老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中采用針對性護(hù)理干預(yù)對并發(fā)癥的影響觀察

施素燕 俞雪華 封光華 陳銀仙 徐麗霞

（杭州市桐廬縣第二人民醫(yī)院外科 浙江 杭州 311519）

胃癌發(fā)病率在我國各種惡性腫瘤中居首位，65歲以上的老年人是胃癌高發(fā)群體[1]。隨著社會老齡化進(jìn)程的推進(jìn)和民眾生活工作方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國老年胃癌患病率正呈逐年上升趨勢，據(jù)不完全統(tǒng)計年增長率在10%左右[2]。目前手術(shù)治療仍然是胃癌治療的主流手段，而胃癌術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)被證明是安全、有效、廉價的營養(yǎng)支持方式。但腸內(nèi)營養(yǎng)的同時出現(xiàn)的并發(fā)癥卻往往干擾其順利實施，不僅增加患者痛苦，而且達(dá)不到預(yù)期的營養(yǎng)指標(biāo)影響療效。特別是老年患者，隨著年齡的增長，腸道功能結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，腸蠕動減退，腸道吸收能力下降，在給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)時，更易出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥。自2015年02月-2018年1月，我們通過對39例老年胃癌術(shù)后早期腸道營養(yǎng)患者采用針對性護(hù)理干預(yù)，獲得滿意療效，并有效降低了相關(guān)并發(fā)癥，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1.資料與方法

1.1 病例納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢病理診斷為原發(fā)性腫瘤；②年齡≥60歲；③術(shù)前未行化療、放療和其他治療；④未出現(xiàn)肝、肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲以下者；②合并有心腦血管疾病、糖尿病、消化性潰瘍、血液病、感染等嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者；③癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移侵犯肝其他重要器官或Ⅳ期以上無法手術(shù)者；④患有精神疾病不能配合治療和護(hù)理者。

1.2 一般資料

本組共納入2015年02月-2018年1月我院收治的接受胃癌根治手術(shù)治療78例老年胃癌患者，男性57例，女性21例；年齡62～78歲，平均67.5歲。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組39例。兩組患者在性別、年齡、病程及手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者均簽署治療選擇知情同意書,愿意參與該研究，并報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 選擇長度約130cm和直徑2mm的軟質(zhì)量硅膠材料鼻腸管，術(shù)前將鼻腸管經(jīng)鼻腔插入患者胃內(nèi)，術(shù)中待消化道重建結(jié)束后由術(shù)者將鼻腸管拖移至十二指腸降部以下。術(shù)后24h開始進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。首先給予500ml5%葡萄糖氯化鈉以50ml/h速度經(jīng)鼻腸管緩慢泵入。如患者耐受良好，則可于第2天選擇使用500ml腸內(nèi)營養(yǎng)液（百普力，紐迪希望亞制藥有限公司生產(chǎn)），以30ml/h速度泵入維持。術(shù)后第3天，給予患者1000ml腸內(nèi)營養(yǎng)液，泵入速度開始以50ml/h，根據(jù)患者難受情況緩慢增加至100ml/h。待患者胃腸功能逐漸恢復(fù)后停止泵入，然后制定半流質(zhì)飲食方案。

