高頻超聲對小兒先天性十二指腸梗阻性疾病的診斷價值

霍亞玲，劉 楊，王 丹，鄭 彬，胡勇軍

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

先天性十二指腸梗阻性疾病包括先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性十二指腸膜式狹窄或閉鎖、環(huán)狀胰腺等，為新生兒及嬰幼兒常見的急腹癥[1-2]。先天性十二指腸梗阻性疾病的臨床表現(xiàn)多樣，常因頑固性嘔吐就診，如不能及時治療，輕者表現(xiàn)為體質(zhì)量不增、營養(yǎng)不良，重者腸道可因壞死、穿孔造成腹膜炎，甚至死亡。高頻超聲聯(lián)合胃腸充盈法可連續(xù)動態(tài)觀察胃及十二指腸梗阻部位及形態(tài)，在先天性十二指腸梗阻性疾病術(shù)前診斷中起著重要的作用。本文通過對80 例先天性十二指腸梗阻性疾病患兒的臨床資料進行回顧性分析，探討高頻超聲聯(lián)合胃腸充盈法對其的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年1 月—2018 年10 月經(jīng)手術(shù)確診的80 例先天性十二指腸梗阻性疾病患兒的資料，男46 例，女34 例，年齡2 d～4 歲，其中新生兒68 例。22 例因產(chǎn)檢超聲提示“雙泡征”或“羊水多”出生后就診，46 例出生后嘔吐膽汁性內(nèi)容物，部分伴有血便，12 例患兒臨床癥狀不明顯。

1.2 儀器和方法

胃腸減壓后經(jīng)胃管注入適量生理鹽水，應(yīng)用Philips i-U22 超聲診斷儀，探頭頻率8～14 MHz。自賁門處開始連續(xù)動態(tài)掃查胃、幽門、小腸、胰腺、腸系膜上動脈（SMA）及腸系膜上靜脈（SMV），側(cè)重觀察胃、十二指腸形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系，定位梗阻點位置，結(jié)合聲像圖特點做出定性診斷?；純和瑫r行消化道造影檢查，囑患兒口服或經(jīng)胃管注入20～80 mL碘佛醇稀釋液，觀察順序同超聲檢查。檢查完畢1 月內(nèi)查閱患兒病例，記錄術(shù)后診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

本研究80 例中，手術(shù)確診腸旋轉(zhuǎn)不良32 例，其中合并中腸扭轉(zhuǎn)26 例、腸重復(fù)畸形3 例、美克爾憩室2 例，術(shù)中并發(fā)腸穿孔4 例，術(shù)后繼發(fā)腸缺血性壞死2 例；十二指腸膜式狹窄或閉鎖26 例（膜式狹窄17 例、閉鎖9 例），其中合并腸旋轉(zhuǎn)不良4 例、腸系膜囊腫1 例，術(shù)中并發(fā)腸穿孔2 例；環(huán)狀胰腺22 例，其中合并腸旋轉(zhuǎn)不良4 例、美克爾憩室2 例、全結(jié)腸型巨結(jié)腸1 例、膽道閉鎖1 例。

2.2 超聲檢查的定位及定性診斷

①定位診斷：經(jīng)手術(shù)證實共存在梗阻點83 處，包括78例單發(fā)梗阻和2 例多發(fā)梗阻（5 處）。超聲漏診3 處多發(fā)梗阻點，定位準(zhǔn)確率為96.4%（80/83）。消化道造影漏診3 處多發(fā)梗阻點、1 例降部梗阻定位為水平部、1 例僅提示胃排空延遲，定位準(zhǔn)確率為94.0%（78/83）。超聲定位診斷準(zhǔn)確率高于后者，但差異不顯著（χ2=0.021，P=0.902）（表1）。②定性診斷：超聲診斷正確66 例，定性準(zhǔn)確率為82.5%（66/80）。9 例僅診斷為十二指腸梗阻但未判斷出具體病因，3 例僅診斷為環(huán)狀胰腺，漏診了合并的腸旋轉(zhuǎn)不良，1 例將十二指腸膜式狹窄誤診為環(huán)狀胰腺，1 例僅診斷為腸旋轉(zhuǎn)不良，漏診了合并的腸重復(fù)畸形。消化道造影診斷正確49 例，定性準(zhǔn)確率為61.3%（49/80）。25 例僅診斷為十二指腸梗阻但未判斷出具體病因，3 例將十二指腸膜式狹窄或閉鎖誤診為環(huán)狀胰腺，2 例僅診斷為環(huán)狀胰腺，漏診了合并的美克爾憩室，1 例僅診斷為環(huán)狀胰腺，漏診了合并的腸旋轉(zhuǎn)不良。超聲定性診斷準(zhǔn)確率高于后者，差異顯著（χ2=17.537，P＜0.001）（表2）。

