，在誘導(dǎo)排卵領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛[4-6]。本研究中關(guān)于LE與CC在誘導(dǎo)排卵的比較上，有以下四大特征：

1.LE組扳機(jī)日雌激素水平顯著低于CC組：自然周期中，生理水平的雌孕激素協(xié)同作用是成功妊娠的重要條件。正常月經(jīng)周期卵泡早期E2約為180 pmol/L，排卵前達(dá)第1個(gè)高峰(900～1 800 pmol/L)，排卵后E2水平迅速下降，黃體期形成第2個(gè)高峰(約450 pmol/L)，黃體萎縮時(shí)E2下降到卵泡早期水平[7]。而LE作為芳香化酶抑制劑會(huì)大幅度降低體內(nèi)雌激素水平，同時(shí)LE不阻斷下丘腦-垂體-卵巢軸的負(fù)反饋機(jī)制，單卵泡發(fā)育率較CC明顯增加[8]，導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平進(jìn)一步降低。我們的研究顯示LE組扳機(jī)日E2水平及單卵泡E2水平均顯著低于CC組。但也有報(bào)道認(rèn)為L(zhǎng)E半衰期較短(45 h)，到卵泡發(fā)育后期，其降低E2水平的作用明顯減弱，排卵前E2可保持在生理范圍[9]。我們推測(cè)盡管LE半衰期短，但體內(nèi)完全清除仍需要5個(gè)半衰期，本研究顯示LE停藥到扳機(jī)的平均時(shí)間是5 d，因此LE可能對(duì)整個(gè)卵泡期的雌激素存在持續(xù)影響。

2.LE組LH出峰率顯著頻于CC組：本研究中盡管LE組E2水平低，但仍然可以誘發(fā)LH正反饋；CC組盡管E2水平高但少有LH出峰。這與CC阻斷下丘腦與垂體的E2受體，從而抑制了雌激素對(duì)中樞的正反饋有關(guān)[10]。而LE并不阻斷中樞的E2受體，其正負(fù)反饋的調(diào)節(jié)回路依然有效。但LE組較弱的E2峰是否能誘導(dǎo)充分的LH峰尚待進(jìn)一步研究。本研究中多數(shù)LE周期均輔以HCG扳機(jī)。

3.LE組內(nèi)膜厚度并不優(yōu)于CC組：曾有文獻(xiàn)認(rèn)為L(zhǎng)E不占據(jù)子宮內(nèi)膜上的雌激素受體，一旦LE代謝完，晚卵泡期雌激素可迅速增加，加之內(nèi)膜對(duì)雌激素反應(yīng)優(yōu)于CC，有利于受精卵著床[11]。也有學(xué)者報(bào)道LE與CC相比內(nèi)膜厚度無差異甚至更薄[12-13]。在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)LE的內(nèi)膜優(yōu)勢(shì)，可能與整個(gè)卵泡期E2水平偏低，無法促進(jìn)內(nèi)膜增殖和上調(diào)內(nèi)膜孕激素受體的表達(dá)，進(jìn)而無法在黃體期達(dá)到理想的內(nèi)膜容受狀態(tài)有關(guān)[14]。

4.LE在排卵障礙的患者中更具優(yōu)勢(shì)：本研究顯示在排卵障礙患者中，LE組的妊娠率較CC組略有升高，而在原因不明性不孕中LE組妊娠率顯著低于CC組；LE組妊娠相關(guān)因素的Logistic回歸分析提示LE在排卵障礙的患者中具有更高的HCG陽(yáng)性率。既往有研究得到類似的結(jié)果：在PCOS患者中LE誘導(dǎo)排卵能夠獲得更高的臨床妊娠率，在不明原因不孕的患者中CC更具有優(yōu)勢(shì)[15-16]。我們分析可能是由于20%～30%PCOS患者存在CC抵抗[17]，排卵率僅37.5%，LE在PCOS患者中排卵率可達(dá)62.5%[18]。近年研究還表明對(duì)于CC抵抗的PCOS患者，LE能夠顯著提高排卵率[15，19]。ACOG于2018年建議將LE作為PCOS患者的一線誘導(dǎo)排卵用藥[20]。另一方面，在原因不明性不孕患者中應(yīng)用LE后低雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜發(fā)育的影響較PCOS患者更大，不利于胚胎植入[16]。

有報(bào)道認(rèn)為，LE在晚卵泡期及黃體期所產(chǎn)生的雌激素能足夠作用于體內(nèi)的各個(gè)靶器官[21]。我們的結(jié)果顯示：中等程度的E2水平可能足以維持晚卵泡期的卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜的發(fā)育，但過低的E2可能對(duì)妊娠造成負(fù)面影響。在LE組中有17個(gè)(12.1%)周期扳機(jī)日E2水平<300 pmol/L，無妊娠者。這可能與過低的雌激素影響卵泡發(fā)育內(nèi)環(huán)境，不利于卵泡的成熟、正常減數(shù)分裂及受精有關(guān)[22]。另外，更重要的是低雌激素也可能通過影響內(nèi)膜增殖和容受性來影響妊娠。E2不足時(shí)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜孕激素受體合成障礙，引起黃體期孕激素對(duì)內(nèi)膜容受性的誘導(dǎo)不足[14]。本研究發(fā)現(xiàn)LE組內(nèi)膜厚度低于自然周期組。扳機(jī)日E2水平的高低不同可能與LE的代謝速度和藥效敏感性的個(gè)體差異有關(guān)，也可能與卵泡發(fā)育過快、LE降雌激素效應(yīng)來不及消除有關(guān)。本研究中E2<300 pmol/L組停藥至扳機(jī)日時(shí)間偏短，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這有待后續(xù)擴(kuò)大樣本和開展前瞻性研究來證實(shí)。

LE本身及其降低E2的效應(yīng)，是否對(duì)卵母細(xì)胞的發(fā)育、受精及胚胎形成和內(nèi)膜容受性的影響值得重視。本研究顯示過低E2可能不利妊娠。建議臨床上使用LE進(jìn)行誘導(dǎo)排卵時(shí)，應(yīng)盡可能用于卵泡早期，出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡后盡早停藥，盡量延長(zhǎng)停藥至扳機(jī)的時(shí)間，這樣不僅可讓LE及其代謝產(chǎn)物在受精與胚胎形成的關(guān)鍵期之前從體內(nèi)快速清除，利于生殖安全，而且能減少低E2對(duì)內(nèi)膜容受性的不良影響利于妊娠成功。扳機(jī)日血清E2水平的監(jiān)測(cè)有助于預(yù)測(cè)LE誘導(dǎo)排卵妊娠結(jié)局并有助于改進(jìn)再次誘導(dǎo)排卵方案。本研究存在如下缺點(diǎn)：回顧性研究、各組間病因組成上不對(duì)等、沒有對(duì)黃體功能進(jìn)行觀察。因此需要設(shè)計(jì)大樣本的臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究和更多的觀測(cè)指標(biāo)來證實(shí)我們的結(jié)果，后續(xù)還需要探討補(bǔ)充雌激素是否能提高妊娠率及其可能的機(jī)制。