1.3.2 護(hù)理干預(yù) 對照組予常規(guī)護(hù)理措施，主要包括：①妥善固定喂養(yǎng)管，防止滑脫和扭曲；每次輸注前需確定喂養(yǎng)管的位置是否妥當(dāng)，并觀察是否通暢。② 輸注時取合適體位，床頭抬高30～45°。并注意控制營養(yǎng)液的溫度、濃度、速度和輸入量。③輸注營養(yǎng)液前和在連續(xù)輸注過程中做好胃內(nèi)殘留量的評估，每天密切監(jiān)測血糖。④進(jìn)行健康宣教，告知患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和必要性，以取得患者的配合。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行?？漆槍π宰o(hù)理干預(yù)，主要包括：①設(shè)計觀察項目表,主要包括喂養(yǎng)管刻度，營養(yǎng)制劑名稱、劑量和滴注速度，根據(jù)觀察表進(jìn)行逐項觀察記錄。②輸注過程中嚴(yán)格控制營養(yǎng)液濃度、速度、溫度，注意調(diào)整患者體位，禁止患者取平臥位，避免發(fā)生誤吸。正確體位一般以抬高患者床頭30°～45°，床尾控制在10～20°為宜。③在連續(xù)輸注過程中，每隔4小時進(jìn)行胃內(nèi)殘留量評估，如殘留量大于150ml，則必須減慢輸注速度或暫停輸注營養(yǎng)液。④為避免營養(yǎng)液沉積致導(dǎo)管堵塞，應(yīng)在輸注營養(yǎng)液前后用40～50ml溫開水沖管，同時輸注過程中每隔3～4h進(jìn)行1次沖管。⑤加強(qiáng)營養(yǎng)液管理，營養(yǎng)液盡可能在24h內(nèi)滴完，暫時不用的營養(yǎng)液放于冰箱內(nèi)冷藏保存放，存放時間盡量避免超過12h，以避免營養(yǎng)液污染。⑥密切觀察患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，一旦出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等消化道癥狀時，及時匯報醫(yī)生，一同進(jìn)行耐受性評價分析，并調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇、用量及滴注速度。定時評估患者胃腸道功能，發(fā)生胃腸道功能障礙時，可加用胃腸動力藥物促進(jìn)胃腸蠕動，提高患者消化吸收功能。⑦加強(qiáng)血糖監(jiān)測，積極控制血糖在正常范圍。⑧加強(qiáng)健康宣教，讓患者及家屬充分了解術(shù)后腸道營養(yǎng)液使用的重要性，并告知輸注期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者能夠有充分的心理準(zhǔn)備。必要時可通過宣教手冊進(jìn)行講解。

1.4 評價指標(biāo)及方法

觀察和記錄兩組患者治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括返流誤吸、惡心嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、糖代謝異常等。腹脹、惡心、腹痛以患者主訴作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖大于10.0mmol/L或低于6.1mmol/L為糖代謝異常。

排便次數(shù)超過3次/日，糞便稀薄(含水量超過85%)，糞便量超過200克，符合一項即為腹瀉。出現(xiàn)嘔吐、氣促、心率加快，肺濁音增多、氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物，血氧飽和度降低；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)支氣管痙攣、肺門影增寬、肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應(yīng)等為返流誤吸。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果：

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，除堵管、脫管發(fā)生率兩組比較無顯著差異外，觀察組中反流誤吸、腹瀉、惡心嘔吐、腹脹腹痛、堵管脫管和糖代謝異常發(fā)生率均低于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表。

表 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3.討論

胃癌是最常見的消化道腫瘤，常伴有營養(yǎng)不良或是免疫功能低下，而手術(shù)治療的創(chuàng)傷和生理性改變則進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良。因此，腫瘤根治術(shù)后的營養(yǎng)支持對患者的預(yù)后顯得尤為重要。研究[3]也證實胃癌術(shù)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、有效、廉價的營養(yǎng)支持方式，但實施腸內(nèi)營養(yǎng)同時往往也易出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，從而影響治療。而老年人患者由于腸道功能下降，在給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)時更易出現(xiàn)胃腸道等并發(fā)癥[4]。因此，臨床上對早期腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行有效的針對性護(hù)理干預(yù)，對降低老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥和促進(jìn)老年胃癌患者康復(fù)具有重要意義。

常規(guī)護(hù)理針對性差，臨床效果不理想，本研究中我們在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上通過施行針對性?？谱o(hù)理，在一定程度上大大彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理的不足，通過一系列措施有效降低了并發(fā)癥。主要表現(xiàn)在以下幾方面：①設(shè)計觀察項目表,根據(jù)患者個體差異表現(xiàn)可及時控制滴注速度，輸注過程中嚴(yán)格控制好營養(yǎng)液濃度、速度、溫度，及時調(diào)整患者體位和進(jìn)行胃內(nèi)殘留量評估。②加強(qiáng)營養(yǎng)液管理，避免了營養(yǎng)液污染。③及時進(jìn)行營養(yǎng)液耐受性和腸道功能評價，有利于做到對并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)早處理。④加強(qiáng)健康宣教，不僅獲得患者和家屬配合，而且使患者對并發(fā)癥有充分認(rèn)識，緩解了患者的負(fù)面情緒。本組結(jié)果表明采用針對性護(hù)理干預(yù)組患者出現(xiàn)反流誤吸、腹瀉、惡心嘔吐、腹脹腹痛、堵管脫管和糖代謝異常等并發(fā)癥的發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，我們認(rèn)為，在老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中采用針對性護(hù)理干預(yù)，療效滿意，能明顯降低相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在不足之處，如病例樣本數(shù)不足、缺乏多中心研究、存在統(tǒng)計偏倚等。