表1 超聲及消化道造影對十二指腸梗阻點的定位診斷比較（例）

表2 超聲及消化道造影對十二指腸梗阻的定性診斷比較（例）

2.3 超聲聲像圖表現(xiàn)

十二指腸梗阻性疾病的共同超聲表現(xiàn)為梗阻點遠端腸氣及其他內(nèi)容物少，梗阻點腸腔狹窄或閉塞，其近端呈“雙泡征”或“單泡征”樣擴張。①腸旋轉(zhuǎn)不良：十二指腸水平見SMA與SMV 位置關(guān)系異常，并中腸扭轉(zhuǎn)時SMV 及周圍腸系膜繞SMA 呈螺旋狀走行的軟組織團塊，CDFI 可見紅藍相間的“漩渦征”（圖1），移動探頭有旋轉(zhuǎn)感。并發(fā)腸穿孔時腸壁局部連續(xù)性中斷，隔下及腸間隙積氣、積液，并發(fā)腸壞死時腸蠕動減弱甚至消失，腸壁增厚，層次不清，腸管擴張。②十二指腸膜式狹窄或閉鎖：表現(xiàn)為十二指腸腸腔內(nèi)隔膜樣強回聲帶，胃腸充盈時見“風(fēng)袋征”（圖2）。隔膜有孔時可見腸腔內(nèi)液體自孔射出，完全閉鎖時動態(tài)觀察未見液體通過，CDFI 于隔膜上可見點條狀血流信號。③環(huán)狀胰腺：胰頭形態(tài)失常，完全或半包繞十二指腸降部（圖3），漿膜層結(jié)構(gòu)模糊，梗阻點腸腔變窄。

3 討論

圖1 腸旋轉(zhuǎn)不良，SMV 繞SMA 走行，呈“漩渦征”。圖2 十二指腸隔膜，箭頭示十二指腸腸腔內(nèi)隔膜樣強回聲。圖3 環(huán)狀胰腺，胰頭包繞十二指腸降部，近端腸管擴張。Figure 1.Intestinal malrotation.SMV is around SMA showing as the“Whirlpool sign”.Figure 2.Duodenal septum.The arrow points strong echo in the duodenal cavity.Figure 3.Annular pancreas.The pancreatic head is around the duodenum with the dilatation of proximal intestine.

先天性十二指腸梗阻性疾病多因胚胎發(fā)育異常引起，包括內(nèi)源性和外源性[3-4]。十二指腸膜式狹窄或閉鎖屬于內(nèi)源性，是因為胚胎期腸管空化不全或未能再通所致。腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺、腸扭轉(zhuǎn)屬于外源性，腸旋轉(zhuǎn)不良是胚胎期中腸以SMA 為軸心逆時針旋轉(zhuǎn)或系膜附著不全造成位置異常，環(huán)狀胰腺是由于胰腺腹側(cè)始基末端旋轉(zhuǎn)時發(fā)生固定并與其融合所致[5-8]。嘔吐是十二指腸梗阻性疾病的主要癥狀，嘔吐的發(fā)病時間及程度與梗阻的病因有關(guān)。腸旋轉(zhuǎn)不良多于出生后數(shù)天出現(xiàn)間歇性嘔吐，若合并中腸扭轉(zhuǎn)可伴有血便。環(huán)狀胰腺及十二指腸閉鎖可于出生后即出現(xiàn)嘔吐，癥狀嚴重不緩解。十二指腸閉鎖進食后即因乳汁不能下行而出現(xiàn)嘔吐，而膜式狹窄的臨床癥狀取決于隔膜孔的大小，輕者有時可自行緩解，但易反復(fù)。

本類疾病應(yīng)及早進行手術(shù)治療，避免出血腸穿孔、腸壞死等嚴重并發(fā)癥。X 線消化道造影曾被譽為診斷本類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是對十二指腸梗阻的定位診斷具有較高的應(yīng)用價值[9-10]。因其全程顯示十二指腸的形態(tài)及蠕動情況，可為外科醫(yī)生提供直觀的影像依據(jù)，在傳統(tǒng)檢查方法中占有重要地位，但也存在一定弊端。首先X 線檢查存在電離輻射傷害，尤其是對于處于生長發(fā)育階段的嬰幼兒，因此影像科醫(yī)生在檢查時需盡可能的減少觀察時間和曝光劑量，不可避免的降低了診斷的精確性。其次，對于不能除外合并腸缺血性壞死、腸黏膜積氣者以及小月齡嬰兒，影像科醫(yī)生為謹慎起見多采用碘佛醇代替硫酸鋇檢查，這可能加快患兒的腸蠕動排空，導(dǎo)致梗阻點定位不準(zhǔn)[11]。超聲檢查具有無輻射、操作便捷、可重復(fù)的優(yōu)勢，聯(lián)合胃腸充盈法對梗阻點定位診斷準(zhǔn)確率高，現(xiàn)已成為先天性十二指腸梗阻性疾病的主要篩查方法。本組研究發(fā)現(xiàn)，高頻超聲對于本組83 處梗阻點定位準(zhǔn)確80 處，準(zhǔn)確率為96.4%，略高于消化道造影的94.0%，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種檢查方法對于本類疾病的定位診斷均具有很高的效能。高頻超聲與消化道造影共同漏診的3 處梗阻點為十二指腸多發(fā)閉鎖患兒，由于第1 處梗阻點閉鎖，其遠端腸管癟小均未能顯影，而消化道造影因碘佛醇的使用造成了2 處定位后移的情況。相比于消化道造影，高頻超聲對本類疾病的定性診斷優(yōu)勢更為明顯。本研究中超聲定性診斷準(zhǔn)確率為82.5%，明顯高于消化道造影的61.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這也與其他報道[2，11]基本相符。可能是因為超聲對本類疾病均具有典型征象，而消化道造影則不能完全做到這點。如腸旋轉(zhuǎn)不良尤其是合并中腸扭轉(zhuǎn)時，超聲表現(xiàn)為SMV繞SMA 呈螺旋狀走行，形成典型的“漩渦征”[12]。而消化道造影僅能通過腸管形態(tài)、走行異常判斷有無梗阻，但不能顯示SMV 與SMA 的相對關(guān)系，定性診斷缺乏特異性[13]。十二指腸膜式狹窄或閉鎖表現(xiàn)為梗阻點近端擴張，“風(fēng)袋征”為其特征性表現(xiàn)。膜式狹窄梗阻點遠端腸管內(nèi)容物減少，腸管形態(tài)變細，閉鎖時則可見腸腔內(nèi)隔膜樣強回聲，遠端腸管形態(tài)萎癟。消化道造影可顯示隔膜處擴大的盲端，但與其他原因引起的梗阻表現(xiàn)存在較大交叉[14]。環(huán)狀胰腺胰頭可完全或部分包繞十二指腸球后部或降部，因嬰幼兒腹壁較薄，探頭頻率較高時可清晰顯示胰頭及周圍組織形態(tài)，易與其他梗阻性疾病相鑒別。消化道造影則只能通過腸腔形態(tài)間接判斷胰腺的情況，從而降低了定性診斷的準(zhǔn)確性。

分析超聲檢查的漏誤診病例，筆者認為原因為：①檢查者對該病認識不足，加之患兒哭鬧劇烈導(dǎo)致腹腔脹氣較重，對胃、十二指腸擴張的患兒未仔細尋找梗阻病因。②患兒腸梗阻癥狀較輕，如腸旋轉(zhuǎn)不良旋轉(zhuǎn)度數(shù)小、十二指腸大孔的膜式狹窄或半包繞的環(huán)狀胰腺，若檢查過程中不夠仔細，亦可造成漏診或誤診。③部分患兒可幾種畸形合并存在，檢查者往往滿足一種畸形的診斷而忽略了合并畸形。④近端梗阻時，遠端腸管多處梗阻點由于空虛萎癟不易檢出；遠端梗阻嚴重時，近端胃及十二指腸重度擴張，可對胰頭形成壓迫、變形而誤診為環(huán)狀胰腺。

綜上所述，高頻超聲聯(lián)合胃腸充盈法對先天性十二指腸梗阻性疾病的定位定性診斷準(zhǔn)確率高，還可發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和合并癥，可作為臨床首選的檢查方法。